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太阳病类证、太阳病篇小结

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  太阳病类证、太阳病篇小结

  作者:郝万山

  大家好,我们上课。

  太阳病篇的最后一节是太阳病的类似证。

  太阳病的类似证它涉及到两个方证,一个是十枣汤证,一个是瓜蒂散证。因为它们的病程中某些临床症状像太阳病,所以在《伤寒论》中放了这两个杂病,主要是和太阳病相鉴别的。

  我们先看十枣汤证,原文的152 条,“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕,短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”开头的这一句话“太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之”,它讲的是既有太阳表证,又有水饮内停。太阳表证在这里他没有说出具体的症状,那当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现,“下利,呕逆”是水饮内停所造成的,水饮内浸肠道而造成的下利,水饮犯胃造成了呕吐。

  所以第一句说讲的是表证兼水饮内停,应当先解表后攻水。

  下面就讲水饮内停的具体临床表现:“其人漐漐汗出,发作有时。”“漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗,有时候不出汗。这个症状很像太阳中风证,为什么我们说它是太阳病的类似证呢?

  因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出,当然这个漐漐汗出的病机是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪,饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪内郁呢,它汗又不出了。有时候出,有时候不出,说明饮邪有时候能外渗,有时候不能外渗。这个“头痛”类似于太阳病的有表证的头疼,但对于饮停胸胁的证候来说,这个头痛是饮邪上攻所造成的。“心下痞硬满”是水饮邪气阻滞中焦气机。

  我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状,说十枣汤证,饮停胸胁的证候,可以见到“心下痞硬满”,这是水饮邪气阻滞中焦气机所造成的,“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机,气滞血结,气不利则满,血不和则痛。遇到痛的话,一般都涉及到血分,水饮邪气阻滞气机,气滞血结,结是凝结的结,因为才造成了胁下痛。为什么用一个“引胁下痛”呢?就是你肢体活动也罢,咳嗽也罢,翻身也罢,都会牵引到胸胁下疼痛,所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。

  “干呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的,是饮邪犯胃。

  “短气”是饮邪阻遏肺气。

  你想饮停胸胁,他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞,它和少气的概念不同,少气是正气虚,短气是有形之邪阻滞,是饮邪阻遏肺气,所以就短气。前面有“其人漐漐汗出”,一阵一阵的出汗,会不会是表证呢?它下面重申“汗出不恶寒”,饮邪外渗有汗出,但是他不恶寒,他没有表证,所以说“此表解里未和也”,是表邪已经解除了,只不过是在里的水饮邪气还没有排出体外,治疗用十枣汤。

  十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子,它的药物组成有芫花,熬,就是炒,甘遂、大戟都是泻下逐水药,“上三味,等分”,剂量是相等的,“各别捣为散”,分别捣,然后合在一起,“以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药沫,强人服一钱匕,我们保守一些,把一钱匕当作1 克来对待,因为这个药是有毒的,羸人服半钱匕,瘦弱的人再少一点,温服之,平旦服。为什么要早晨吃呢,这主要因为吃完这个药以后,他会泻大便,你如果晚上给病人吃,让病人一夜在拉肚子,他就别睡觉了,所以早上给他吃。“若下少病不除者,明日更服加半钱”,这个半钱不是宋以后钱、两的那个钱,而是半钱匕。如果吃了一钱匕,吃了1 克,没有效,第二天再吃的时候,就是再给他加半克。“得快下利后,糜粥自养”,只要大便很能够畅快的泻下,你就喝煮得很稀烂的粥来补养正气,这又是粥药并用法,但是这里用粥,不是助药力,而是药后补正气。

  十枣汤在今天临床上用得不是太多,因为芫花、甘遂、大戟这三个药都是有毒的药,所以药房看你开这个药的时候,他有时候在卖药的时候非得让你再签一回字,确认一下确实是开的这个药。

  从临床报道来看,有用于胸腔积液的,有用于结核性渗出性胸膜炎的,有用于肝硬化腹水的,有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿,还有用于肾病综合证导致的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候,大家会不会想到为什么不用大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢?我们说如果热像明显,水热互结的,胸严重的,我们可以诊断为结胸,可以用大陷胸丸;如果热像不明显,而以水湿为主的,水邪为主的,我们就诊断为悬饮。

