中医博览关于作者

津亏便结证、下法辨证和禁例

中医博览 > 伤寒解读 > 伤寒论 郝万山 来自:张斌中医博客(江西遂川) 订阅中医博览
欢迎转载(非商业用途)转载请以链接形式注明:
本文网址:http://ZhongYiBoLan.com/blog/1033.html 来自:中医博览(张斌中医运用博客)

  津亏便结证、下法辨证和禁例

  作者:郝万山

  大家好,我们上课。

  我们上次课谈到了阳明实证的腑实证的部分和脾约证的部分。阳明腑实证我们已经做过多次的复习和总结。关于脾约证,主要是胃阳盛而脾阴虚。脾有为胃输布津液的功能。所谓为胃输布津液的功能,一方面是把胃肠道的水谷精微和水液通过吸收向全身输布。另一方面呢是把津液还入胃肠道,使糟粕能够滋润下行。可是当胃阳盛而脾阴虚的时候,脾只能把津液吸收走,而不能够把津液还入胃肠道,也就是说脾为胃行津液的这种功能受到了一定的制约,这样的话水液就偏渗于膀胱,出现了小便数多,大便就出现了干燥。这个症状,在伤寒论中叫“其脾为约”,后世医家把他叫脾约证,治疗用麻子仁丸来润肠通便。这就是我们后世所说的“润下法”。

  这就是我们上次课讲到的最后的内容。

  关于阳明实证的第三个证候,叫津亏便结证,也就是我们下面要讲的新课。

  讲大家打开讲义的118 页。看原文的233 条,“阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。”阳明病本身就有自汗出,假如果你再去发汗,而病人呢,小便又多,小便自利,这样的话,津液就从汗,从尿排泄出体外,就导致了津液的耗伤。所以我们把他叫做津亏。津液耗伤以后大便就会干结,因此把它叫津亏便结证。这种证候呢,没有全身的毒热症状,只是因为津液不足,使大便干燥。所以张仲景说,虽然大便结硬,但是没有全身的毒热症状,你也不可以用苦寒攻下的方法来治疗。应当怎么办呢?当病人有便意的时候,就是须自欲大便的时候,宜蜜煎,蜜煎是个方名,“导而通之”,是再个并列的动词,用蜜煎方导便通便。所以这个导不是方名,而是一种治法,叫做导便法,用导便的方法来通便。叫“导而通之”。方子叫什么,方子就叫“蜜煎”,也可以把它叫做蜜煎方,有的人把它叫做蜜煎导,是把那个导的治法和方名混淆起来了,我想这应当提醒大家的注意。“若土瓜根”,或者用土瓜根,“及大猪胆汁”,或者用猪胆汁,“皆可为导”,都可以作为导便的手段和方法。这里所说的导便法,实际上就是肛门坐药。

  我们看蜜煎方:“食蜜7 合”,食蜜就是蜂蜜,7 合,在这里他用了二七一百四十毫升的蜂蜜。“上一味,于铜器内,微火煎”,放在铜制的器具里头,微火就是小火,煎是什么意思?我们在讲半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤的时候,曾经提到过:“凡有汁而干之谓之煎”,蜂蜜它本身是一种液状的物质,放在火上,用小火加热、浓缩,这就叫做煎,因此这个方名他就叫做蜜煎方,而不叫蜜煮方,所以应当特别注意在《伤寒论》中,煎的含义和煮的含义是不同的。浓缩到什么程度呢?

  “当须凝如饴状”,饴糖就是麦芽糖,我们在前面小建中汤方药组成中提到过它,饴糖的粘稠度比较高,拿筷子可以挑起来,蜂蜜呢,新鲜的蜂蜜,拿筷子是挑不起来的,把蜂蜜加热到拿筷子一挑可以挑起来,这么一转能够在筷子头上形成那么一个圆坨状的时候,这就可以了。“搅之勿令焦著”,一边加热浓缩一边拿筷子搅,不要让它焦锅,在这儿应当划一个句号,搅之勿令焦著,划一个句号,“欲可丸”,加热到什么程度呢?

