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少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证(1)

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  少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、少阴咽痛证(1)

  作者:郝万山

  关于少阴病的兼变证,我们上次课谈到了太少两感,也就是少阴兼有太阳病。所谓太少两感,是太阳和少阴同时感受外寒,它的临床证候有太阳病的发热,头疼,身疼,有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界限,就是这个少阴病仅仅是脉沉,如果这个少阴病出现了“下利清谷,完谷不化,四肢厥冷,脉微细”的话,那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗,那就必须先用四逆汤来回阳救逆,等里阳恢复以后,如果表邪还没有解除的话,那就再解表。所以对于太少两感这个证候,里阳虚的程度应当是很轻很轻,只有脉沉,这个时候可以用温经发汗的方法。

  《伤寒论》提供了两个方子,如果是太少两感的初期,那就用麻黄细辛附子汤温经发汗,表里同治。如果两三天以后,这个症状还是持续存在,那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗,把细辛去掉,加上甘草,使药物作用更加温和。如果用上这两个方子,这个病还是没好,这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步加重,但是那就不要再用温经发汗的方法了,那就直接用四逆汤,先温里,后解表。因此,仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的,这是关于太少两感的复习。

  少阴兼证的第二组证候是“少阴急下三证”。

  一看这个题目我们就会想,少阴病我们学过的不就是寒化和热化两大类么?

  寒化证可以有“真阳衰微”,临床表现“畏寒蜷卧,四肢厥冷,冷汗自出,下利清谷,自利而渴,小便清长,小便不利,但欲寐,脉微细,脉微欲绝”,这个证候能下么?绝对禁下,少阴寒化证不能下。

  少阴热化证,“阴虚火旺”,心肾不交的心烦不得卧,能下么?也绝对不能下;少阴热化证中的阴虚水热互结的“猪苓汤证”能下么?也不能下。

  所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下?这是历代医家一直争议不休,到现在仍然是在争论的一个问题。

  我们看原文320 条,“少阴病得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”既然“少阴寒化”、“少阴热化”都没有可下的道理,那这个少阴病,我们就把它看成是“少阴亡阴失水证”。

  来一个脱水的病人,他有精神萎靡不振的表现,有脉细数的表现,两眼深陷,亡阴失水,口燥咽干,这样一个亡阴失水的证候,我们是给他补液呢?还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢?从病史上看,这个病人可能前几天,你看现在亡阴失水刚得了两三天,可能前些日子有“阳明腑实”的特征,“因阳明燥热内盛,下伤真阴所致”。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期,而伤了少阴真阴的一个证候。

  “因阳明燥热内盛,下伤真阴”造成的这种少阴病。那么这种少阴病,我们是扬汤止沸,给他加点水?还是釜底抽薪,把阳明的火撤掉啊?仲景当然采取的是“急下阳明以救少阴”的方法,把火撤掉,釜底抽薪,来制止津液的继续耗竭。

  从今天的角度来说,我们遇到这种病人,是双管齐下,既釜底抽薪,也要增液补水,增液补水的方法除了用药物外,直接输液效果最快。所以今天我们在临床上,很少遇到“少阴急下证”的原因就是我们有很好的增液补水的方法,更何况我们也不等到病人的“燥热内盛,下伤肝肾之阴”的严重程度的时候,就及早采取了措施,这就是今天“少阴急下证”比较少见的原因。

  那有人说了,光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么?这还是我以前曾经说过的,当一个人亡阴失水正气大耗的时候,它对邪气的反应能力就下降了,因此正邪斗争的激烈程度就不明显,所以临床的这种证候,特别是邪热、燥热内盛的这种证候,它就表现不突出,甚至表现不出来了。

  我不是举过例子么,我上次曾经说过的肝移植的那位,做了肝移植以后,全身一直在剧烈的疼痛,用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天,不再用麻醉药了,全身不疼了,为什么不疼了?没有反应能力了,痛觉下降了,机体反应不上来了,所以对一个“少阴亡阴失水证”,为什么没有“绕脐痛,腹满痛,日晡所发潮热、谵语”这些阳明燥热内盛的表现,仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢?因为这种病人在这种情况下,正邪斗争的趋势已经缓和,正气无力抗邪,那些实热的症状表现不出来了,但是仲景心里有把握,一看舌红苔黄燥,甚至舌上起芒刺,再加上病史的判断,那在汉代那种社会条件下,只有“急下阳明来救少阴”。