  我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水,就像将军一样,攻城陷阵,攻无不克,战无不胜。可是十枣汤它的适应证是悬饮,是饮停在胸胁,若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排出体外的话,胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水,它的作用非常猛烈,因此需要用甘缓的药物来驾驭它,使它药效变得温和一些,使它药效的持续时间延长一些,这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。

  所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药,这种组方的思路,配伍的方法是特别值得我们学习的。

  当然,说十枣汤中的十枣是君药,和我们后世拟说的“主病者为君”这种认识并不完全一样,但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的药,使它作用于某些特殊部位的这种方法。

  由此我们又联想到了调胃承气汤,调胃承气汤是大黄和芒硝并用,这两个药一个是泻热通便,一个是软坚泻下。应当说,这两个药同用的话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤,在《伤寒论》里主要是为了泻热,要想泻热,实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌,通过肠壁分泌大量的液体,把体内的毒素,体内的毒热泻出体外。如果这两个药并用,直下肠胃,它使肠壁分泌不了多少液体,药的作用就都排泄出去了,所以要想达到很好的泻热效果,必须加甘草,用甘草来驾驭这两个药,使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。

  关于甘缓的思路,又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子,大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用,可以说,它有比较猛烈的泻下逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢,治疗水热互结于胸胁的,大结胸证病位偏高的证候,这个证候它的临床表现上有胸痛,有短气,有汗出,有项亦强如柔痉状,由于水热邪气结的部位偏高,所以你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话,使这个水饮邪气通过大便、通过小便排出体外,那你必须要想办法使这个药物作用和缓,使药效时间延长,这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头,用甘草作甘缓的药可以不可以呢?显然不可以,因为它里头有甘遂,“藻戟遂芫俱战草”,你违反了十八反,所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一起来服,用白蜜的甘缓,来驾驭这些泻热逐水破结的药,这就叫“泻下逐水,峻药缓攻”。

  十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草作甘缓,因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的,不能用甘草。

  这样的话在《伤寒论》中,甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律,就非常值得我们学习。

  我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别,干姜附子汤它治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠,这是弱阳和盛阴相争,争而不胜的时候,肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候,这样一个证候需要急救肾阳,用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳的消亡,这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说,它用甘草是想使它回阳救逆的作用,持续时间比较长。

  我们以前曾经举过动物实验的例子,用离体的蛙心,给它灌注干姜附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强,频率增强,但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭,而用上四逆汤以后,也就是在干姜附子汤中加了甘草以后,它药效发生的作用时间后延,药效温和,使离休蛙心的搏动频率增强,收缩有力,但是持续时间很长,而且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。

  我们再归纳一下,在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作用时间延长,可以使药物作用温和。

  这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较,它们都可以治疗胸膈间的水饮,如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤,热像明显、胸痛严重的,我们就用大陷胸丸。

  应当说这两个方子虽然都有甘缓的药,但是毕竟它们这些药物组成,这些药物都是有毒性的,我们在临床上用的时候,还应当慎重一些。

  太阳类证的最后一个方证是瓜蒂散证。原文166 条说“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。”这个证候之所以把它列入太阳病类似证的范畴是说它某些症状上有些类似于太阳病,所以它开头说“病如桂枝证”,比方说这个病人有发热,有汗出,他类似于桂枝汤的适应证,但是这个汗出,这个发热,不是外邪伤表,而是有形之邪郁遏阳气,郁遏阳气以后,阳气被郁,所以他有发热。那么这个汗出呢是有形之邪阻滞胸中膈上,然后机体为了抗邪,表现了一种漐漐汗出的倾向。有了这个汗出,这个汗出提示了类似于太阳表证,但是它不是太阳表证所造成的那个营卫不和的汗出,特别是原文下面提到了“头不痛,项不强”,这更不是太阳表证的表现。“寸脉微浮”,这里说的不是阳浮而阴弱,寸脉是候上焦的,微浮提示了人体的正气,趋向于上焦来抗邪,说明邪气在上焦。“胸中痞硬”,这是个自觉症状,这是有形痰浊阻滞胸中,胸中气机不畅的表现,特别是“气上冲咽喉不得息”,这是病人有一种感觉,有气向上冲逆,呼吸不畅,这是有形邪气阻滞,正气欲袪邪外出,所以他就有气上冲咽喉的感觉,可是他又无力把这种有形邪气袪除体外,所以就表现了一种欲吐不得吐,气上冲而又冲不出来的这种表现,所以仲景说“此为胸有寒也”,这个“寒”字,在这里指的是痰。

