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少阴寒化证(2)

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  少阴寒化证(2)

  作者:郝万山

  同学们好,我们上次课主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证。现在我们看原文中的阴盛戴阳证,这就是讲义314 条和315 条,314 条说,“少阴病,下利,白通汤主之”,315 条说“少阴病,下利,脉微者,与白通汤”。如果光看原文所描述的临床症状,那我们很难判断这是个阴盛戴阳证,充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证,有下利清谷,又有脉微,但是仲景用了白通汤,我们在研究这两条的时候,我们就采取了以方测证,以药测证的方法,来寻找它的病机的所在。

  白通汤的药物组成是以葱白为主药,葱白四茎,干姜一两,附子一枚。葱白,张仲景在什么情况下用呢?我们上次课说,是在“其人面色赤”的时候用,仲景在通脉四逆汤的加减中提到“面色赤者加葱九茎”,由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是以葱白放在第一位,由此我们知道,白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所以314 条和315 条,它的主证除了下利和脉微之外,还应当有其人面色赤。葱白有通阳的作用,用在阴盛戴阳证中,它在干姜、附子为主,温阳驱寒、破阴回阳的基础上,它有交通上下的效果,所以来治疗阴盛戴阳证。

  现在来看315 条的后半段,用上白通汤以后,出现了“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之,服汤,脉暴出者死,微续者生”。阴盛戴阳证,用白通汤,是正治之法,用方是正确的。如果有个别病人吃了药以后,症状反而加重,由原来的下利出现了利不止,由原来的脉微,出现了厥逆无脉,这是病重药轻,激惹了邪气的势力,这个激惹的现象我们在前面曾提到过,也就后世医家所说的“格拒”现象。

  一个大热证,你用了大寒药,人体就会拒而不受,一个大寒证,用了大热药,人体也会拒而不受,这就是格拒。通常情况下,我们为了防止“格拒”怎么办呢?热药凉服,冷药热服。这是防止格拒的方法之一,当然也可以加反佐的药。这里的“利不止,厥逆无脉”,是正邪相争,邪气占优势的一种表现,这里的“干呕,烦”,是正气抗邪的一种特征。出现了“格拒”现象,在这里,在白通汤这张方子里,加了猪胆汁和人尿,这就叫白通加猪胆汁汤。

  我们打开讲义168 页,看白通加猪胆汁汤方药组成:葱白四茎,干姜一两,附子一枚(生,去皮,破八片)这正是白通汤,人尿五合,这里所说的人尿,后世医家用童便,用吃母奶的男孩的尿,把它叫做童便。

  童便有什么作用?在这里,人尿是咸寒的,猪胆汁是苦寒的,在大热药中,加上两个偏寒的药,这就是起到一个反佐的效果。“引阳药入阴,从其性而治之”。本来是一个阴寒的证候,你用了大的热药来治疗,这个阴寒的邪气它不接受这个药,所以和药力、和正气相争,就使症状加重了,现在你在这个热药中,加了两个寒凉的药,这个阴寒邪气它识别不出来,它说,哦,原来和我的性质是一样的,没想到用两个偏寒的药,把这些热药带入阴寒的阵地之中以后,阴寒邪气一看,唉哟!上当了,我以为是我的同伴呢,原来它带进来的是我和作用相反的热药,这就叫“引阳药入阴”。实际上是一种间谍战,或者说是化妆战术。“引阳药入阴,从其性而治之”。这是用人尿和猪胆汁的一个作用。