  要可,就是适宜,丸就是团,就是加热到适合做成团的时候,你能够团成团的时候。“并手捻作挺”,两个手合并起来把它搓成一个挺状的东西,“令头锐,大如指,长二寸许。”要一头尖一些,搓成多么大的挺呢,要手指那么粗。当然我们现在临床用的时候,像小指这么粗就可以了,不要像大拇指这么粗,这太粗了,像小指这么粗。“长二寸许”,一寸是2.3厘米,二寸左右呢,是4.6 厘米,也就是4-5 厘米,实际上4 厘米就可以了,当然你要看给小孩用呢,还是给成年人用,给小孩用的话,你把蜂蜜栓或者蜂蜜条再作得小一些。给成年人用呢,就像张仲景书上描述的,像小手指这么粗,有4-5 公分这么长,一头是比较尖的。“当热时急作,冷则硬”,这个冷则硬后面应当划一个句号,一放凉了它就硬了,你就团不成这种条状的东西,所以要趁热的时候做,实际上趁热的时候你不急做的话,它烫手,所以人们手上沫上一点油,得赶快搓,倒来倒去的这个手,你要不赶快做的话,它非常烫。你想刚做的蜂蜜,它温度是很高的。

  我做过这种东西,我才体会到在《伤寒论》中所写的真是要趁热做,放凉了它就硬了,你不动作快一点的话,它可以烫手。为什么“冷则硬”划一个句号呢?下面讲的是它的用法,“以内谷道中”,这是讲的它的用法,所以有的同学看这划上个逗号就说“老师,是趁热的时候放到肛门里吗?”我说拿手搓的时候还很烫,你趁热的时候放到肛门里,那还不把病人烫得哇哇叫吗?所以我就把这儿改成个句号。“以内谷道中,以手急抱”,是放凉以后,用的时候,放到肛门里头。可是用的时候放凉了这个东西还是比较硬的,所以我们一般在放的时候,稍稍蘸上一点温水,在头上蘸上一点温水,把那个蜂蜜表面稍微溶化,它就比较润滑了,容易往肛门里边放,“以手急抱”,这也不用以手急抱,就是告诉病人稍稍憋一会,“欲大便时及去之”,其实你也不要再拔出来了,等他大便的时候,这个栓基本上都已经溶化了,没有溶化的那部分,就随着大便一块儿排出来了。

  我们现在在临床上给儿童、给老年人出现的便秘,经常用开塞露,那确实可以起到软化结粪,对津亏便结的证候,当大便阻结在肛门那个地方而排不出来的时候,用开塞露是有效果的。但是我发现一个什么问题呢,用开塞露几乎每次大便都要用,改成用蜂蜜栓之后呢,除了润大便之外,它还有很好的调整结肠功能的作用,用上几次蜂蜜栓之后,它就有很好的远期疗效,用上几次,这次大便解出来了,下次大便解出来了,以后你再不用它,仍然可以自己排大便。

  去年的一个夏天,有一个大学的教授,这个教授很有名气,他的老妈妈快有90 岁了,长期卧床,肠蠕动缓慢,当然就大便干燥了,她的孩子们,他的姐妹们在她每次大便的时候都放上开塞露,有的时候还要拿手指来抠,老人自己也痛苦,孩子们也感到这妈妈解大便真是个问题。

  后来我让孩子们去按照《伤寒论》中的方法作蜂蜜栓,他作了好多,其实就用了三个还是四个,以后,老人说你们不用给我放蜂蜜栓了,我自己可以解大便了。她果然自己能够解大便了。半年以来每次解大便的时候都要用开塞露,自从用了三四粒蜂蜜栓以后就自己可以排便了,所以这种方法,它和开塞露相比较,还有调整结肠的功能,远期疗效比较好。

  我的小孩小时候吃牛奶,吃许多人工的添加剂,他也有大便干,每次解大便的时候脸都憋得通红,孩子都哭,有时候还有轻度的肛裂。开始呢,我为了方便也是用的开塞露,后来我哥说这个用开塞露每次都得用,咱们作一次蜂蜜栓吧。我哥特别细心,他就作了蜂蜜栓,其实就用了两次,当时大概搓了10 来条,用了两次以后,从此他的大便就不再用开塞露了,还是这些饭食物,所以用蜂蜜栓对于儿童、老年的津亏便结这种证候要比开塞露的远期疗效要好。

  我觉得很可惜,我们巿场现在还没有人开发这种制剂,如果开发的话,做成很好的包装,不用每个人家里自己熬这种东西,直接买来就可以用,我觉得这是一件很好的事情。

  土瓜根这个方子,已经丢失了,我们不知道它是什么东西。猪胆汁方是大猪胆一枚。“泻汁”就是把猪胆汁挤出来。猪胆汁是碱性的,它对肛门的粘膜、结肠的粘膜有一定的刺激。肛门的粘膜神经末梢相对来说比较丰富,它是有感觉的,所以当我们吃辣椒太多的时候,排大便的时候就会肛门有火辣辣的疼,现在用一个强碱性的猪胆汁,直接从肛门注入的话,它会有刺激,会有不舒服的感觉,所以在《伤寒论》中,“和少许法醋”,法醋就是我们食用的醋,在《伤寒论》中把醋也叫做苦酒,醋和胆汁一调和,就把它的碱性给中和了,“以内谷道中”,然后灌入谷道中,这是最早的灌肠的方法,因为它是流体的。

