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辩太阴病证并治(1)

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  辩太阴病证并治(1)

  作者:郝万山

  前一段时间我们讲完了三阳病的辨证论治,我们在讲少阳病的时候曾经提到过,少阳是个小阳,是个弱阳,如果少阳抗邪不利,邪气就有可能从阳入阴,从少阳而传入太阴,所以下面我们就讲太阴病。

  太阴病是阴证的初期阶段,我们在讲原文之前,我们先对太阴病的大概情况做一个介绍,我们把它叫做概说。

  太阴病的病变部位,主要涉及到了脾经,就是足太阴脾经,涉及到了脾脏。我们说三阳病涉及到脏腑的时候,我们讲的是太阳膀胱腑,阳明胃肠腑,少阳胆腑、三焦腑,三阳病涉及到的内脏都是腑证。三阴病涉及到内脏的病都叫脏证。因为三阴经脉和五脏相联系,另外在太阴病篇,还涉及到四肢被风寒邪气所伤的证候,《伤寒论》把它称为太阴中风。

  由于脾主四肢,所以我们在太阴病的病位上把四肢也列进太阴病,可见太阴病涉及到脾经、涉及到脾脏、涉及到四肢,这就是太阴病的病变部位。

  关于太阴病的成因,也有两个方面。一个方面是外寒直中太阴,直中这个词,我们在讲伤寒概论的时候曾经提到过,就是外邪不经过三阳,直接侵犯三阴之脏,你看,还不是经,直接侵犯三阴之脏而发病的,我们把它叫做直中。之所以发生直中,是和内脏阳气素虚有关,由于内脏阳气虚,所以外邪就可以直接侵犯三阴,而这种证候,我们也说过,病情一般比较重,尤其是少阴直中,那就更重一些。对于太阴直中来说,它只不过涉及到,外寒直接伤脾阳,出现了腹痛、腹满和腹泻的这种临床表现。这是太阴病成因的一个方面,外寒直中太阴。

  第二种情况是邪由他经传来。哪一经的邪气容易传太阴,首先是太阳病,太阳之邪可传太阴,当然有的是自然传经入里的,也有的是误治以后,伤了太阴的脾阳,伤了太阴的脾气,然后太阳表邪入里。象我们一会儿要提到的太阴病篇,说本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也。那就是一个原本是个太阳病,误用下法之后,出现了腹满时痛,这就是太阳之邪误治之后,邪传太阴的例子。

  第二种情况是少阳之邪可传太阴,我们说少阳是个小阳,是个弱阳,少阳阳气抗邪不利,邪气就有可能由阳入阴,由少阳而传入太阴。在《难经》里面,在《金匮要略》里面,都有这样的话,也是大家非常熟悉的,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,我们这里虽然不是肝病,而是少阳胆病,同样胆病也容易影响脾,虽然在伤寒论的原文中,没有一条直接表述少阳之邪不解,内传太阴的这样的例子,但是治疗少阳病的主方小柴胡汤里,有人参、甘草、大枣三个补气的药,三个健脾的药,就提示了少阳病容易传太阴。所以在治疗少阳病的时候,要先补太阴脾气,防止少阳之邪内传。

  邪由他经传来的,主要是这么两种情况。

  当然还有一种情况,那就是阳明泻下过度。阳明里热里实证,本应当用泻下的方法,如果泻下过度,结果导致脾阳脾气被伤,阳明的湿热邪气排出了体外,随后表现了一个下利不止、腹胀满的太阴脾虚的证候,这虽然在《伤寒论》中没有原文做支持,但是在临床上是存在的。

  我们在讲概论的关于六经辨证的问题的时候,我们讲到关于太阴和阳明之间关系的时候,就曾经讲到过这个问题,说太阴之邪,当太阴阳气恢复以后,脏邪还腑,阴病出阳,太阴病可以出阳明,而阳明过用下法以后,阳明燥热虽去,伤了脾阳脾气,那就可以转成为太阴病,但是这种情况在伤寒论原文里头没有具体的条文,所以我用一个虚线来表示。

  太阴的生理,首先我们谈一谈足太阴脾经。从足走腹,正因为它从足走腹,所以我们说脾主大腹,凡是腹部的疼痛、胀满的证候,如果不属于阳明病的话,那就都归属于太阴。为什么归属于太阴呢?因为太阴经脉行于腹部,当太阴经脉有邪的时候,气不利则满,血不利则痛,所以腹满腹痛不属于阳明病,那就属于太阴病。