  “阳明急下三证”和“少阴急下三证”应当是同一个病,我的理解。

  从邪气的角度来讲这是阳明病,“阳明急下”是因为看到了阳明病有下伤肝肾之阴的危险,所以要“急下阳明来救少阴”。之所以把它叫做阳明病是从正气的角度来讲,“亡阴失水”这是少阴病。但是治疗这种“亡阴失水”的少阴病,是从祛除病因的角度来处理的,那就是因为它有阳明的燥热,所以“阳明急下三证”和“少阴急下三证”是同一个证候的两个阶段,或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病,从正气的角度来说是少阴病。这是320 条。

  321 条我们待会儿再说,现在我们谈322 条,“少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。”这仍然指的是“少阴亡阴失水”的证候,追溯他的病史,观察他目前的临床症状,除了“少阴亡阴失水”的证候之外,还有“腹胀满,腑气不畅”的表现,还有不大便这种“阳明腑实”的特征,所以“急下阳明以救少阴”。

  322 条和320 条一样,虽然症状表现有所不同,都是阳明燥热已伤肝肾之阴。

  只有321 条讲起来比较困难。

  “少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”。

  他说:“少阴病,自利清水”,这个清字我们已经解释过多次了,厕清的清,活用如动词,当便、排、拉来讲,“自利清水”就是自发的下利,清就是便、排。排的是什么,拉的是什么?拉的是水样便,拉的这个水。

  它的颜色怎么样?“色纯青”。青色是什么颜色?是青绿色,拉的是青绿色的东西。在现代汉语中,青指的是黑色,所以有人说,这是“黑水泻”。

  如果是黑水泻,那是上消化道出血,对这个病人来说好像不是,要是黑水泻,要是上消化道出血,你还敢用大承气汤么?所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊?胆道疾病,有胆道梗阻的时候,发着高烧,底下一个症状,“心下必痛”这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位,“心下”就是上腹部,虽然确切地说,胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛,叫莫菲氏征阳性,但是当病人疼起来的时候,它不可能确切地指我是右上腹,而是整个上腹部疼痛,所以“心下必痛”不应当是“阳明病”的病位,而应当是“胆腑热实证”。

  “胆腑热实证”的问题,我过去谈过,因少阳胆腑实热邪气,下伤少阴真阴,所以我不把它叫做“急下阳明以救少阴”,而把它看成是“急下胆腑实热以救少阴”,呵呵,这个从来没有有人说过啊,我这里给大家说,就是我是结合临床来的。

  我曾经遇到过梗阻性化脓性胆管炎(西医诊断)的病人,用过一次大承气汤,暂时通了,第二天病人拉下来的全是青绿色的,把他白色的内裤染成那种黄绿色的东西了,可是烧还是没有退,心下还是疼痛,为什么?暂时通了一次之后,排出一些郁积的胆汁,最后还是没有完全通,症状还存在。是不是张仲景看到的病人就是这样的一个病人呢?那么,这样一个病人是用大承气汤好还是用大柴胡汤好啊?当然还是用大柴胡汤好!所以在“可下病脉证辨治篇”这条就是说:“可下之”,或者说“急下之”,“宜大承气汤或大柴胡汤”。

  这里的口干燥是“少阴真阴耗伤”的表现,在治疗上,用大柴胡汤。

  这样的话,导致少阴急下三证的一个是“阳明燥热下伤肝肾之阴”,一个是“少阳胆腑燥热下伤少阴肾阴”,这两种情况都有。按理说,我遇到这样的临床观察,这个病人确实拉的是青绿色的水,把白色的内裤都给染成黄绿色,好像就可以定论了吧?

  又有一次我到外地,在我哥哥的门口乘凉,然后有一个中年妇女,她一看见我就说:“你回来了?”。我说:“您是哪位?”她说:“你不认识我?我是这个县的副县长。”我说:“哎呀,不好意思,您干嘛?”她说:“我找你哥哥商量给我女儿转院的事情(我哥就是那个医院的院长),我女儿就在你哥哥的那个医院住院,发烧,肚子疼,大便有脓血,内科看了说是急性痢疾,治了一个星期烧不退,请外科会诊说是阑尾炎,做了手术一个星期,然后输液,大量的抗菌素,现在不输液了,又烧了,还是肚子疼,大便还有脓血,你说内科也看完了,外科也看完了,烧就是不退,我来找你哥哥商量商量,是转省城还是转北京?”她突然想到我是学医的,她说:“你来了,那你去给孩子看看去。”我一听是当地的父母官,那我就跟着他走吧。