  第二个作用,人尿和猪胆汁都是血肉有情之品,这个证候下利到这种程度,真阳衰微,真阴也耗伤,亡阴失水、电解质紊乱的症状,必然是存在的,当代没有输液的方法,没有纠正电解质紊乱的方法,所以给他喝点人尿、喝点猪胆汁。所以,我们刘渡舟老师说过一句话,人尿是天然的生理盐水。我第一次听他说的时候,当时就想笑出声来,我就忍住了,当着老师不敢笑,就这句话,我想起来就笑,笑了三天。可是我今天想起来,唉呀,老师说的不算错啊,那个时候我觉得尿是代谢产物,那和我们输液的生理盐水,相关何止十万八千里啊,现在想一想,可不是嘛,汉代那个时候,没有生理盐水来输液,补液喝点尿也不错呀。在偏僻的农村,产妇大失血,怎么治?输血没有条件,输液没有设备。偏僻农村的这个接生婆,赶快让周围的邻居们,都去找小男孩的尿,接来给产妇灌上两碗,抗失血性休克,补充血容量,有立竿见影的效果。过去,有的人到大森林里打猎,那个时候,许多动物不被保护。碰上狗熊,他就想打,一枪没打着,那狗熊生气了,跑过来照着你的胸脯拍了一下子,好,肺腑拍碎了,失血性休克,狗熊跑了。得,我把他打倒了我就走了,这狗熊很仁义,不一定致你于死地。那同伴怎么救他啊,离山下还有这么远,赶紧撒一泡尿给他灌。活血,化瘀,止痛,抗休克,一些老药农,老猎人,都给我说过这种话。上深山采药,采那个我最不喜欢用的五灵脂,上到那大悬崖上,五灵脂采着了,一高兴,一不小心就“匡当”摔下来了,内出血,失血性休克,同伴怎么治哪?给他撒尿,灌上一大壶尿,精神恢复了,赶快运到山下进行抢救。所以救急用人尿。

  我们今天说起这些事情来,好象都是一种笑话,用人的代谢产物去治病,可是童便在过去用得很多,又叫回龙酒,多好听的名字。猪胆汁,血肉有情之品,猪胆囊中的胆汁,它含有丰富的电解质,纠正这种下利,水电失调,在客观上应当是有效的。所以我们说这两个药,以有情补有情,在客观上直到了育阴增液,滋阴以和阳的作用。这件事情我没有核实,据说在50 年前,上海有一起吃这个河豚鱼,集体中毒的事件,病人大概涉及到几十个,河豚鱼中毒死亡率是很高的呀,当时就组织了上海市的各家医院进行抢救,也请了中医做会诊。上海中医药大学第一任校长程门雪到场参加治疗。有一部分病人,是真阳衰微,然后他用的通脉四逆汤,加人尿、加猪胆汁。上海这么个大城市,药房不可能准备有猪胆汁,所以医院就让家属去找。有的家属找到了新鲜的猪胆汁,有的家属没有找到。后来这批病人是死了一批,活了一批,在病例总结的时候发现,死的和活的之间,唯一在用药上有差异的,就是用了猪胆汁的全活了,没有用猪胆汁的全死了。所以从这组病例来看,我是听我们刘老师讲的。我想查这个报道,没有查着,如果这个情况属实的话,如果猪胆汁抢救这种危重病人,除了我们按照上述两个途径,来解释的原因之外,一个是反佐,引阳入阴,一个是滋阴以和阳,育阴增液。除了我们上述解释的这两个作用之外,可能对抢救危重病人,还有另外的,我们未知的机理在内,所以我们不要小看它,这是白通加猪胆汁汤。它有破阴回阳,交通上下,咸苦反佐的作用。