  在古代,没有这个痰字,常常以寒字或者淡字来代表这个痰。

  所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞,“当吐之,宜瓜蒂散。”应当用吐法,用瓜蒂散这张方子,来涌吐痰实。

  瓜蒂散这张方子是吐法的代表方,它的药物组成有瓜蒂一分,注意我们这里的分字不是衡重的剂量单位,而是剂量的比例,“瓜蒂一分,熬黄”,“熬”是什么意思,我们前面讲过,熬就是炒的意思,用瓜蒂把它炒黄了,赤小豆一分。除了这两个药以外,我们看方后所作的说明,“上二味,各别捣筛”,就是把它们分开捣,筛成细末,“为散已,合治之”,做成散的以后再混合,“取一钱匕”。

  我们根据古今的一些方药的实际用量,一钱匕我们在这里把它定到1 克左右就可以了,不要太多,“以香豉一合”,就是豆豉,一合就是20毫升,以20 毫升的豆豉,“用热汤七合”,那就是140 毫升的热水,“煮作稀糜”,煮是煮豆豉。这样的话,瓜蒂散这张方子涉及到的药物是瓜蒂、赤小豆、豆豉,其中赤小豆和豆豉都是粮食做的,这个豆豉是用大豆做的,赤小豆本身就是红小豆,所以真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药,用煮豆豉的汤,“煮作稀糜,去滓,取汁合散”,取这个煮豆豉的汤来合这个瓜蒂散,“温,顿服之”,这个量,一次吃下,“不吐者,少少加”,少少就是渐渐的意思,如果吃了一次没有吐,第二次吃的时候,瓜蒂散用量再稍稍加一点,“得快,吐乃止。”,那么只有很痛快的吐了,那你不要再吃了。

  后面谈到了瓜蒂散的使用禁忌,“诸亡血、虚家,不要与瓜蒂散”,失血的病人,其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因为涌吐的这个方法,它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素,排泄体内的毒热,只有胸中膈上的痰浊、食积、留饮,你才可以用这种方法。

  从动物试验的观察来说,这个甜瓜素,我这是不是说甜瓜蒂,甜瓜素每公斤用0.02 克给这个狗来口服的话就会造成剧烈的呕吐,最终可以导致呼吸中枢的麻痹而死亡。因此我们在临床上如果要用瓜蒂散催吐的话要注意这几个问题,第一个量不可以太大,我们说,每次吃上一钱匕,再加上赤小豆,瓜蒂一次的量,也就是0.5 克左右。第二个,不要空腹吃,空着肚子不能吐,起码要吃一些东西。再一个,不要久用,不要长期的用瓜蒂散,还有一个,如果他有上消化道某些疾病,比方说胃溃疡、十二指肠溃疡,或者有肝硬化,怀疑他有食道静脉曲张的都不可以用吐法。

  有报道用瓜蒂散涌吐而导致食道静脉破裂出血,大吐血而死的,也有报道消化道溃疡用瓜蒂散以后,导致了严重的上消化道出血的。当然也有报道,用瓜蒂的量比较大,30 克,吃了之后中毒,呼吸麻痹而导致死亡的。还有一个要特别注意的是不要和具有止吐作用的西药一块用。

  那么催吐的方子,难道还会有人用止吐的药物和瓜蒂散同用吗?