  病房是一个很漂亮的单间。我一进到病房里头,我就觉得好像有一股生屎味,我就四处寻摸是不是她孩子排的大便,盆还没有拿走,后来我又不好意思四处找,等我走到这个病孩子跟前的时候,我一闻,孩子一跟我说话,口臭喷人。看护她的是她的妹妹,她说:“我姐姐一到了下午就说胡话,吓得我都不敢陪着她”,然后给我学了两段她的胡话,真是令人毛骨悚然,说:“你瞧,窗户上下来个人,哎呀,她辫子在地上拖着。”就像瞪着眼睛说瞎话,就像是真的一样,那可不是“独语如见鬼状么”。

  她妹妹吓得直往门后头缩,它手老在衣服里摸着,肚子难受,那我自然要做检查了。我一看,把她衣服打开,一摸肚子平平的,肚脐周围有一点儿压痛,我说:“你想大便么”,她说:“老想大便,就是没有大便。”这时她妈妈从她裤子里头拿出一团纸来,卫生纸,那纸就染成黄黄的微微带一点儿绿色的,我说:“这是尿出来的还是大变出来的?”她说:“肛门老流这种东西,这种水。”我作为一个医生,因为看到书上所描述的“下利清水、色纯青”,这种色纯青的大便必然是臭秽难闻的,我就轻轻的靠近一点儿,你还不能说,拿到跟前闻闻,让人笑话,靠近一点儿并没有什么气味,口臭喷人,浊热在上,下面流出来的东西倒没有多少气味。

  看起来,下午高热,有绕脐痛,自己觉得是肚子胀,实际上并不是腹胀如鼓,腹肌是柔软的,有压痛,没有反跳痛,所以她没有腹膜刺激征,我想这是不是古人说的:“热结旁流”?是不是属于“下利清水、色纯青”?

  我怕她因为有手术的过程,会不会有肛周脓肿这类的,她老有便意嘛,我说:“你把一个妇科医生找来,给她做一个肛诊,除外一下肛周脓肿。”马上妇科医生就来了,查完了告诉我,“郝大夫,没有问题,肛周没有脓肿,都非常好”,那我这就明白了,我用什么?调胃承气汤加公英、地丁,因为她热盛啊。

  公英、地丁我就觉得药房里的那个效果不好,我说:您去找几个人,到地里(因为那个地方是一个县城)采点蒲公英,采一点儿紫花地丁,那个地方盛产药材,当地的人们都知道。好,小筐给采回来一筐,我说:“这个方子,你把这个药抓上两大把煮,煮完了就喝。”这是上午的事。

  然后我就想看看她排出的是什么大便。我想了想这还是十几年前的事情,因为那个时候我听有的人讲课,说大承气汤的适应证大便是屎球,小承气汤的适应证大便是硬条,调胃承气汤的适应证就是没有大便,所以我想看看到底拉出来的是什么,另外排出大便以后我也想让它化验化验。

  我跟她妈妈说:“等她吃完这个药以后,就吃一次药,大便通了,排出的大便你都留着,我要做化验。”到了下午3、4 点钟,我正睡的舒服的时候,咚咚敲门,我一看是她,她说:“郝医生,拉了,东西都还给你留着呢。”你说这个副县长就是这么泼辣,当时我哭笑不得。那我就赶紧跟着去吧,哎呀,我一看,那半痰桶脓一样的粪便,那真是稀稀的脓样粪便,当天下午,就4、5 点钟吧,体温就降到36 度左右,这个孩子眼睛也不睁,她说:“郝大夫,烧是不烧了,胡话也不说了,你看看这个小红(女儿叫小红),这是不是又发生了什么变化呀,怎么一点儿精神也没有啊?”然后她就喊她闺女,“小红,睁开眼睛看看妈妈,给妈妈说句话”,又和我商量,“郝大夫,咱们是不是转院啊,你看怎么成这个样子了。”我说,“你不要动她,大邪已去,正气未复,”她说:“正气没有恢复,我给她用点什么补的,我家既有元鱼,又有乌鸡,”我说:“你现在什么东西都不可以给她吃,你现在只许给她吃小米或者大米粥,一天吃上三次、四次,一次也不要吃多,就吃一碗,顶多吃点咸菜末,什么纤维素的东西都不吃。”为什么我这样强调,因为她大便大多是脓,肠道有感染,有局部感染性的病灶,所以我想这种情况为什么出现大便老流水,那就是“毒热内盛,逼迫津液下泄”的一种表现。

  我不是上次在《阳明病篇》讲过吗,“毒热内盛,逼迫津液外越”,可以表现为“多汗”;“毒热内盛,逼迫津液下泄”,可以表现为“下利清水色纯青”;“毒热内盛,逼迫津液偏渗”,就表现为“小便数多”。