  吃了白通加猪胆汁汤以后,会是什么样的反应呢?我们再看315 条“服汤,脉暴出者死,微续者生”。吃了汤药以后注意观察他的脉象,如果发现他的脉突然跳了那么两下,这不是好事,原来是摸不到脉,不是“利止,脉不出”吗?“厥逆无脉”吗?吃完白通加猪胆汁汤以后,脉突然出来了,你千万别高兴。这常常是人体残存的能量发露无遗、回光返归的现象,所以“暴出者死”,这必然要死亡的。“微续者生”,慢慢的脉出来了,这是真阳恢复的表现,那他的生命就可以得到挽救。我做住院医生的时候,我们病房住有一个老太太,年龄很高,她得的肺炎伴有感染中毒性休克,我们一边用抗菌素,一边用西药的升血压药,也用了中药的参附汤,人参四逆汤这类的方子,或者说用参附注射液来静脉点滴,血压就是回不来,已经处于一个脉就根本摸不着,四末湿冷,末梢青紫,一个弥漫性血管内凝血的这种表现。星期五上午医院大查房,我们的大主任、老主任廖老师,带着我们几个年轻医生查到这的时候,我说:“廖主任,我看过一个报道,对于顽固性的休克,可用针刺内关的方法,利于升高血压”。廖主任说,来、来,你拿一根针来扎这个内关,那边一个年轻大夫来扎那个内关,我们俩同时就把针扎上了,扎上没有一分钟,我就摸到脉了,然后我说,廖主任,快摸,有脉了,廖主任一摸,摸了两下,就拿膀子扛我,我说这要干吗啊,廖主任从来没有拿膀子扛过我,我看他眼睛示意要我看病人,我一看病人呼吸停了,我再一摸脉,没有了,这个病人本来是要死的,可是就我们这么一刺激,把她唯一残存的能量,发露无遗,本来一直没有脉,“脉暴出者死”,这个真是这样,一个病人临终的时候,把唯一的残存的能量爆发出来,这就是我们所说的回光返照。

  好了,少阴寒化证的阳衰阴盛证的阴盛格阳证、阴盛戴阳证,我们就都谈完了,这三个证候,基本症状是一致的,畏寒踡卧,四肢厥冷,冷汗自出,四肢痛,下利清谷,自利而渴,小便清长或小便不利,脉微细,但欲寐,脉沉,或者脉沉伏不出,基本证候是一致的,兼有身热反不恶寒的,是阴盛格阳,兼有其人面色赤的是阴盛戴阳,在治疗上分别用四逆汤,通脉四逆汤和白通汤。

  下面我们讲少阴寒化证的第四个证候,就是阳虚水泛证。阳虚水泛证也就是真武汤的适应证。

  对于真武汤的适应证,我们大家在“太阳病篇”,学太阳辩证的肾阳虚的证候的时候,曾经遇到过,那就是第82 条,原文是说“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。我们现在看原文第316 条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。我们把这两条结合起来看,阳虚水泛证的成因可以有两个:一是太阳病治不得法,使肾阳损伤,阳虚不能制水,这是它的成因之一。成因之二来自于少阴,使素体少阴阳虚阴盛,外邪从阴化寒,肾阳更加虚衰,结果导致不能制水。因此,不管这个病是来自太阳的治不得法,还是来自少阴受邪,殊途同归,最终造成的基本的病理变化,是阳虚水泛。水邪是变动不居的,所以古人比喻也很形象,你把一碗水泼在地下,哪点低它就往哪边流,所以,水邪是变动不居的,它并不固定在一个位置,所以它常常随着三焦气机的升降出入而随处为患,因此真武汤适应证中,它所出现的临床表现就比较多,我们把这些临床表现综合起来看,原文第82 条和316 条,这两条原文所描述的真武汤适应证,把它综合起来来,一个是四肢沉重疼痛,四肢沉重疼痛,我们可以理解为水肿。这是水邪浸渍四肢的表现,当然四肢沉重疼痛了,它有水邪流溢嘛。第二个症状,心下悸,这是水气凌心的表现。第三个症状,咳,这是水邪犯肺的特征。第四组,或吐,或利,这是水邪浸渍胃肠。第五组症状,是太阳病篇提到的“头眩,身瞤动,振振欲擗地”,我这用“眩动”这两个字来代表。这是水邪上冒清阳,水邪浸渍经脉所造成的临床表现。头眩,头晕目眩,那就是水邪上冒清阳。“身瞤动,振振欲擗地”不能够有准确的、有力的、稳定的运动,走起路来颤颤巍巍,拿起筷子哆哆嗦嗦,象美尼尔氏综合证,象小脑共济失调,他的这些表现,都可以看成是,“身瞤动,振振欲擗地”。第六个症状:小便不利或小便利。小便不利是阳虚气化失司,小便利就是我们刚才所说的小便清长,特别是夜尿频繁,这是阳虚不能摄阴。这样归纳两条,我们把真武汤的主要适应证,归纳为肿、悸、咳、吐、利、眩、动,尿不利。这就记住了吧。你看它涉及到了多个系统的病变,四肢沉重疼痛,我们在这把它叫做水肿。我们临床所见到的心源性水肿,肾源性水肿、肝病的消损等等,还有不明原因的水肿。如果你对一个水肿的病人,辩证属于肾阳虚、水邪泛滥的,那你就可以用真武汤来治疗,真武汤治疗水肿。心下悸,这是以心脏的症状为主的证候,那各类心脏病、有心慌心跳。特别是各类心脏病有心功能不全的,当然我们习惯用非常简单的方法,用西药、洋地黄这类的药物来治疗,这是可以的。但有很轻的病人,那适当的用一点真武汤,也是很好的。