  我前面曾经说过,我现在一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠,是竹管还是其它的什么,因为那个时候,不可能有我们今天的胶管,人工制造的这种管子。灌肠以后,“如一食顷”,像吃一顿饭的功夫,“当大便出宿食恶物,甚效”。

  今天在大的城市里,猪胆汁,新鲜的猪胆汁不太容易找,但是用猪胆汁来灌肠,这应当说在世界医学史上有文字记载的灌肠疗法的最早的记录。这个方法今天我们听起来是非常简单的一件事情,但是在那个时候就用这种灌肠技术应当说还是了不起的。

  我们现在清洁灌肠经常用肥皂水。医学上的东西,该用什么就用什么,不能够随便找替代品。不是有一家医院嘛,这个医生开了医嘱,让小护士给一个病人灌肠,因为这个病人好几天没有大便,灌肠也是一个通便的很好的方法。这个小护士一看呢,灌肠用的肥皂水没有了,而肥皂也没有,她一想,肥皂可以洗衣服,洗衣粉可以洗衣服,旁边放着一大堆洗衣粉,她说那肥皂可以灌肠,,肥皂水也可以灌肠,洗衣粉也可以灌肠,所以她就创造发明,把洗衣粉倒到水里一混就给病人灌了肠。没想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤,出现了肠出血。这作为一个医疗事故,就问她,她就是这么解释的,她说你看肥皂可以灌肠,肥皂可以洗衣服,洗衣粉可以洗衣服,洗衣粉也可以灌肠。所以我们医学和日常生活来说,那是不一回事,因此我们在运用医学手段的时候,不要随便想当然。

  阳明实证的内容,我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证,都属于阳明实证中的气分证。阳明实证中也有血分证,那就是阳明蓄血证。

  我们打开讲义的128 页,看237 条,“阳明病,其人喜忘者,必有畜血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵挡汤下之。”阳明蓄血证是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的一个病证。由于瘀血久留,新血不生。这就导致了心神失养,出现了喜忘这个症状。所谓喜忘,就是健忘、好忘、就是容易忘,所以这个喜不是喜欢的意思。以后我们讲到少阳病的心烦喜呕那个症状,有的人说少阳是一个气郁的证候,气郁呢,他要吐的话,会感到郁气得到疏通,所以他喜欢吐,这个解释是不对的,这个喜不是喜欢,呕吐是一个很痛苦的症状,哪有一个病人喜欢吐呢?所以这个喜呕也罢,喜忘也罢,是指的什么呢,都是指的善。少阳病是多呕、善呕;阳明蓄血证精神失养,多忘、善忘,也就是我们今天所说的健忘。

  瘀热互结,这就出现了大便干燥,屎虽硬,为什么反易解呢?这是因为瘀血毕竟是阴性物质,它有濡润的作用,所以虽然干燥反而容易解。

  因为有瘀血,所以大便是黑的,所以从这个角度来看,这个病人是原来有上消化道慢性出血、慢性渗血。为什么说它不是急性的呢,急性的可能有更多的并发证,而且急性的呢,出血量比较大,大便是柏油便,比较稀的便。也不会出现大便硬结的这种情况,所以它是少量的。由一个慢性的少量的渗血,血液积在肠道,再加上有热,热和血相结,就造成了大便硬结。

  一个慢性的上消化道出血的人,可能伴有贫血;心神失养,所以他有脑供血不足、供氧不足的这种表现——健忘。这个证候,张仲景把它叫做阳明蓄血,他用了抵当汤来治疗。

  我们在临床上对这种病能不能用抵当汤来治疗呢?这主要观察他出血是不是停止了,如果出血在继续,血色素呢,或者说还有下降的这种趋势,我们想还是用止血为主,比方我们通常所用的三七粉和人参粉混和起来,三七,白芨,和少量的人参粉合起来,然后让他吞服,对胃的出血有比较好的效果。如果出血已经停止了,血色素不再下降而有上升的趋势,肠道的这种积血,由于阳明有热,瘀热互结,又没有及时的排出体外,这种情况下,我们可以考虑用活血化瘀的药,但不一定要用抵挡汤,《伤寒论》中说的抵当汤,我们要根据情况,如果是热证的话,我们可以适当的使用桃核承气汤,如果是瘀血特别明显而热像不特别重的话,那么抵当汤的剂量我们要减轻一点来用。所以对阳明蓄血证来说,真正的用破血逐瘀的机会不是特别多,主要看他上消化道出血的情况怎么样。