  我就曾经碰到过这样的一个病人,这样的一个病例,病人是一个12岁的男孩子,他有癫痫,这是个农村的男孩,他癫痫怎么治疗呢?当地邻村有一个老中医,他专治癫痫,他妈妈知道这个消息,就到这个邻村找这个老中医去买药,这个老中医药也卖得很贵,就一小包,研末的药。

  回来之后就给她儿子吃上,吃了之后这个孩子就剧烈的呕吐,吐了大量的粘液,包括胃的内泌物,好,三个月癫痫不发作,三个月以后,癫痫又发作了,大发作。他妈妈想,既然吃这个药有效的话,我再找他去买个这药。第二天就去买药,买回来之后也是同样的方法,吃完了就吐。

  吃完了又是有三个月没有发作,第三次还是得买药。她妈妈就给她大儿子说,她大儿子是农村医生,说你看看你的弟弟吃了这老头儿的药,每吃完之后马上就吐出来,吐出来之后呢能管三个月,你说他吃完了就吐出来,它的药效吸收得太少了,只管三个月,如果让这个药能在胃里头多呆一会儿,多吸收一点,能不能管得更长一点时间啊,药又这么贵。

  她大儿子说要是这样的话,我可以想个办法,我可以先给他打一针爱茂尔,大家知道爱茂尔有镇吐的作用,他妈妈说,你打这爱茂尔,多长时间发挥作用啊,等它快发挥作用提时候,我们再给你弟弟吃这个药。好,第三次买回来药之后,他哥哥提前半个小时给他弟弟打了一针止吐的药,然后他弟弟吃完这个药之后,欲吐不得吐,辗转反侧,坐卧不宁,过了一会儿就出现了冷汗直出,呼吸急促,面色苍白。他妈妈和他哥哥一看,唉哟,大事不好。非常偏僻的农村,根本没有汽车,拉着个小平车,就往城里拉,走到半路,这孩子就死了。

  为什么?瓜蒂的毒素中毒,呼吸麻痹,呼吸停止了。

  有一年我到这个地方去的时候,这个哥哥是个农村医生,他就给我讲他非常懊悔的一件事情就是他弟弟的这个事情。他问我这是为什么?

  我想他用了催吐的药,除了瓜蒂散没有别的,他怀疑这老大夫用了什么毒药。我说,催吐的药除了瓜蒂散没有别的,用催吐的方法就是因势利导,就是让他吐,这个药不能吸收,吸收了之后就会导致中毒的,就是让它刺激胃粘膜,通过胃粘膜分泌大量的粘液,把体内的毒素、病理产物排泄出体外。

  中医是个很仁慈的医学,它都是给邪气出路的。病在体表的话,用发汗的方法,把在体表的这些毒素、这些代谢产物通过汗排出体外。你看,使邪气排出体外的时候,人们要付出些津液。汗不是津液所化吗,毒热、毒素在体内的时候,通过通大便的方式来排出体外,这都是给邪气出路的方法,湿热在体内的时候通过利尿的方式,通过泌尿系统把毒邪排出体外。而有形的邪气或者毒邪在上焦的时候,我们就通过胃粘膜的分泌,通过刺激胃粘膜让它分泌大量的粘液,然后把体内的毒素排出体外。这都叫给出路的政策,所以中医特别忌闭门留寇的方法。

  我说这个农村医生,你呀,本来是催吐,是给邪气以出路,你先打了针爱茂尔来镇吐,所以闭门留寇,导致了瓜蒂毒素的吸收中毒,导致了呼吸的麻痹。

  所以这个教训我们是应当汲取的。

  后来我说,我们在国内也从来没有见到过催吐药和镇吐的西药并用的这种中西结合的方法,你说的这个病例从来没有见过报道,我可以不可以把它写成一个报道,报道出来呀?他说不好,不好,因为那是我把我弟弟给治死了,你最好不要报道。但是我要讲课的时候,我要讲这些,使我们每一个人都要汲取一些教训。

  这样的话,太阳病篇涉及到太阳本证,涉及到太阳变证,涉及到太阳类证,我们就全部谈完了。

  我们现在给太阳病篇作一个小结。

  从太阳本证来看,涉及到太阳表证。太阳表证是邪气侵袭了人体肌表的阳气,由于太阳的阳气敷布于肌表,它有温养肌肤的作用,还有管理汗孔开合、调节体温的作用,它也有防御外邪的作用。当体表的阳气被外邪所伤之后,他首先就出现了恶寒,因为阳气被伤,温煦失司,所以太阳表证都有恶寒的这种临床表现。