  足阳明胃经络脾属胃,足太阴脾经络胃属脾,由于经络的相互联络,加上脏腑的衣膜相连,就沟通了阳明和太阴的表里关系。我们在讲阳明病的时候,提到了阳明主受纳,太阴主运化,二者纳化相依;提到了阳明主燥,太阴主湿,二者燥湿相济;提到了阳明主降,太阴主升,提到了二者升降相依。我们在讲太阴病的时候,也同样要谈一谈,太阴和阳明的关系。

  第二点,我们要谈一谈脏,太阴脾脏,它主运化,运化什么,一个是运化水谷精微,一个是运化水湿,这是在伤寒论中涉及到太阴病的很重要的一个生理功能。当脾阳虚脾气虚的时候,运化失司,它就导致了水湿不运,寒湿内盛。太阴脾主升清,所以太阴病也出现了升清功能的失调,不能够升清,于是乎脾气下陷,出现了下利的证候。脾还主统血,但是在《伤寒论》中,《伤寒》论中的太阴病篇没有涉及到脾主统血的证候,所以我们在这里就不再复习关于脾主统血的生理功能。

  生理我们就介绍这么多,我们在这里不再谈阳气的问题,那么要不要谈阴气呢?从生理的角度来说,太阴是主运化的,运化水谷精微,运化水液,所以它所主管的阴液的量是最大的,你想想所有的水谷精微、所有的水液都要靠脾所来运化,所以它所主管的阴液的量是最大的,因此《黄帝内经》把它叫做三阴。而少阴呢它是主水的,你看少阴它是主水的,它也主藏精,但是水液的量是仅次于脾所主的水谷精微和水湿,少阴它所管的阴液的量属于二等,因此它是二阴。厥阴是主藏血的,血是人体阴液中最精华的部分,所以厥阴是一阴。三阴、二阴、一阴,是根据五脏中它主管阴液的量的多少来划分的。但是我们这里的讲的是伤寒病,伤寒病是寒邪伤人阳气为主的,所以我们在三阳病中强调了阳气和邪气作斗争的这种状况。因为它不是伤阴液为主,所以我们在三阴病中不强调阴液和邪气之间的关系,所以我们不再谈它的阳气或阴气的问题了。

  对于三阴病来说,都是阳气偏虚,而阴寒内盛的证候,不过太阴病是仅仅脾阳的虚衰,而少阴病呢涉及到心肾真阳的虚衰,阳虚就更加严重,至于厥阴病的情况更为特殊一些,我们到厥阴病篇再谈。

  太阴病的证候特点与分类,如果我们用一句话来概括太阴病的证候特点的话,我们可以说太阴病是脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,邪从寒化,寒湿下注的证候,这是我们讲它的主要证候。太阴病是脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,邪从寒化,因为他本身阳虚,外来的邪气它不会化热,邪从寒化,寒湿下注的证候,这是我们从总体角度来讲太阴病的特点。

  所以太阴病的证候第一点就是太阴脏虚寒证,太阴脏虚寒证的基本病机也就是我们上面写的这句话:脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,邪从寒化,寒湿下注。见于我们伤寒论的原文273 条,277 条。

  273 条,也就是太阴病的提纲证,277 条是讲到了太阴脏虚寒证的具体治疗原则。因为它是脾阳虚,脾气虚,对于太阴脏虚寒证来说,那我们在治疗上,就象277 条所说,“当温之”,应当用温补的方法,用什么方子呢?宜服“四逆辈”,用四逆汤一类的方子,也就是说四逆辈应当包括哪些方子呢?一会我们讲原文时再讲。

  第二组证候,是太阴经脉受邪。经脉是行血气,营阴阳的,这是《黄帝内经》的话,行血气,营阴阳。所以当太阴经脉受邪的时候,经脉气血失和,就会出现腹满时痛,肚子胀,肚子一阵阵疼,因为气不利则满,血不和则痛,肚子胀,肚子疼,这个时候用桂枝加芍药汤,用桂枝加芍药汤来疏通经脉,和里缓急。你看邪在经脉,他不再用理中四逆这类的方子,而是用桂枝加芍药汤来疏通经脉,和里缓急。如果气血不和,进一步发展到气滞血瘀的程度,那就在桂枝芍药汤疏通经脉和里缓急的基础上,再加一味大黄,大黄的量不要用的太多,加大黄在这里干什么呢?