  这样的话,关于阳明实证的内容,我们就谈完了。

  下面我们翻回119 页,看下法的辩证。

  下法的辩证一共有4 条原文,这4 条原文呢,实际上是讨论了两个问题,一个是讨论大小承气怎么区别,一个是讨论大便和小便的关系。

  我们先看208 条,“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。”这是讲的一个阳明实热壅滞的证。这个脉迟不是主阳虚,也不是主阴血不足,而是实热壅滞,脉道不利,因此他的迟应当是迟而有力。汗出是热迫津液外越的表现,不恶寒是在外没有风寒表证;身重是实热邪气壅滞气机,经气不利,热重则身重。我们在第6 条还是火邪伤阴内热证那些地方都提到过;短气是阳明腑气不得通降,阳明浊热迫肺,不仅有短气而且有喘;这个腹满是实热壅滞腹部气机的表机。上述的证候是个阳明实热内盛的证候,“有潮热者,此外欲解,可攻里也。”阳明实热这些症状都具备了,能不能攻里,潮热是一个辩证的关键。所以只要有潮热,这就提示了表邪已经解除了,你就可以攻里。下面一段话是另外一个意思,“手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。”有实热壅滞的症状,是不是大便已经结硬,就用大承气汤攻下呢,如果有手足濈然汗出的,手足汗出如流水连绵不断的这个症状,那就提示了燥热邪气逼迫津液处越的一种特殊形式,这就可以用大承气汤。

  仲景所描述的手足濈然汗出,这我在临床上遇到过一次。这是在20多年前,有一个老太太,黄疸、消瘦,高热,在我们北京的某个医院住院,那个时候我们还没有引进B 超,更没有引进CT 这些现代的检查设备,医院看到她顽固性的黄疸,重度的消瘦,而且确诊为阻塞性黄疸,怀疑她是胰头癌,另外这个病人现在神志也不太清楚,医生说基本没有什么希望,你们是愿意在医院还是接回家?她家的孩子呢就找我去,希望给她妈妈看一看。我说你妈妈过去有什么病?他说我妈妈过去经常感冒,我说多长时间感冒一次,他说前几个月每一星期都感冒一次。我一听,很奇怪,怎么能每个星期感冒一次呢,我就再问他,我说每星期几感冒呢,他说每星期五的晚上感冒,我说很规律吗?他说大体都是这样,每星期五的晚上感冒。我说感冒是什么症状,他说先是发冷,冷得打哆嗦,随后就发高烧,我们常常就给她吃一片退烧药,然后烧就退了,有时候不吃退烧药呢,到了后半夜烧也就退了。我说第二天会出现什么情况,他说第二天我们给她倒痰盂的的尿的时候,她的尿就特别特别的黄。我们那么你们第二天有没有注意她的眼睛、脸发黄啊,他说我们不注意,没有注意过,因为我们也不是医生,不懂这个。我说她感冒发烧的时候,有没有肚子疼,他说有,感冒发烧她肯定就肚子疼。我一听这个症状的描述,这叫周期性的寒战高热,又伴有上腹疼,又伴有他说的尿黄,我估计肯定有轻度的黄疸,这样的话病人不就符合夏科氏三联综合证的临床特征吗?典型的周期性的寒战高热,伴有上腹痛,伴有黄疸,这正是胆道结石的一种临床特征,这叫夏科氏综合证。由此她这次出现了梗阻性黄疸,而且出现了高烧不退,我觉得她很像是一个结石的梗阻,如果是结石的梗阻,而不诊断为胰头癌的梗阻的话,那在治疗上还是有希望的,所以我就决定去看一看。等我到病房的时候,我看到她另外一个女儿坐在她妈妈的旁边,她妈妈神志不清楚,高热,在不断地给她擦手上的汗。我一看,大吃一惊,这个手非常非常的瘦,手背的汗毛孔都开着,就像那个筛子的窟窿眼儿一样,晶莹的汗就不断往外渗,那个小女儿就不断地擦,一看这个我就想到了《伤寒论》中所说的“手足濈然汗出”,这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗?这肯定是阳明里实,但是我又想到她的病史,那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗,于是乎我就用大柴胡汤来治疗,当然又加上海金砂和金钱草,我只开了一付药,我说咱们现在只能死马当作活马医,医院不是说了吗,她是胰头癌,你们想给她吃点什么就吃点什么,不是让你们准备后事吗,我现在就给她开一付药,就吃这一次,如果成就成,不成就别再找我。

  没想到吃完这付药以后,当天下午没有什么动静,到了晚上神志有些清醒,夜里就开始拉,结果一拉大便,她神志清醒了,然后她闺女就给我打电话,说我妈妈拉了。我说你现在淘洗大便,如果大便能够淘洗出结石,我们就判断她是结石的梗阻而不是胰头癌的梗阻,你妈妈以后会没有什么大的问题。头一次大便没有淘出来,第二次的大便也没淘出来,到了第二天的晚上,第三次的大便淘出来了,像玉米粒那么大的,还有黄豆那么大的,大概淘出二十多块来。从此以后,老太太烧就退了,黄疸逐渐逐渐的消退了,那付药不是让她只吃一次吗,这个药渣子也没有继续让她吃,就好了。

  那个老太太说,我如果以后再犯了怎么办?