  我看完这个病,这个孩子自从这次一泻下,她就不再烧了,吃了三天稀粥,第四天到我住的地方找我去了,我一看是她,提着两盒点心,说“叔叔,我是小红,我躺在床上,你可能没有认清我,我可认清您了”我说:“你怎么样啊?”她说:“我这几天您让我吃粥,我吃到什么时候啊,我现在是食欲特别好,光想吃其他的东西,可是你就让我吃三天粥,我想我现在能吃其他的东西了。”我说:“那你回去吧,想吃什么就吃什么吧。”这个病就这样好了。

  通过这样一个病人,给我们一个什么体会啊,对于“下利清水、色纯青”,我们也不能够断然判定她就见于“少阳胆腑实热邪气下迫”,也可能是“阳明有局灶性的毒热,逼迫津液下泄”所造成的。

  仲景这三条都用大承气汤,从我们今天的医疗水平和角度来看,我们觉得应当攻补兼施,比方说用增液承气,比方说中西医结合,配合西医的输液和纠正水电失调,那疗效可能比单用大承气汤效果好一些。比方说我们有的时候改用大柴胡汤,可能更稳妥一些,“调畅气机,兼以清泄里实热”。这是我们对少阴急下三证所作的讨论。应当说,少阴急下三证,从古到今一直争论不休,我讲的观点不一定正确,只供大家作参考。

  下一个证候是少阴阳郁证。

  原文第318 条,“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。

  这里的“少阴病,四逆”没有提到“脉微细”,没有提到“下利清谷,畏寒蜷卧,冷汗自出,四肢厥”,也没有提到“但欲寐”,所以他不是“真阳衰微”所造成的四肢厥冷,而是一个“少阴阳气内郁,不能外达四末”,因此表现了手脚发凉,所以我们把它叫做“少阴阳郁证”,而不是把它叫做“少阴阳虚证”。阳气郁在体内,在体内它会有什么变化呢?会有心烦,会有急躁,气有余便是火,阳郁也会化火,所以里边烦,外面凉。有人把它比作灯笼,里边热,有人把它比作暖水瓶,这种情况在我们平常日常生活中,非常多见。

  我们现在经常在临床上遇到我以前说过的,病人以看病,一摸脉,脉既沉,又弦又细,你的手虽然是摸在寸关尺三部脉上,但是你能感觉到病人的手冷气逼人,(病人)容易焦虑,容易急躁,容易激惹,一点事儿就不能控制自己的情绪,理智不能控制感情,那这肯定是“阳气内郁”的一种表现,这就是四逆散证,正因为“阳气内郁”,所以就可能出现各种各样的“或见证”。“或咳”,就是咳嗽,这是阳郁气滞以后,气行则血行,气行则水行,气郁以后,水液代谢就会失调,就容易生痰,容易生饮,寒饮犯肺,就可能出现咳嗽。所以气郁怎么造成的咳嗽呢?气郁,水液代谢就容易失调,饮邪就内生,饮邪就犯肺,就容易出现咳嗽。所以在遇到咳嗽的时候,张仲景要加五味子和干姜这两个药,温肺化饮,敛肺气;“或悸”,心慌心跳,这正是饮气凌心所造成的。所以遇到有心慌心跳的时候,仲景加桂枝来温通心阳。“或小便不利”,这是阳郁气滞,水道不调的表现,所以要加茯苓来利水,畅达三焦。“或腹中痛”,这是阳郁寒凝,阳气郁,脾气就失去了肾阳的这种协助,就导致了阴寒凝滞于腹部,阳郁寒凝,筋脉拘挛,所以就出现了腹中疼痛,那这个时候仲景加了炮附子,来温里祛寒,这个腹痛他没有用芍药,因为是阳郁寒凝,所以他用炮附子来温里祛寒。“或泄利下重”,这个泄利从加五味子和干姜来看,这个下利应当是寒饮下注,五味子和干姜是治疗寒饮常用的一对儿药,见到下利,他用五味子、干姜这是寒饮下注所造成的。这个下重,他加薤白,薤白是通阳的,是宣痹的,这个下重不是湿邪凝滞,而应当是阳气不能通达,是气郁的表现,阳气不能通达,是气机不畅的表现。

  “或见症状”虽然多,但都不外乎是气郁所造成的,治疗的基本方是四逆散。四逆散的药物组成是:柴胡、芍药、枳实,甘草——枳,甘,柴,芍,这个方子是疏肝的祖方。后世的柴胡疏肝散,是在这个方子的基础上,加减化裁而来的。王清任的少腹逐瘀汤,也是以这个方子为底方,加了活血化瘀药,现在我们市场上有血腑逐瘀冲剂来治疗胸痹,来治疗冠心病,应用非常广泛。