  是为了化瘀止痛。也就是说,太阴经脉受邪之后,经脉气血失和的用桂枝加芍药汤,太阴经脉气滞血瘀的用桂枝加大黄汤,桂枝加大黄汤就是枝加芍药汤再加一味大黄。

  第三个证候,是四肢烦疼证,这个证候在伤寒论中也叫太阴中风证,它指的是四肢被风寒邪气所伤,表现了四肢剧烈的疼痛。这个证候没有全身性的发热,你不能把它归结为阳证。它没有发烧,你不能把它归属为阳证,没有头项强痛,你不能说是为太阳病,没有额头疼,你不能说是阳明病,没有头疼、目赤、偏头疼,你不能说是少阳病。四肢谁所主啊,太阴所主,又没有全身的发热,所以张仲景把四肢为风寒邪气所伤表现的剧烈疼痛归属为太阴中风,应当是最合理的一种分类。这种情况用什么方子来治疗啊?用桂枝汤来治疗。

  太阴病就这三种证候,其中以太阴脏虚寒证为太阴病的主证。

  概说的第五个问题,我们谈谈太阴病的预后。

  太阴病的预后有这么三种情况:第一种情况,邪传少阴,太阴脾虚寒,下利越来越重,因为越拉,脾阳越虚,脾气越虚。最后由单纯的脾阳虚导致了肾阳的虚衰,最后发展到脾肾两虚,就由太阴病发展成少阴病,这是一种情况。

  第二种情况,是外薄阳明,什么样的证候可以外薄阳明呢?“薄”用的是厚薄的“薄”,这里“薄”字在这里作“迫”字来讲,就是少阴之邪可以外迫阳明。什么情况下可以外薄阳明呢?并不是太阴脏虚寒证,开始是腹满时痛,下利越来越重,过了几天就成了不大便了,不是这个情况。而是太阴湿浊不化,湿浊在肠道郁积过久以后,太阴脾阳也逐渐逐渐恢复了,然后湿浊不运,日久从阳明燥化出现了大便干燥,这就叫太阴外薄阳明证,不是脏虚寒证外薄阳明,而是太阴湿浊不化外薄阳明。

  这个问题如果我们现在没有理解的话,我讲原文的时候我们再进一步讲解。

  第三种情况是太阴病的自愈证。什么情况可以自愈?两种情况,一个是邪在四肢末梢的四肢烦疼证,一种是邪在四肢末梢,仲景把它叫做太阴中风。这个病可以自愈,因为邪伤的比较表浅,人体的阳气驱邪外出的时候,把四肢末梢的风寒邪气驱除出体外,可以自愈。还有一种是太阴湿浊内盛,当人体脾阳脾气恢复的时候,驱除湿浊之邪,湿浊之邪外泻可以自愈。而这种太阴脏虚寒证是不能自愈的,必须治疗。

  我们在讲三阳病的时候,没有专门讲预后这一项,而讲到三阴证的时候,就开始讲预后了。因为三阴证,特别是少阴病,它有预后不良的问题,我们就要讲它的预后了。

  这样的话,我们就把太阴病的大概情况就谈完了。

  现在我们就看伤寒论的原文。先看273 条,打开讲义第154 页,273条是太阴病的提纲。“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”这条作为太阴病的提纲,它以太阴脏虚寒证的临床表现来说明太阴病的主要证候是太阴脏虚寒证。

  症状虽多,我们可以分成两类,一类是腹满,食不下,和时腹自痛,这组症状它提示了脾阳脾气虚,运化失司。运化失司以后,就会导致寒湿阻滞,气机不畅,所以,它既可以有肚子胀,也可以有肚子痛。但是这种腹满和腹痛,它的特点是时轻时重,隐隐作痛。疼痛也罢,胀满也罢,有时候轻,有时候重,这种疼痛呢,只是隐隐作痛,绵绵作痛。喜温喜按,这证明它是寒证,是虚证。得温得按以后,胀满和疼痛可以得到缓解,得温得按则缓解。我们前面学过厚姜半甘参汤证,原文是说“发汗后,腹胀满者,厚朴干姜半夏甘草人参汤主之。”那是一个虚中夹实的腹满。我们在阳明病篇,也学过“腹满不减,减不足言,当下之,宜服大承气汤”,那是一个纯实证的腹满。这三种腹满,严格的说,它都可以看成是杂病的范畴。太阴病也可以看成是杂病的范畴,它以脾阳虚,脾气虚为主,这不就是个杂病吗?这三种腹满在鉴别上,我们前面曾经提到过,对于实证的腹满,二十四小时持续存在这种腹满腹痛,而且呢是拒按的。“腹满不减,减不足言”,伴有腹痛,拒按的。上午轻,下午重,这符合时轻时重的特点。等他下午腹满重的时候,不喜温按,你按压他他更疼,你用热水袋去捂他,他也不能够缓解,那是虚中夹实,那就是我们在厚姜半甘参汤中所提到的脾气虚,运化失司,水湿内留,湿聚为痰,痰湿阻滞,已经有了有形的痰邪阻滞。而在这里仅仅是个寒湿之气,寒湿阻滞仅仅是个寒湿之气。得温得按以后,寒湿之气得以温运,腹胀腹痛减轻了。因此这是以虚为本,以虚为主的一个证候。这是273 条的第一组证候。