  我说你再犯了,我再给你开一个方子,你留着,如果犯了再去抓药。

  所以有时候胆道结石,如果它不发作的时候,你硬是用攻石的方法,当时不一定有疗效,只要是胆道结石在急性发作的时候,你用攻石的方法,这叫因势利导,常常有很好的疗效。

  这个老太太呢一直到现在还活着,80 多岁了,去年我上老太太家看她,一见我就哭了,说郝大夫,你二十多年前救了我一命,我想了想,实际上那个时候死了就好了,现在我的小女儿也死了,她告诉我她的小女儿因突发中风就死了,所以我白发人送黑发人,我心里难过呀,那个时候死了的话,我现在不是没有那么多伤心的事情了吗?

  这个病人手足濈然汗出就是那么明显,所以我们在临床上见到手、脚汗出如流水连绵不断的话,这一般是有阳明腑实证的存在,张仲景以此作为一个辨证的指标,那他是从临床得来的。

  “若汗多”,这个汗多是阳明里热,“微发热恶寒者,外末解也”。这个的微发热恶寒,显然不是刚才所说的有潮热。因为有潮热你才可以攻里,现在不是潮热而是微发热恶寒,这是外未解也,因此特别强调“其热不潮,末可与承气汤”,如果这个发热不是潮热的话,那你不要给他用大承气汤。“若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。”没有潮热这个症状,但又有腹大满不通的这种临床实证的特征,这个时候怎么办呢?不要用大承气,用小承气汤来通便就可以了。所以潮热提示了毒热盛,腹大满不通提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气,大承气既泻热又通腑。没有潮热的,只是腹大满不通的,用小承气汤,以通便为主,不以泻热为主。这样的话,大、小承气汤的区别就非常明确了。

  第209 条,“阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤。”这个大便微鞕的“微”字,后世医家很多认为是衍文,衍文就是说是多出来的文字。应当大便硬才可以用大承气汤,为什么微鞕就可以用大承气汤呢?

  所以这个“微”字可能是多出来的,我们也这样来解释。“不鞕者,不可与之。”如果大便不硬的话,尽管有潮热也不可以用。

  我们到少阳病篇会提到,就是前面虽然强调了有潮热才可以用大承气汤,那是在大便硬,再有腹部实证体征的这种前提下,见到潮热,那你用大承气就比较放心。如果单有潮热而没有大便硬,那还是不能用大承气。我们到少阳病篇就会提到,说“阳明病,有潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之。”那个阳明病,为什么说他是阳明病呢?他有潮热。可看他大便,大便是溏薄的,他没有大便硬,没有阳明燥结,没有那种腑气不畅的表现。看看小便呢,也没有小便数多,而是小便自可,小便正常,又有胸胁满不去这样的少阳病的特征,所以这种潮热充其量仅是阳明的郁热,我们的讲义把它放到少阳病篇里了,就用小柴胡通过和解少阳,畅达枢机的方法,来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热。

  所以虽然我们像208 条强调了“其热不潮,不可与承气汤”,那是在大便硬,有腹部实证表现的前提下说的。209 就进一步补充说,虽然有潮热,大便不硬的话,你还是不可用大承气。下面接着说“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤。”如果有六七天不大便,怕有燥屎的话,你又觉得心中无数,这个时候怎么办?不要贸然使用大承气汤而先给他用小承气汤。吃完小承气汤以后,有转矢气的,也就是有排气的,“此有燥屎,乃可攻之。不转矢气,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕(yǔe)。”所以后世医家就认为,能够转矢气,说明阳明有郁气;阳明有郁气,说明有燥屎阻滞,只要用小承气汤了,推动了这个燥屎,然后郁气得到了排泄,然后转矢气,如果燥屎不下,你接着用小承气汤来攻就可以了,后世医家是这样认识的。