  少阴阳郁,为什么用疏肝的药,四逆散是疏肝的祖方,为什么要用疏肝的药?这是因为肝是主疏泄的,全身气机的调畅,全仰赖肝的疏泄的功能,所以每个脏的阳气内郁都要疏肝,所以“少阴阳郁”也要疏肝。

  后世医家把这一条,有的人主张这就是肝气郁结,你把它放到厥阴病篇更合适一些,但是张仲景在《伤寒论》中就把它叫做少阴病,这是治疗“少阴阳郁”的。

  四逆散确实是一个很好用的方子。在现代社会,人们的压力大,工作紧张,所以经常有肝气郁结的临床表现,从幼儿园的小孩到70、80 岁的老人都有精神情志不爽,肝气内郁的这种可能,所以四逆散在临床上用的机会就非常多。

  有一年我到外地,带着学生实习。当地的医生中有一个老医生,他的病人特别特别的多,我每次出去都是和刘渡舟老师一起,刘渡舟老师就说:“你呀,就穿上白大衣,今天也不要带学生,你看我们北京的来了呢,还不如人家当地的一个老唐大夫的病人多,你去看看这个老唐大夫有什么绝招。”那个时候我和学生的年龄差不多,我也穿上白大衣当作学生,那个唐大夫也给我们带学生嘛,我就跟同学们在一起看唐大夫去开方,结果我发现他半天要看40 个病人当中,有25 到30 个病人,他开的是同一张方子。这个方子什么药物组成的呢?柴胡、黄芩、陈皮、赤白芍、枳壳、甘草、还有生、熟山楂,我们一般用生山楂就是生山楂,用焦山楂就是用焦山楂,他用生熟山楂,就这么一组药。初诊病人也是这个,复诊病人也是这个,肾病也是这个,肝病也是这个。可是病人复诊的时候,“哎呀,唐大夫,吃了您的这个药真痛快,心里也不烦了,睡觉也睡得好了,也能吃点儿饭了,您再接着看吧,我不再找别人了,我就靠您了。”看的时间长了,我就问唐大夫,我说:“唐大夫,怎么不管什么病您都是这个方啊?”他说:“你说说人得了慢性病的话,你比方说支气管哮喘,一喘喘了20 年了,你一开头就用大剂量的治支气管哮喘的药,能给他解决问题么?”我说:“不能。”“你看我们这个地方都穷,你给他开三付药他还拿,你给他开七付药他就不拿,他想这七付药太贵,你要是三付药没有一点效果的话,人家就不来找你看了,所以我开头就拿这个方子开道,所有的慢性病的病人都有心情不愉快的问题,都有食欲不振的问题,你吃完这个方子,心里很痛快,食欲一增加,他就对你建立了一种信任的感觉,以后他就靠着你来看病,等他对你完全有信任感的时候,你再给他发挥治他本身的病,那你吃十付、二十付、三十付、四十付他心里头也能接受。”原来唐大夫是这样的思路。而这个方子你分析分析,是什么组成的呀?小柴胡汤两个主要药,四逆散的三个主要药,再加上陈皮,和生、熟山楂,这就像二陈汤,二陈汤用到陈皮么,那不是疏肝、调胃清胆、畅气、导滞的吗。对这种慢性病的病人,精神不爽,食欲不振,用完他之后,精神爽快,心中痛快,那是,病就好了一半,所以四逆散在临床上应用是非常广泛的。

  我们的讲义上写了一大段这个方子的临床应用,看讲义的183 页,中间“本方是治疗肝胃(脾)气滞的基本方剂,运用范围极广,慢性肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肥厚性胃炎、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、阑尾炎、胆道蛔虫证、胆石证、食道痉挛、胃肠神经官能证,肋间神经痛”等等。你看看他的应用范围多广泛,所以我们要学疏肝的方法的话,这个方子是个很好的方子。

  好了,少阴病的兼证,太少两感,少阴急下,少阴阳郁,我们就谈完了。

  下面看热移膀胱证。“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。”少阴能够出现热移膀胱,这是寒化证不能够做到的,“少阴寒化证”如果不用药物治疗,尤其是那个阳衰、真阳不足的那种寒化证,不去用温热的药物治疗,他很难自愈。所以这里的少阴病,能够外出膀胱,应当是一个“少阴热化证”。少阴阴虚有热,当少阴的正气恢复的时候,就移热于膀胱,出现了尿血,热在膀胱,热迫血行,出现了尿血。膀胱是一个太阳,大阳,如果热在膀胱的话,他可以见到一身手足尽热,就出现了“阳热证”的表现,这正是“阴病出阳,脏邪还腑”的临床特征。