  我们上次在讲太阳病篇的时候还提到过,当我们对心功能不全的病人,用洋地黄这类药的时候,当他的心脏、他的心肌储备能力很差的时候,你用洋地黄这个药,稍稍过一点头,就会出现洋地黄中毒表现,稍稍有点不足,心功能就纠正不好,治疗量和中毒量之间的距离太近,这个时候用药非常难。如果是阳虚水泛的话,你配合上真武汤,结果就发现,洋地黄的用量,稍稍不够一点也没有关系,稍稍过头一点也不会中毒,有明显的提高心肌储备力的这种作用,这是治疗心脏病。

  治疗呼吸系统病,咳嗽,痰多。治疗呼吸系统病,同样可以用真武汤,适当的加减,治疗消化系统病,你看用真武汤来治疗各类慢性胃肠炎,辩证属于阳虚而水邪浸渍胃肠的。此外,我以前曾经举到过,治疗美尼尔氏综合证,你辩证属于阳虚水泛的。小便不利或者夜尿频,夜尿频难道也能用真武汤吗?这要看具体情况,如果真是肾阳虚,其实也可以用真武汤来治疗,但是不要晚上吃药,不过对于夜尿频繁,阳不摄阴的这种证候,我还是主张用《金匮》肾气丸来治疗,只是早晨吃药、中午吃药,晚上不要吃药。可见真武汤在临床上,我们抓一个主证,再配合上抓病机,就可以用于治疗多个系统的病证,还可以治疗妇科的阳虚水泛、寒湿下注的白带量多,妇科病也可以用。这叫什么思路?这叫抓主证,兼辩病机,活用经方。少阴寒化证的第四个证候,阳虚水泛证,我们就谈完了。我们在谈阳虚水泛证的时候,又结合了太阳病篇所谈到的真武汤证。

  第五个,阳虚身痛证。

  阳虚身痛证,就是附子汤证。它看涉及的原文,看讲义的170 页和171 页,305 条和304 条,“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”“少阴病,得之一二日,口中和其背恶寒者,当灸之,附子汤主之”。

  这两条原文它提到的症状主证有两个痛,有两个寒。这两个痛,一个是身体痛,一是骨节痛,这两个寒,一个是手足寒,一个是背恶寒。

  这两个痛,它的病机是什么,是肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节。这样就导致了身体痛,骨节痛。手足寒和背恶寒呢,这是肾阳虚衰,四末失温,督阳不充,督脉中的阳气不能充盈,所以就表现了背恶寒。手足和后背是反映阳气盛衰,最敏感的两个部位。所以说“四肢为诸阳之本”,“背为阳之府”,中医早就有这样的话。我在大学那个时候上六年,毕业实习的时候,我们有一段时间,是河北省的一个县医院。那个县医院,给我留下了很深刻的印象,病种特别特别的多。象上次我谈到的那个激惹现象,那个蛔虫团性肠梗阻,胆道蛔虫证做手术,都是在那个医院遇到的,在城里就很少遇到这个情况。

  那个时候,有一个月的时间,我有妇科实习,实际上是产科,那个妇产科门诊是里外间,外屋是我在那给(病人)摸脉,因为农村的妇女要是怀疑自己怀孕了,月经不来了,她要到医院做个检查,我在外屋摸脉,我就积累我摸脉诊断早孕的经验,同时我也问症状。好多早孕的妇女都是说后背发凉,后脊梁骨好象冒凉水一样,大便干燥,头晕头疼。

