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厥阴病提纲、上热下寒证(1)

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  厥阴病提纲、上热下寒证(1)

  作者:郝万山

  同学们好,我们上课。

  我们上次课对厥阴病篇的大概情况作了一个介绍,六经病篇最后一篇是厥阴病。

  厥阴病原文一共有56 条。这56 条从我们现在看到的《伤寒论》的原书来看,证候错综复杂,变化多端,或寒或热,或虚或实,有许多根本就不是病在厥阴肝和心包的证候,所以经方大家路渊雷曾经有过一句话叫做“厥阴病篇竟是千古疑案,无可研索”。在赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下,有几个小字,“厥利呕哕(yǔe)附”,所以我们现在基本可以认定,王叔和在收集、整理张仲景《伤寒杂病论》的时候,等编到厥阴病篇的时候,他发现厥阴病篇的原文太少,它和其它病篇似乎不能够匹配,于是乎他就把厥、利、呕、哕(yǔe)另外一篇治疗杂病的内容,附到了厥阴病篇。

  为什么“厥利呕哕(yǔe)”可以附到厥阴病篇?除了我们刚才所说的,王叔和所见到的厥阴病篇的条文比较少之外,另外,厥证尽管可以是各种各样的原因所造成的,可是厥证本身无论是阴阳气的不足,还是有形病理产物的阻滞,还是气机的郁遏,之所以造成手脚发凉,那都和阴阳气不能顺结于手足有关。那么阴阳气不能顺结于手足,这和肝的疏泄机能也有一定的关系,所以把厥证附在了厥阴病篇有它一定的道理。

  肝是主疏泄的,肝的疏泄功能正常,那么六腑气机就调畅,该升的升,该降的降,而呕、哕(yǔe)、下利这些证候,都是人体气机升降紊乱的一些表现。气机升降紊乱自然也应当和肝的疏泄功能不调有一定的关系,所以把呕、哕(yǔe)、下利这些证候,附在了厥阴病篇也可以沾的上边儿。

  那么厥阴病呢,涉及到肝和心包,肝是主藏血的,所以厥阴病篇也涉及到血证,像出血的证候,像血虚的证候等等。

  厥阴病从六经病来看,它是六经病发展到最后阶段的证候,如果厥阴病是由少阴病发展而来的,那就是我们上次课所说的,在心肾真阳衰微的基础上,又出现了厥阴相火的衰竭。在这种情况下,人体五脏六腑的真阳都虚衰,《伤寒论》中把它叫做脏厥,这个病的预后是很差的,进一步发展就是死证,所以厥阴有死证。

  如果厥阴病不是在心肾真阳衰微的基础上发展而来的,而是厥阴经、厥阴脏直接感受了外寒,这个情况就不同了。当血虚经寒的时候,那就出现“手足厥寒,脉细欲绝”,我们上次在概说提到的,用当归四逆汤来治疗;当寒邪伤厥阴之脏的时候,出现“干呕,吐涎沫,头痛”,那就用吴茱萸汤来治疗;当“经脏两寒”的时候就用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤来治疗。

  这是厥阴的寒证。

  当“外寒郁遏厥阴相火”,相火郁到一定程度,“郁极乃发,相火爆发,阳气来复”,如果阳复而阴寒邪气退却了,人体出现了阴阳和调,病就可以自愈,所以厥阴病有自愈证;如果“相火爆发,阳复太过,阳盛则热”,这就出现了热证。对于厥阴相火爆发,阳盛则热的这种热证,在厥阴病篇,提到了“阳热上伤阳络”的汗出喉痹证,“阳热下伤阴络”的大便脓血证,“阳热泛溢肌肤”的身发痈脓证。既然是阳复太过,阳有余便是火,所以它可以出现“身热不罢,热不罢,热不止,热不退”这样的临床表现。所以这四个证候,或者汗出喉痹,或者大便脓血,或者身发痈脓,或者热不罢,热不止,热不退,这都属于厥阴阳复太过而形成的热证,因此厥阴病有热证。

  在阳气的恢复过程中,“阳气的时进时退”,阳气进就发热,阳气退就厥冷和下利,于是乎就出现了发热、厥冷下利交替发生的情况,这叫厥热进退证。

  如果“局部阳复太过”,出现了热象,常常是阳复太过以后火热上扰,出现了上热的证候,而阴寒没有完全退却,常常是下寒,这就造成了上热下寒,寒热错杂的临床表现。

  这样来看,厥阴病真是“或寒或热,或死或愈,或寒热错杂,或厥热进退”,可以说是变化多端,错综复杂。

  我们在上次课已经提到了,前五经病每一经病都有它的特色。太阳病主要是表证,阳明病主要是里热、里实证,少阳病主要是少阳经腑受邪,枢机不利的证候,太阴病主要是脏虚寒证,而少阴病主要是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰弱的证候,可是到了厥阴病,它没有特色。

  有特色的前五经的证候都有具有特色的治法,太阳病用汗法,阳明病用清法和下法,少阳病用和解法,太阴病用温补法,少阴病的寒化证用温补法,热化证用滋阴清热法,而厥阴病,或寒或热,或寒热错杂,或厥热进退,这个寒是真寒,这个热是真热,所以对厥阴病来说,我们在上次课就提到了,它没有特色的证候,也没有特色的治疗方法,那么就采取了“寒者热之,热着寒之,虚者补之,实者泻之,寒热错杂者则寒热兼治”,常常是“随证施治,并无定法”。

  厥阴病既然具有或寒或热,或虚或实,或死或活,这样两极转化的特征,那么我们用一个什么样的条文来作为它的提纲呢?用单纯的热证不行,用单纯的寒证也不行,所以只有用“寒热错杂”的这样一个条文作为厥阴病的提纲,才能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特点。