  我们在学太阴病篇的时候,曾经谈到:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴,太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也”,那是“太阴病”的“脏邪还腑,阴病出阳”。

  我们现在学的293 条,“一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血。”这是“少阴病”的“脏邪还腑,阴病出阳”,既然出现了热在膀胱,热迫血妄行的尿血,那我们临床怎么治疗呢,还仍然用治疗“少阴热化证”的那个猪苓汤,用猪苓汤加凉血止血的药:白茅根、仙鹤草、三七粉就可以了。

  太阳和少阴相表里,所以当我们研究生入学考试也罢,或者我们研究生做小论文,考试的时候做小论文,我们经常问到:试论太阳与少阴相表里。那一定要以《伤寒论》的原文为依据了。要回答这个问题的话,那么首先说:太阳和少阴脏腑相连,肾和膀胱是相连的,经脉相互络属。

  在生理上,膀胱气化机能是靠肾中阳气的温煦,而肾主水的这种功能,是靠膀胱来实现的;在病理上,太阳和少阴可以同时感受邪气而发病,叫太少两感,那你就可以举上“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”你可以举上“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无里证,故微发汗也。”这就提示了太少两感,它可以同时发病;你也可以举上太阳误治或者失治以后邪传少阴的例子,比如说“太阳病下之后复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静”等等,干姜附子汤主之,也可以举上“太阳病,发汗不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动(听抄者注:瞤shùn,掣动;颤动。如:瞤动(肌肉掣chè动)),振振欲擗地者,真武汤主之。”这提示了太阳之邪可能内传少阴;那么,少阴之邪可以外出太阳,那你就举293 条的例子,“少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血。”这样的话,就以《伤寒论》原文为依据,把太阳和少阴之间的在病理上的相互影响就都谈得很清楚了。

  如果说前面我们谈到的是少阴病的“气分证”的话,其实少阴病也有“血分证”。

  看少阴的伤津动血证,284 条:“少阴病,咳而下利,谵语者,被火气劫故也,小便必难,以强责少阴汗也。”有咳嗽,有下利,这可以是“寒化证”的真武汤证;阳虚水泛,水邪犯肺就咳嗽,水邪侵渍肠道就下利,也可以是“少阴热化证”的猪苓汤证,水热互结,水邪犯肺,水热邪气犯肺就可以出现咳嗽,水热邪气下侵肠道可以有下利。但是这两个证候,无论是“寒化”或“热化”,都不可能出现“谵语”,那么现在为什么出现了谵语了呢?“被火气劫故也”,是被医生误用火疗,强迫发汗所造成的,然后火热入内,伤津化燥,燥热上饶心神,而出现了“谵语”,在这个病程中,它必然出现了小便难,小便难就是没有尿,尿少。这是因为误用火疗,伤津耗液,化源不足,当然尿少。所以仲景解释它的原因,“以强责少阴汗也”,这是因为你用火疗的方法,来强迫这个少阴病来发汗,不管是少阴寒化还是热化,你都不能用汗法,因为他本身阴液不足,你用了汗法强迫发汗,汗血同源,发不出汗来就要伤阴,这是伤津证。

  下面看动血证:“少阴病,但厥,无汗,而强发之,必动其血。”这个“但厥”是阳虚,这个“无汗”是阴亏,别的医生看到病人没有汗,而用发汗的方法,本来他津亏,化源不足,就没有汗,这样就必动其血,就容易动血,那么动血的话这个血从什么地方出来呢?“未知从何道出,或从口鼻,或从目出,是名下厥上竭,为难治。”这个出血呢,从上部来出血,或者是结膜出血,眼结膜出血,或者是口鼻出血,这叫什么证候?这叫“下厥上竭”,阳气虚下,而见到厥冷,阴血脱于上,而见到阴血的枯竭。把这个证候,张仲景把他叫做“下厥上竭”,下厥上竭这个名词我们讲义上有注,我们的题库里的名词解释中,也经常出现这个词,所以我们学习这一条就知道,对一个少阴病来说,应当禁用发汗,发汗就容易伤津,或者容易动血,上面这一条是伤津,下面这一条是动血,好,这个问题我们就讨论完了。

  我们说少阴经脉循喉咙,挟舌本,所以当少阴经有邪气的时候,他就可能出现咽喉疼痛的证候,下面一组咽痛证,我们可以把它看成是少阴经证。

  先看310 条,“少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之。”这里的“下利”,没有提到“脉微细”,也没有见到“但欲寐”,还没有伴有“手足厥冷”,这就是一个一般的下利。“下利日久,真阴耗伤”,真阴耗伤就会生虚火,虚火上炎,于是乎就出现了咽痛的证候。