  我一摸脉,那种滑象,那和我们一般情况的滑象是不一样的,再加上这个脉(天突处)也特别明显,再加上这个脉象(中指两侧脉)也特别明显,那我说,你怀孕了,到里屋我们女同学做内诊,一摸就知道,多大,几个月,然后正好暑假就结束了,我回到家里,问我妈妈,我说我在门诊上看到那些早孕的妇女,好多人都有后背发凉,大便干燥头晕头疼的症状,您说这是一个病理性的反应呢,还是怀孕以后的一个正常现象啊,我妈妈说:“头不疼,儿不成”,早孕的人都有头晕头疼的症状,我说,那为什么大便干燥,后背发凉啊,我妈妈说,这个我不会解释了,你去问你爸爸,我爸爸说,哎呀,这是很简单的一件事情嘛,当胞宫孕育胎儿的时候,人体就调动了全身的阴精和阳气,来营养这个胎儿,所以阴精和阳气的这种输布,一时就表现了失调,后背是反映阳气盛衰最敏感的部位,所以好多早孕的病人,特别平素阳气不足的病人,她都有一段时间后背发凉,这就提示怀孕了,我说,为什么大便干燥啊,我爸爸说,阴精去濡养胎儿去了,不能濡润大肠了,所以她有很短的一段时间会大便干燥。所以大便干燥,后背发凉,头晕头疼,这是早孕,甚至是早早孕,脉象还没有找到的时候,就有这个表现,就有这个症状。

  有一年我到黑龙江讲课,我不是说过吗,听课的学员好多都比我大,都是当地的名医,我讲完我的这个经历之后,一帮女学员,一帮女大夫把我围住了,说,郝老师,您说得的太对了,我怀我们老大的时候,她们都是过来人,怀上后就后脊梁骨发凉,那个时候我不明白是怎么因事,现在我明白了,原来我的阳气全去营养那小子去了,我自己后背的阳气就不能充盈,所以她特有体会。因此后背发凉,大便干燥,头晕头疼,常常是早孕的一个先兆的症状。这里的手足寒和背恶寒,是肾阳虚衰,四末失温,督阳不充的表现。

  我们遇到这样的身体痛,骨节痛,这样的手中寒,背恶寒,我们想一想,这会不会是太阳伤寒表实证啊,主脉,脉沉,脉沉提示这不是表证而里证,不是太阳受寒,而是肾阳虚衰,沉主病在里,沉主阳虚嘛,所以它既是诊断所必须参考的一个指标,脉沉。它又是鉴别诊断,除外了太阳伤寒表实证。我们过去在学哪一个方证的时候,提到过背恶寒啊。

  在学阳明胃热弥漫,津气两伤的那个白虎加人参汤适应证的时候,除了四大症状之外:身大热,口大渴,汗大出,脉洪大之外,还有一个时时恶风和背微恶风寒。现在这个病人有背恶寒,那会不会是阳明胃热弥漫、津气两伤的证候呢?所以原文怎么说?“口中和”,是个鉴别诊断。为什么在这儿凭空冒出个“口中和”,什么叫“口中和”?口不苦,口不渴,口不燥,那就除外了阳明胃热弥漫、津气两伤证的背微恶风寒。你看,短短的两个条文,304、305,既讲了附子汤适应证的主要临床表现,也对太阳伤寒表实证的身疼痛,作了鉴别,也对阳明胃热弥漫津气两伤证的背微恶风寒作了鉴别。多么严密,多么严谨。

  肾阳虚造成的寒湿凝滞于肌肤的身疼痛,我们把它叫做阳虚身痛证,治疗用附子汤。附子汤这张方子,在药物组成上,和真武汤在药物组成上特别相近。芍、姜、苓、猪、附是真武汤,芍、参、苓、猪、附是附子汤。附子汤,人参和附子同用,这很有参附汤的意思,助元阳、益元气,再加上白术、芍药、茯苓燥湿,利湿,祛肌表的寒湿邪气,用芍药缓急止痛,所以我们应当注意,附子汤的药物组成,和真武汤的药物组成,要区别开,实际上附子汤和真武汤,又是对偶统一的一对方子。它们都治疗阳虚,都治疗肾阳虚,一个是阳虚里有寒水,一个是阳虚外有寒湿。这样就容易区别开了。