  我上次在讲这个问题的时候,我说一个正常的人是没有燥屎的,也没有郁气,吃完小承气汤,难道就不转矢气吗?我看吃完小承气汤连大便带气体都能够排的出来,所以我们对这个解释就要仔细地想一想。仲景是怎么解释不转矢气的呢,仲景说这是“初头硬,后必溏”。“初头硬,后必溏”的人如果按照我们今天所说的一般的脾虚解释的话,难道用完小承气汤以后,他的大便能不下来吗,只是排个气,大便不下来吗?一个脾虚,“初头硬,后必溏”的人用完小承气汤以后,那肯定是大便全拉下来了。所以我觉得,单纯从脾虚的角度来解释也不是太完善的。我想这个病人可能是麻痹性肠梗阻,用小承气根本就没有反应,等以后这种肠麻痹恢复了,大便才会出现初头硬,后必溏的这种表现。所以在临床上,如果有麻痹性肠梗阻这种特征的,我们要特别慎用下法。

  “欲饮水者,与水则哕(yǔe)”,只有麻痹性肠梗阻腑气不畅,你给他喝水之后,由于水饮的刺激,才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性肠梗阻的病人好多都有呃逆啊。在《伤寒论》中的这个“哕(yǔe)“字,是指的呃逆,呃逆在中医的书上也叫呃忒(te),就是我们今天所说的膈肌痉挛。这个呃字到宋代以后,它的词义发生了变化,宋以后这是指干呕,所以我们现代汉语中的干哕(yǔe),是指干呕,不是指膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候,读《脉经》的时候,读《千金要方》的时候,读《外台秘要》的时候,遇到这个“哕(yǔe)”字都是指的膈肌痉挛。

  但我们读宋代以后的书看到这个哕(yǔe)字,大多是指的干呕。词义的这种变化,我们应当特别留意,“其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之,不转矢气者,慎不可攻也。”如果吃完泻下药,胃肠没有任何动静,你就千万不要再攻了。“其后发热”是指的大便通后,又出现了发热,又出现了大便硬。当然,泻后,余热未尽,津液已伤,大便可以再硬。当然这种大便硬,因为他已经用过一次下法了,余留的邪气不是特别重,那你就用小承气汤,小剂量的来通一下大便就可以了,千万不能够再用大承气汤。所以这两条实际上都是在讲大、小承气汤的鉴别应用,下去以后大家再好好看看这两条原文,再看看注家的说法,我总觉得这两条在有些地方,特别是转矢气、不转矢气的问题,注家的解释总是不特别理想的,我们应当结合临床来看,而我讲的这个看法呢,我自己也不是很满意的。我在我们的教学开头就说过,每一次教学呢都留下了一些遗憾,所以有些解释不理想的地方,我总是觉得遗憾。

  下面看251 和203 条,这二条讲的是大便和小便的关系。

  先看251,“得病二三日,脉弱”是正虚,“无太阳柴胡证”是说没有太阳表证,没有少阳半表半里证。“烦燥,心下硬”这是有里热的一种表现,但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛。腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里的心下硬不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位是腹满痛,腹胀满,腹大满不通,这里有心下硬,这是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日,虽能食”,大承气的适应证是不能食的,这里能食就不是大承气证,“以小承气少少与,微和之,令小安”,他有烦燥,他有里实的一个表现,你这个时候症状不典型,不要贸然使用大承气汤,所以用小剂量的小承气试试看。“至六日,与承气汤一升”,发现用完小承气汤以后,病情没有什么特殊的恶化或者新的变化,但是大便还没有下来,那到了第六天的时候,你再给他把小承气汤的量加到一升,前面的“少少与”是小剂量的,现在加到一升,是大剂量的。

  下面是讲小便和大便的关系,“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。”这是说明什么呢?如果有五六天不大便,小便不是量多,而是量少。说明这是运化失司,水谷不分。小便量少,那水在什么地方?肯定在肠道。既然在肠道,为什么不大便溏反而出现不大便呢?那就是初头硬,后必溏。所以这种情况,尿少而不大便。又没有其它伤津液的途径。这个时候千万不要盲目的去攻下。“须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气。”所以你只要看到小便是多的,这就提示了津液偏渗,津液不能还入胃肠道,再加上有全身的那些毒热症状,再加上有腹部的实证表现,这就可以用下法。

  我们前面提到了手足濈然汗出的可用大承气。这里提到小便利,小便量多的可用大承气。这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越、或者偏渗的两种表现。因此《医宗金鉴伤寒心法要诀》有这样一句话说“小便数多知便硬”。有阳明腑实的症状,是不是大便已经成硬了?小便量多那就知道大便已经硬了,那就可以用大承气。有阳明腑实的其它症状,看到了手足濈然汗出了,那也提示了阳明燥热已成,那就可以用大承气。