  第二组证候:吐和自利益甚。呕吐和下利是升降紊乱,这是由于脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱所造成的。我们应当特别注意的是“自利益甚”这四个字,它包括了一些什么意思?首先说,它是下利越来越重,如果你不去治疗的话,它会越来越重,这是自利益甚的第一个意思。因为越拉,脾阳越虚,脾气越虚,脾阳脾气越虚呢,它就会越拉,所以你不去治疗的话,它会越拉越重。这是太阴自利益甚的第一个意思。

  第二个意思是说吐和利相比较,呕吐更重呢,还是下利更重呢?以下利为重,因为它毕竟是太阴病,下利责之于脾,呕吐责之于胃,如果是吴茱萸汤证,你看到等到少阴病的后面有吴茱萸汤证,它可以有吐,也有下利。吴茱萸汤证这种下利是以呕吐为主,它以胃寒为主,当然是吐了。

  而太阴病的吐利是以下利为主,因此它说自利益甚。呕吐和下利相比较,以下利更为严重一些,这正体现了这是太阴病的特点。另外“自利益甚”还有一层意思,其他症状包括“腹满而吐,食不下,时腹自痛”,这些其他症状,都伴随着下利的加重而加重。“腹满而吐,食不下,时腹自痛”,随着下利的加重脾阳脾气越虚,当然这些症状也随着加重。

  我讲到这儿的时候,以往班的同学就问我了,说老师当初张仲景就随意的写了一个自利益甚,他想到了这么多深刻的意思吗?我说,他想到没想到,我们今天研究的人尽可能想的宽一些。实际上,张仲景想到没想到这么多,我们也真的不知道。但是我写了一篇文章,有好多同学看完了之后,他分析那个意思,原来我根本没想到,所以这种情况是有的。

  这个在古代,有一个郢国的人给燕国的宰相写了一封信,写信的过程中,天逐渐逐渐黑了,他就喊那个书童,举烛,说你把灯给点上,举起来。他说这句话的同时呢,他就在这信里头就把这两个字也写进去了。

  燕国的宰相接到这封信以后,读到这里,哎呀这里一个举烛什么意思啊?

  举烛那就把灯高高的举起来,高灯则下明,这就暗示我执行良好的爱民的政策,然后好好的治理国家。于是乎,他就改变了自己治国的方针,治国的策略,从此燕国就兴旺发达起来了。

  所以我们在研究古人的著作内容的时候,我把自利益甚分析了这么多的内容,很有可能我们是分析的太多了,但是我们分析是符合这个病病机的特点,也符合它的临床特征的。确实是太阴脏虚寒的下利它是越来越重的,也确实是对太阴脾病来说,呕吐和下利相比较,它这个下利是比呕吐更重的,也确实是随着下利的加重,脾阳虚,脾气虚的加重,其他症状包括腹满而吐,食不下,腹满时痛的症状也是越来越重的,因为这个证候是纯虚寒的,你不要看到它有腹满和时腹自痛,把它当作一个实证的来治疗。如果把它当作一个实证,用了苦寒泻下的话,必胸下结硬。大家想一想,胸下结硬这个证候,类似于我们过去所学过的什么证候啊?内脏阳衰,阴寒内凝,不就是类似于我们过去所学过的脏结吗?