  这样的话,附子汤的适应证,既要和太阳伤寒表实证相鉴别,又要和真武汤适应证相鉴别,就“身疼痛”这个证候来说,我们学过,哪些方面有身疼痛呢?附子汤证有,我们刚刚说过。麻黄汤证有,在太阳伤寒表实证中说过,那是因为寒邪闭表,寒主收引,寒主痛,寒主凝滞,寒伤肌表以后,它便肌肤的气血凝滞,气血涩滞,筋脉拘挛,因此造成了身疼痛。用麻黄汤发汗散寒,寒邪祛除出去了,然后身痛就缓解了。

  附子汤证的身疼痛,我们刚刚说过,肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节,所以治疗的时候,用温阳散寒湿的方法,祛寒湿的方法。还有哪个方证有身疼痛呢?那就是我们在太阳病篇曾经学过的,“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之”。那是一个什么证候呢?那是一个营气不足,肌肤失养,不荣则痛,失养则痛,虚则痛的证候。在《伤寒论》中,治疗身疼痛的主要方子,就这三个,麻黄汤、附子汤、新加汤,应当学会区别使用。

  我们返回头再回忆一下真武汤证,真武汤是治疗阳虚水泛的,它有利尿的作用,我们已经学过的利尿的方子,一个是五苓散,一个是猪苓汤,是吧。五苓散,我们在太阳篇学的,猪苓汤我们是在阳明热证中学的,当然猪苓汤的适应证,我们下面讲少阴热化证的时候还要提到。我们现在把这三个方证,作一个简单的鉴别,这三个方子都有利水的作用。

  猪苓汤治疗阴虚有热,水热互结,它治疗的是热水,热水这个词,应当说它不是一个医学术语,我只是这么比喻,它治疗的是热水,水热互结,所以它的这个小便是不利呢,伴有尿道涩痛,小便短赤,甚至有尿频、尿急、尿痛。这是猪苓汤证。真武汤的适应证,它所治疗的是冷水,我只是个比喻,象我以前所说的,芒硝可以发肠管的汗,那也不能写在你的笔记本上,也不能写在卷子里,你理解就可以了,所以真武汤治疗的是阳虚水泛。它是寒水。而五苓散所治疗的这个“水”,它只是气化不利,它的这个“水”既不偏寒也不偏热。你看,真武汤和猪苓汤是对偶统一的,一个治水热互结,一个治阳虚寒水,那中间状态那就是五苓散证。

  就像我们讲太阴经脉受邪,气血失和,出现了腹满时痛,用桂枝加芍药汤,疏通经脉、和里缓急,你说它虚吗?它也不虚,你说它实吗?

  它也不实。这个证候往虚的方面发展,气血两虚,筋脉失养,腹中急痛,那就再加饴糖,是小建中汤,这证候往实的方面发展,气滞血瘀,大实痛,那就在这个方子里加大黄,那就是桂枝加大黄汤。小建中汤治疗太阴脾经的虚证,桂枝加大黄汤治疗太阴脾经的实证,不偏虚了也不偏实的中间状态的,那就是桂枝加芍药汤。可见,《伤寒论》中,对偶统一的这种思维规律,我们在临床治病的时候,你也应当注意应用。

  关于少阴寒化证的主要方证,主要证候就是这五个,当然其中还有一个白通加猪胆汁汤,它是作为白通汤的一个加减方,我仍然把它归属于阴盛戴阳证的范畴。我没有单独列出一个证候来。少阴寒化证的主要证候就是这五个。当然在我们的讲义上,又列了剧吐,类似于少阴病的吴茱萸汤证,又列了肾气虚,关门不固,下利滑脱,脾气虚,不能摄血,大便脓血的桃花汤证,这些内容,留待我们下次课来讲。

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