  接着我们看203 条,“阳明病,本自汗出,医更重发汗。”阳明病,反多汗,原本它是自汗出的,医生呢,“更”就是“又”,又用了发汗的方法,当然发烧已经退了,所以说“病已差”,发烧已经退了,“尚微烦不了了者,此必大便硬故也。”这个时候还有些身上不爽快,身上不清爽的一种症状特征,这一定是大便干燥的缘故,他已经没有发烧了,为什么大便干燥呢?“以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。”这是因为原来就有汗出,你又用了发汗这些方法,烧虽然退了,这时津液已经伤了,才造成了胃肠道的干燥,所以大便才硬结。这个时候你是用下法呢还是等他机体的自我康复机能恢复,大便自行外排呢?“当问其小便日几行”,这个时候你就观察他的小便的次数,“若本小便日三四行”,原来小便一天三四次,“今日再行”,今天呢只有两次,“故知大使不久出”,你就不要用泻下药了,这个大便不久会自己排出。“今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。”凭什么知道大便它自己会排出来呢,因为小便次数由三四次减少到两次,这一二天也没有继续伤津液的途径,烧已经退了,也没有用发汗,也没有用泻下,没有伤津液的途径,凭空小便由三四次减少到两次呢?那是机体的自我调节,把津液都还入胃肠道了,所以尿就少了。因此《医宗金鉴伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面,又有一句话,叫做“无苦数少是津还”。没有腹满痛,绕脐痛,没有潮热、腹胀满的痛苦,小便次数由多减少,“无苦数少”,没有疾病的痛苦,小便次数逐渐减少,这是津液能够还入胃肠道,故知大便不久即出,这种情况下你就不要再用泻下药了。所以“小便数多知便硬,无苦数少是津还”很经典的概括了第251 条和第203 条所以的两种情况。这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可以下有一定的参考意义。

  下面我们看下法的禁例。

  204 条,“伤寒,呕多,虽有阳明证,不可攻之。”这条很重要,从注家解释来看,有阳明病的病人,又有呕多,那可能是什么呢?有人说这是热在胸膈。阳明病,热在胸膈用栀子豉汤清宣郁热。如果胸膈的无形这热上扰胃脘,可以出现呕吐,那我们可以用栀子生姜鼓汤来治疗。

  你把这种病当成阳明里实证来泻下的话,那就更伤里气,会造成病情的恶化,所以这种阳明病是不可以攻下的,这是一种说法。第二种说法,呕多是少阳的特征。少阳病有心烦喜呕,少阳是个胆热气郁的证候,胆火内郁最容易犯胃,因此少阳病常常出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中常常以哆嗦的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。这里的阳明病兼有呕多,说明阳明病兼少阳病。而少阳病本身,应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个是小阳,是弱阳,抗邪的能力不足,汗法、吐法、下法,对少阳的邪气起不到社除作用。只能损伤少阳的正气。所以《伤寒论》特别强调要禁汗、吐、下。在外感热病的病程中,只要见到了少阳病,在治疗上都要为少阳让路。如果现在少阳和阳明同病,那你只能和解为主,或者在和解的基础上兼以用下法,而决不能单独的用下法。

  这是我们的第二种解释。

  阳明病是阳明里热实证,呕多是少阳病,在治疗上应当以和解为主,在和解的基础上兼以用下法是可以的,单独的用三承气汤是不可以的。

  中医也罢,西医也罢,研究的对象都是病人,研究的对象都是临床疾病,我们如果把这一条放到临床上来看,什么样的病人会既有阳明病的特征,又有呕多的表现?我观察到的,绞窄性肠梗阻,在城市里病情发展到这么严重程度的很少见,因为治疗都很及时,在农村偶尔能够见到。所以绞窄性肠梗阻就是肠梗阻伴有肠壁的血液循环障碍,甚至伴有肠壁的环死,病情发展到这个地步的时候,腑气不通的临床表现,没有大便、不排气,必然是存在的,绕脐痛、腹满痛、腹大满不通的症状也是必然存在的,而病情发展到这个地步,全身毒热内盛的症状也出现了,有潮热,有谵语,甚至有热盛神昏的表现,所以这个阳明病具备了,可是大家不要忘记,这是个肠梗阻,肠梗阻的特征之一就是呕吐。梗阻的部位偏高,呕吐出现得早,梗阻的部位偏低,呕吐出现得晚,但是最突出的症状就是呕吐,所以我想也行是张仲景遇到的是一个绞窄性肠梗阻的病人,从全身的毒热症状看,从腹部的实证表现看,可以诊断为阳明病。但是他有呕多,用上承气汤泻下导致肠穿孔,导致感染中毒性休克而死亡,所以他才写下这么一条,这是我们结合临床来看,所以这就特别提醒我们在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人,尽管他具有阳明腑实证的所有的症状特征,因为他有呕多那绝对禁下,一下病人准死亡。