  太阳表证分为两大类,一类是调节汗孔开合的功能失调以后,只能开不能合,这就出现了有汗,这就是《伤寒论》所说的太阳中风证,后世把它叫做太阳中风表虚证,因为他汗出以后就伤了营阴,营阴不足,相对来说,这就是表虚。但是这个表虚和玉屏风散的那个表气虚完全是两码事,这仍然是因为有邪气所造成的。

  如果汗孔只关不开,这是寒邪闭表,《伤寒论》就把它叫做太阳伤寒证,后世医家就把它叫做太阳伤寒表实证,它的病机是寒邪闭表,卫闭营郁,表虚的用桂枝汤,表实的用麻黄汤。

  随后,《伤寒论》又引出了,桂枝汤的其它适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例。麻黄汤呢是治疗太阳伤寒表实证的主方,随后又引出了麻黄汤的其它适应证,麻黄汤的使用禁忌证和麻黄汤的加减应用举例。这样的话,由太阳表证就扩展到了那么很大的一个范围。

  这是我们太阳表证谈的主要内容。

  对于太阳表证这两大类证候,有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤,无汗的用麻黄汤而不能用桂枝汤,“有汗不可用麻黄,无汗不可用桂枝”,这在我们前面讲课的过程中都谈到了为什么。

  可是我们在临床上就可能遇到另外一个情况,有寒邪闭表,但是这个寒邪很轻,病程已经很长了,营卫之气已经有所不足。你说他无汗吧,又不能够胜任麻黄汤的这种峻汗,你说用桂枝汤吧,它又不能够发越在表的闭郁的小寒,这在治疗上真是进退两难。在这种情况下,仲景想出了一个新的方法,就把桂枝汤和麻黄汤这两具方子合起来,但是要减少它的药物的剂量,合起来以后用小剂量的麻黄汤来发散在表的小的寒邪的闭郁,而用小剂量的桂枝汤呢,来调和营卫,来保护营卫之气。这样组成的一个方子就是桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,也包括桂枝二越婢一汤,我们把它们叫做小汗方。

  这两方相合的方法我们就叫做合方。这种合方的思路是我们今天在临床广泛使用的,不仅经方可以和后世的合用,经方可以和经方合用,而且多个经方,或者说多个经方和多个后世时方合用,这我们在临床上应用起来就要灵活得多。

  当然太阳表邪不解,邪气循经入里,就可能出现膀胱的腑证,膀胱的腑证分了气分的证候和血分的证候。气分的证候呢是膀胱气化不利,气化不利,排出废水的功能发生了障碍就出现小便不利、小便少。膀胱气化不利,津液不能够化生,津液不能够输布上承就出现了口渴、消渴、渴欲饮水。下焦不利,水邪上逆就可以出现水邪逆于胃脘,出现胃脘胀满,也就是兼见心下痞。如果水邪上逆面造成了胃气上逆的话,那就是渴欲饮水、水入则吐。张仲景把这个证候叫做水逆。

  太阳蓄水证,水蓄在下焦,膀胱气化不利,在下焦出现了少腹苦里急的一个局部的自觉症状,就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦,这个证候是由太阳表证发展而来的,所以它还应当伴有脉浮或者脉浮数,身微热这样的一个表证。治疗大家都知道了,用五苓散外疏内利,表里两解。

  当太阳表邪循经入里化热,和血结于下焦的时候,这就形成了太阳蓄血证,这是太阳腑证的血分的证候,如果热和血刚刚开始凝结,热势重而且急的话,瘀血刚刚开始形成,这个时候我们在治疗上就应当以泻热为主,泻热为主的方子是桃核承气汤。如果瘀热互结,热邪已经收敛,热势不是那么急而有形的瘀血已经成形,瘀血的病势比较急的话,这个时候,我们就用抵当汤来破血逐瘀。所以抵当汤不是以泻热为主的,而是破血逐瘀为主的。如果瘀热互结,热虽然有,但是热势非常轻微,瘀血已经成形,但是瘀血的病势非常和缓,正像《伤寒论》原文所说的“有热少腹满”,治疗用抵当丸,化瘀缓消。