  有一年北京儿童秋季腹泻流行的很多,秋季腹泻对儿童来说,是常发的一种病,有好多小孩儿拉肚子。我那个时候在门诊,一般的中医门诊呢,儿科也看,妇科也看,内科也看,有个老太太抱着孙子就去了,说:“我们这个孩子拉了好长时间了,都拉出火来了。”拉出火来了?我们的同学在旁边说:“拉出火来了?这叫什么话?怎么能拉出火来呢?”我说:“他这是怎么回事儿啊?他这种下利时间长了,然后就伤阴了,虚火就上炎了,所以他一定是有口腔溃疡,舌上有溃疡。”我说:“你这个孙子是不是有口腔溃疡啊?”她说:“是啊”,“你张开嘴看看。”张开嘴一看,舌面上有溃疡,颊粘膜有溃疡,所以老太太说这就拉出火来了,你看,下利,拉着拉着就伤阴,然后病机就发生了转折,就有了虚火上炎。我们的310 条正是讲的这种证候。

  所以,“少阴虚火循经上扰”,我们不是说“少阴经的支脉”过胸部嘛,他的一个分支还和心相联系嘛,沟通了心和肾的这种“水火既济,心肾相交”的关系嘛,可是在病理上他们也相互影响,所以少阴浮火循经上扰,出现了胸满、心烦,出现了咽喉疼痛,什么东西都不能太过头。

  有一年夏天,那还是我两个孩子小的时候,暑假我妻子出差,她一出差呢我做饭就没有什么兴趣,平常我也不做。到了中午了,我们没有什么事,早晨起床很晚,到中午了,我说孩子们,你们是想吃饭呢,还是想吃西瓜?俩孩子小,吃西瓜。好,我切开西瓜,我们都吃得滚溜圆,吃完了之后肚子都饱饱的了,我说,孩子们还想吃饭么?他们说不吃了。

  我说,那咱们睡觉,午睡,到了晚上了,(天很热)我说你们是吃饭还是吃西瓜,他们说吃西瓜。就这样我们吃了三天西瓜,但对孩子们来说,我也偶尔给他们吃点什么面包啊牛奶啊。结果我这个上腭,我发现了一个奇怪的现象,我上腭一侧特别干燥,这一侧正常,我这么一摸,没感觉,你要知道,当一个粘膜局部没有感觉的时候你要小心点,我马上就到东直门医院去做检查,我们那个口腔科的主任,就是我们现在国家中医药管理局的副局长叫李振吉,他在口腔科,我们是同学了,他一测也是这边没感觉,他拿棉签擦这边我不知道,擦这边知道,他很紧张,说:“赶快做(那时候没有CT)头颅的照片”,拍完了请耳鼻喉科会诊,报告是:未见骨质破坏。

  什么情况才能有骨质破坏啊?上颌窦的肿瘤。什么情况出现一侧感觉缺失?肿瘤压迫神经啊。

  然后我就很紧张的回到学校,碰到一个从外地新调来的老师,说:“你怎么了?这么没精打采。”我告诉她这个症状,她说:“哎呀,我们单位也有这么个情况,三个月以后就死了。”我回到家里看到这两个孩子都这么小,我心里暗暗的盘算,这可怎么办,我不能再给孩子吃西瓜了,我就留下这三个月的时间好好给孩子们做饭吧,我就好好给孩子们做饭。

  我在想我还有哪些工作没做完。第二天我就去找刘老师,我说:“刘老师,我可能身体有些问题,我一侧感觉缺失。”刘老师给我开了清肝的药,我对中药也不怎么喜欢吃,别看我是学中医讲中医的,回去之后我抓了药了,其实我也没吃,然后我们就吃了这二、三天的饭,我一摸,感觉有了。下楼后我挺高兴,又碰着那个老师,她问我:“您怎么样啊?”我说:“我现在感觉又恢复了。”她说:“这个病就是锯齿状的发展,阶梯样的走。”那我心里一听,哎呀,要真是这样,还是很糟糕,我说,得了,我带着孩子们去看看我妈妈去吧,我就带着孩子们坐火车了上外地去了。