  下面我们看205 条:“阳明病,心下硬满者不可攻。攻之,利遂不止者死,利止者愈。”应当说心下这个部位,因阳明经脉从胸到腹,上、中、下三焦都属于阳明。心下这个部位也是胃所主啊,心下硬满,实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃。阳明腑实证指的是腹部的实证表现。

  是在腹部有绕脐痛、有腹满痛、有腹大满不通,它不是心下硬满。所以这种阳明病提示邪气还没有入腑,邪结部位太高,中医治疗应当要因势利导,现在邪结部位偏高而没有完全入于腑,过早的泻下就可能造成病情恶化,所以心下硬满的不可以攻。另一个,心下硬满也可能是心下痞证,心下痞证是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的,你把一个心下痞的证候当成是一个阳明里实去攻下,那必然更伤胃气,造成不良后果。所以对205 条注意就有两种认识,一种认识是阳明邪气结的部位偏高,没有完全入于腑,在治疗上不要过早泻下;一种认为是一个心下痞证,这种心下痞证是胃虚又有邪气的干扰,如果误下的话,就更伤踹气,导致下利不止,如果下利不止的话,那预后不好,下利能自止的话,预后还可以好。尤其是这条提示了什么呢?提示阳明腑实证的病位不在心下,而是腹满痛,绕脐痛,和腹大满不通。

  206 条,“阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热,色黄者,小便不利也。”阳明经脉行于头面部。“面合色赤”,合者通也,面合色赤就是满脸通红。这是阳明经脉有邪,阳明经的阳气被郁的表现。这也是我们前面曾经引用过的那个《伤寒心法要诀》中的阳明经表证,不是曾经谈到“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目痛鼻干卧不宁。”这就是那个满脸通红,虽然它是阳明病,但是邪在经,没有入腑,当然不能攻。如果攻的话,攻会伤脾胃之气,脾胃之气被伤,在经的邪气入里,脾胃之气被伤,运化失司,湿邪内留,湿热相合,就有可能形成发黄,尤其是湿热相合又见有小便不利的,那说明湿邪没有出路,然后湿热瘀结在体内,会可能导致发黄。所以206 条提示了邪在阳明经不可以泻下。

  189 条的情况比较复杂,注家的认识也不尽一样,“阳明中风”,应当是阳明经被风邪所伤。“口苦咽干”注家认为是少阳不和,“腹满微喘”注家认为这是阳明经气不畅。“发热恶寒,脉浮而紧”注家认为这是太阳有表邪。所以就把这个证候看成是三阳同病,邪气都偏于经脉。既然是邪气在经脉的话,“若下之,则腹满,小便难也”,它里面有实邪,误用下法,必然伤脾胃之气,脾胃气虚,运化失司,气机壅滞,就会出现小便难,会出现腹满。运气失司,水湿不能外排,就会出现小便难。外来的邪在经的不可以下。他和206 的意思是相接近的。

  下面看194 条,“阳明病,不能食,攻其热,必哕(yǔe)。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕(yǔe)”。这里的“阳明病,不能食”,是胃家虚寒,受纳无权的表现。而不是阳明腑实的那种实邪阻滞,不能受纳。所以这种不能食,你要误认为是实邪阻滞,用承气汤来攻热泻实的话,那么就更伤里气,于是就造成了虚气上逆的呃逆不止。仲景自己解释它的病机,“所以然者”,之所以出现这样的情况,“胃中虚冷”是因为阳明胃家虚寒,“以其人本虚,攻其热必哕(yǔe)”,原本就是个虚寒证,你去攻它的热,也就是说用苦寒药,那就会导致呃逆不止的不良后果。

  上述阳明的禁下证我们简单归纳的话,不外是:邪在经不可以下,心下硬满不可以下,呕多的不可以下, 胃家虚寒的不可以下。

  这是我们在临床上使用承气汤的时候都应当注意的问题,今天的课就讲到这里。

  好,下课。

  了解作者 >>>  获得更多中医文章,请订阅中医博览 >>>

  以上文章仅供参考,如有不妥,欢迎批评指正

  联系作者QQ号 2506225807 点击这里给我发消息 欢迎投稿,收件邮箱 2506225807@qq.com

  本文网址:http://ZhongYiBoLan.com/blog/1033.html

  中医博览网站文章欢迎转载,转载请以链接形式标明本文网址

发表评论:

◎欢迎参与讨论,请在这里发表您的看法、交流您的观点。

伤寒解读文章排行

最新文章

Search

网站分类

最新评论及回复

访客留言

Powered By Z-Blog 1.8 Walle Build 100427

Copyright xxxx-xxxx Your WebSite. Some Rights Reserved.