  脏结这个病,正衰邪实,攻补两难。我们在太阳病篇,学邪胸脏结心下痞的时候,不是提到过吗?内脏阳衰,阴寒内凝,胸肋下结硬疼痛,和结胸证相类似。正衰邪实,攻补两难,预后不良。所以对太阴脾虚证来说,绝对禁用下法。

  太阴的提纲证,我们就谈完了。

  从提纲证这一条我们可以体会到,太阴病是以脏虚寒为主的一组证候。

  那么脏虚寒证怎么治疗,我们看第277 条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”这个自利,我们刚才已经解释了它的病机,是脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,我们再加一句寒湿下注所造成的。这个自利的病机就是脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,寒湿下注所造成的。对于脾阳虚这种自利的大便性状是什么呢?大便稀溏。它没有发展到下利清谷,完谷不化的地步,它是大便稀溏,因为它命火不衰,肾阳不衰。“自利不渴”这个不渴是个鉴别症状,第一个除外了热证的下利,除外了热利。热利,热甚伤津,下利伴有口渴。现在不渴,说明他不是个热性的下利。第二个它除外了少阴的下利,少阴肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,可有下利。这种下利呢它是下利清谷,完谷不化,这是少阴下利。这里所说的火不暖土,不是指的是心火,而是指少阴的肾火,指的命火,火不暖土。中医把下焦肾的阳气比喻做火,把中焦呢比做是锅,你把粮食和水放进去,底下不开火,那当然是做不成饭了,所以拉出来的还是不消化的食物。少阴下利是下利清谷,完谷不化。这种下利大便的性状和太阴下利大便稀溏它是不同的。

  少阴下利还有一个表现,就是自利而渴。这个少阴下利,他也是虚寒证,他怎么会有口渴呢?那是因为肾阳虚,气化失司。整个水液代谢是靠肾阳的蒸腾和气化,这个肾阳虚,就气化失司,津液不能正常的化生和输布。肾阳虚,气化失司,津液不能化生和输布,因此就表现了口渴,但是这种口渴毕竟是虚寒证,它是喜热饮,不多饮。所以就三阴病来说,自利不渴者,属太阴,自利而渴者,属少阴。因此277 条,开头所说的自利不渴,既除外了热利,也除外了虚寒下利的少阴下利。这样的话,仲景就可以确定属太阴。为什么有下利呢?以其脏有寒故也,因为脾阳虚,脾气虚,太阴有寒,所以就出现了寒湿下注的下利。

  那么治疗这种证候怎么办?仲景说,当温之,用温补的方法,当温之讲的是治法,用温补的方法,宜服四逆辈。四逆辈应当包括哪些方子,从《伤寒论》的原书来看,我们很难理解,是不是四逆汤,通脉四逆汤、白通汤这类的方子啊?因为太阴脾病,应当用理中汤啊,所以后世的医家说,四逆辈应当包括理中汤附子理中汤,四逆汤这类的方子。

  我们在前面曾经提到过一本书,叫《桂林古本伤寒杂病论》,我们说那是自称是张仲景第46 代的孙子张韶祖,他保留着说是张仲景亲自修改过的第十二稿的《伤寒杂病论》十六卷,然后他把它传给左盛杰,左圣杰又传给罗哲初,我这个凭记忆来说,是左盛杰在先啊还是罗哲初在先,我现在就也许把他们颠倒了,然后刻版印行,就是我们所谓的《桂林古本伤寒杂病论》。因为这个书,它还是十几年以前印的,如果去书店里头或是古书店去找,也许还能找的出来。《桂林古本伤寒杂病论》这一条是怎么改的呢?“当温之,宜服理中四逆辈”。那么这么一改,那改的非常好,那就知道四逆辈包括了理中汤。单纯的脾阳虚,脾气虚,运化失司,寒湿下注的下利用理中汤就可以了。你一看自利益甚,拉着拉着肾阳就有点不足了,那理中汤就压不住了,最后简直是不仅是大便溏薄,大便稀溏,而且又完谷不化了,那完全是脾肾两虚,已经由太阴病发展到少阴病了。那就直接用四逆汤,严重的用通脉四逆汤。所以宜服理中四逆辈,那就是这样一个意思。

  在其他许多条文中,仲景都是说某某汤主之,从来没说用一类方子,为什么他这里说宜服理中四逆辈呢?这是因为太阴下利,自利益甚,拉着拉着就发展到了脾肾两虚,所以在用方子上让你根据情况来灵活变通,而不直接固定用某某汤主之这样的话。所以这就提示太阴病容易传少阴,也提示你在治疗上应当随证治之。

  好,关于太阴病的概说、太阴病的提纲证以及太阴脏虚寒证的临床表现和治法用方,我们就谈完了。

  这节课的时间到了,大家下课,谢谢大家。

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