  上车坐在我旁边的是一个老大爷,拿着一大卷画,看起来是退休以后画画的,我们就聊起来了,他说:“我吃西瓜上火。”我说:“嗯?您再说一遍。”他说:“我不能吃西瓜,我吃西瓜上火,我只要一吃西瓜就长口腔溃疡。”我突然意识到,我不吃西瓜,这感觉好了,正经吃饭了,我再吃西瓜,这儿又没有感觉了。原来是吃西瓜利尿,利尿就容易伤阴,伤阴就虚火上炎,上腭反而干了,所以我就得到一个结论就是,什么事情都要适可而止。西瓜确实有生津止渴的作用,但它还有个作用就是利尿,利尿的你吃得太多了,利尿就要伤阴,伤阴他就干燥。到现在不是过了3 个月,我好像觉得快过了20 年了吧,也没有什么大问题。

  所以我们这里的虚火上炎是怎么来的,怎么由一个“下利”就转成了“虚火上炎”呢?就是“下利伤阴”,阴伤以后,就有虚火内生,虚火循经上扰,就出现了胸满、心烦。

  你看仲景是怎么治疗的呢?他用的是猪肤汤。猪肤就是猪皮,我们用这个猪肤汤的时候,一定要告诉病人把猪皮里面的那个脂肪那个肥肉一定要刮干净,本来这个病人就有下利,你给他吃上猪油的汤,拿他拉得更厉害了。另外还要问问是什么族的,对回族来说,我们这个方子最好不用。“猪肤一斤,上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升(蜂蜜),白粉五合,熬香”,白粉是什么?粉,我过去讲过,米分也,你看这个“粉”字,就是“研米使米分散也”。粉字本身就是米粉,为什么叫做白粉呢?“稻曰白”,这是《周礼》郑玄注的话。在汉代,一说白,都是指的稻米,所以白粉就是稻米粉,就是我们普通的大米粉。

  有一次我们考试,名词解释白粉,有一个同学居然注成大烟土。熬香就是炒香,我们北京有一个菜叫做米粉肉,不就是把米粉放在锅上小火炒,炒到焦黄就炒出香味来了么,炒熟了。所以你看看这个方子,猪皮煮的水,把猪皮去掉,再加上蜂蜜,在加上炒香的米粉,和令相得,温分六服,在口腔中满满的含化,起到“清浮火,润喉咙,利咽喉”的作用。

  在50 年代,我们国家的火车司机,都是用蒸汽机车,那个司炉就是拿铁锹往蒸汽机车里的煤桶里铲煤,劳动强度大,特别是夏天,围着个大火炉,你想那个大锅炉多么热啊,许多司炉包括火车司机在内,都得咽喉疼痛,口腔溃疡。到我们中医学院,那个时候刘渡舟在世,说你们看看有什么方子,刘老就给他们出的是猪肤汤的方子。所以这些工人每人上班的时候都带上一瓶猪皮煮的水,加上蜂蜜,再加上炒香的米粉,还真是有效。后来那些司炉工都说“哎呀,这是好东西”。我想这个方子我们还没有开发,如果有人想用食疗的方法,来清浮火,润咽喉的话,可否可把这个方子开发开发,放在易拉罐里,或者放在罐头盒里头,恐怕也是不错的。

  你看我们开发了什么乌鸡精,桂圆精,什么人参精啊,也可以开发狐狸精吗,你看狐狸是一种聪明的动物,不过动物保护协会该找我了。

  猪肤汤是一个很好的方子,这是我们讲的治疗咽痛的一个方子。

  治疗咽痛的第二个方子,311 条,“少阴病,二三日,咽痛者,可以甘草汤,不差者,与桔梗汤。”甘草汤这个方子只有一味甘草,一味生甘草,在伤寒论中,其他方子用的都是炙甘草,只有甘草汤和我们下面所说的桔梗汤用的是生甘草。

  生甘草有什么作用?它有清热解毒的作用,它是“清解阴经毒热”,少阴经被毒热所伤,出现了咽喉疼痛,用一位生甘草煮水喝就可以了。

  “不差者,与桔梗汤。”如果吃了一味生甘草,咽痛没有缓解,再加一味桔梗来开喉痹,这叫桔梗汤。现在用生甘草,用桔梗治疗慢性咽炎,是我们临床上经常用的。

  我们东直门医院有个清咽饮,它的药物组成就是:麦冬、元参,桔梗,甘草,根据情况你可以适当的加胖大海,如果有肝热的话你可以适当的加菊花,菊花茶吗,开水冲泡,代茶喝,治疗慢性咽炎、咽喉干燥有一定的效果。如果要泡茶的话,每一味药用3 克就可以了,不要太多。

  如果没有糖尿病,又喜欢稍稍的甜一点儿,拿你加一点儿冰糖,润肺,生津,利咽,喝水的时候就这样泡,治疗慢性咽炎。我经常用这个方子,有很好的效果。

  关于少阴咽痛证我们还没有谈完,稍作休息再来讲。

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