  我们说在《伤寒论》中的消法就应当是以抵当丸为代表了。

  以上我们复习的太阳的表证,太阳的腑证。对太阳表证来说,后世医家又有人把它叫做太阳经证。这个经的概念,不是专指经络,它包括经络,也包括浅表,所以这个经的概念是比较宽泛的。

  当太阳病失治或者误治以后,使临床证候发生了变化。新变化的证候,又不属于六经病证,或者说不能够用六经正名来命名的,我们通通的把它们叫做变证。在变证之中,如果是用错综复杂的治疗方法所造成的这种变证,张仲景又把它叫做坏病。

  坏病也罢,变证也罢,或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或在脏或在腑,可以说变化多端、错综复杂。张仲景治疗变证或坏病的一个总原则就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,这叫12 字方针,它的意思我们在上课的时候已经提到过了。我们说《伤寒论》它体现了辨证论治的中医的这种诊疗原则,但是辩证论治这四个字在《伤寒论》中,从头到尾,从来没有出现过,最能够体现辨证论治精神的,用文字表述出来的,就是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这12 个字,所以我请大家把这12 个字背下来。

  随后在太阳病篇举了具体的寒、热、虚、实这些变证的例子以及它们的治疗,以举例示范的方式来说明怎么样随证治之。

  在变证里我们举了热扰胸膈的栀子豉汤证,举了心阳虚的证候,举了水气病的例子,举了脾气虚的例子,脾阳虚的例子,肾阳虚的例子,阴阳两虚的例子,结胸病,脏结病,和心下痞病等等,这些都属于太阳病的变证。

  其实呢,其中有许多病它属于杂病。比方说,我们举脾虚的例子的时候曾经谈到“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”这显然是一个杂病的脾虚,运化失司,痰湿阻滞,气机不畅,它属于一个杂病的虚中夹实的腹满。小建中汤所治疗的那个“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”那是一个气血两虚,心脏失养,那也应当是一个杂病的范畴。平常就气血两虚,得了外感以后,正气抗邪于表,里气就更加虚衰,心脏失养,心神失养的症状就突出表现出来了,所以应当也属于杂病的范畴。像我们提到的那个肾阳虚的真武汤证,在临床的杂病中经常能够见得到。像我们现在“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”那个炙甘草汤证今天看来,那就是一个心脏病的心率失常。

  所以治疗太阳变证的这些方子在临床上,在今天临床上广泛地用于治疗杂病。

  这个结胸病,它应当属于外感病的范畴。结胸证分大结胸、小结胸和寒实结胸,而大结胸证呢,这是有热,所以又把它叫做热实结胸;小结胸呢,它也有热,它也属于热实结胸的范畴。大结胸证是水热结于胸膈脘腹的证候,病位比较广泛。我们在上课的时候都给大家作了详细分析。病位偏高的,用大陷胸丸,病位偏中的和病位偏下的,用大陷胸汤。

  对于小结胸病来说,外感病也可以见到,更多的是见于杂病。而对于寒实结胸来说,外感病可以见得到,更多的也见于杂病。至于心下痞证,那纯粹是一个属于杂病的范畴。我们在讲完心下痞证以后,又谈到了和心下痞相鉴别的下利的证候,上热下寒的证候等等。

  在太阳变证中,结胸、脏结、心下痞是有病名的,而其它的那些变证,只是有证候的名称或者方证的名称没有特别的病名。

  这就是太阳病篇的主要内容。

  至于太阳病的类证,是因为在它的病程中,有某些症状类似于太阳病,放到了太阳病篇,以便于和太阳病相鉴别,而太阳类证的内容,我们这节课刚刚谈过。

  这样的话,我们大体就把太阳病篇的主要内容作了一个梗概的复习,可以说历历在目,如数家珍,我想大家都能够记得住。

  太阳病篇的内容我们就全部讲完了,下次课我们讲阳明病篇,如果大家有时间的话,就适当的作一个预习。

  好,今天的课就到这里,谢谢大家。

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