  下面我们就看厥阴病的原文,326 条,“厥阴病的提纲证”。

  “厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘(音:蛔),下之,利不止。”那么这个证候的成因是什么?它的成因是“寒邪郁遏厥阴相火”。它不是由于少阴病发展而来的,心肾真阳没有衰微,只是外来的寒邪郁遏了厥阴的相火,“相火郁极乃发”,这个时候出现了“郁火上冲”。我们现在是讲它的成因。

  它的主证和病机:“心中疼热”,“气上撞心”,这是厥阴郁火上冲的表现,病人感到心中有一种灼痛样的感觉,而且有气上冲,这叫“气上撞心”,“心中疼热”。从中医的病机解释来说,这是“厥阴郁火上冲”的表现。

  那么“消渴”呢?这里所说的消渴是一个症状,就是口渴能饮,消耗了大量的水液而不解渴,这种“消渴”的病机是因为“厥阴郁火消灼津液”。少阳病有口苦咽干,那个咽干是“少阳郁火伤津”的表现。而到了厥阴呢,它有“消渴”,实际上是少阳病咽干的加重,它是厥阴相火消灼津液。

  还有个“饥而不欲食”的“饥”,这个饥饿是“厥阴郁火犯胃”,“胃有热则消谷善饥”。可是他为什么不欲食呢?这是“厥阴寒邪未退”,这个“热”是“厥阴郁火暴发”而来的,这个“寒”是原来有“寒邪郁遏厥阴相火”,原来就有寒邪,他为什么不欲食?这是厥阴寒邪未退,寒邪犯脾。脾是主运化的,脾的运化功能好,胃才能够很好的受纳,现在寒邪犯脾,脾寒不运,所以不欲食,就是有一种嘈杂烦饿的感觉。这就是觉得饿,但是不能吃。所以这就体现了,他是一个“上热下寒”的特征,这个“上热”是“厥阴相火暴发”所造成的,这个“下寒”是原本的“外来的寒邪”没有完全退却所遗留下来的。如果勉强给他进食,他不是不欲食吗?如果勉强给他进食,“食则吐蚘”。“虫”字右边加一个“尤”字,是蛔虫的“蛔”的古体字,注意这个字不能读“尤”,我在这里就写通用的简化字“蛔”,即“吐蛔”。

  蛔虫有一个特性,它是“喜温避寒”的,这是一个特性,还有一个特性是“喜欢钻孔”。当病人体内的内环境发生变化的时候,比方说,现在厥阴郁火上冲,出现了上热,而阴寒没有完全退却,表现了下寒,蛔虫就感觉到它原来所生活的那个环境不太适合它,它就容易往上跑,它不是喜温避寒吗?原来它在小肠寄生,由于人体的内环境发生了上热下寒的变化,蛔虫就喜温避寒而上行,往上走,就离开了小肠,一旦离开小肠,上行跑到胃的时候,那么只要一吃饭就会呕吐,一呕吐就把蛔虫给吐出来了,所以“吐蛔”这个症状本身就是“上热下寒”的表现。

  当然如果他能吐蛔的话,这个人必须有寄生虫,有蛔虫他才能够吐蛔虫,如果这个人没有蛔虫的寄生,他即使是发生上热下寒也不会发生吐蛔这个现象。

  一个寄生虫在体内的生活状况,提示了这个人的体内内环境的状况。

  我好像是不是给大家举过这个例子啊,两个小孩打架,其中一个小男孩用一个三棱刮刀,把那个小男孩从左胁下给他扎进去了,我举过这个例子吧?然后穿透了肺,穿透了脾,穿透了左肾,穿透了肠和胃。在我们东直门医院的外科手术室里头,开腹之后把脾和左肾切除,然后胃肠修补,气胸引流,那么这样的话呢,不断的输血,血压还是零,测不到。请董建华老师会诊的时候,那是第二天了,董老说:“这个孩子有没有大便?有没有小便?”护士长说:“小便量很少,大便有一次,是柏油样便,消化道有血,还拉出一条蛔虫。”董老说:“这个蛔虫是活的还是死的?”那个护士长说:“我看了,这个蛔虫是死的。”然后董老说:“那我就不开方儿了。”我陪着董老下楼的时候,就问董老,“您为什么不给他开方啊?”他说,“他连一条蛔虫都养不活,他人自己还能活吗?”我们会诊完的第二天,这个小伙子18 岁,就死了。所以这就给我们很大的一个启发。

  有时候我们去买菜的时候,一看洋白菜上有虫子眼儿,我就不要这棵菜,结果那个小贩儿说:“这说明没有农药的污染,虫子都能活着,这叫什么菜?这叫环保菜。”一个蛔虫在小肠正常的寄生,说明这个人没有“上热下寒”的这种病理状态,它只要不能够在小肠正常的寄生,它被吐出来了,说明这个病人本身就有“上热下寒”。因为蛔虫它非常非常敏感,它是喜温避寒的,我们人自己还不知道,已经出现了“上热下寒”的这种病理变化的时候,它就已经感觉到了。所以在临床上,只要看到吐蛔的,这绝对是“上热下寒”。所以见到吐蛔,我们也可以把它作为一个判断“上热下寒”的一个客观症状。

  那么这样一个证候,热是真热,寒是真寒,应当清上温下,寒热同治,而不能够把它当成实热邪气,虚实的“实”,不能用下法。如果用苦寒攻下,必然就会更助下寒而造成下利不止。

  原文我们做了这么多分析。那么到底仲景描述的是个什么证候啊?

  神乎其神,“气上撞心。心中疼热”。原文是“气上撞心”在前头,“心中疼热”在后头,我现在把它反过来了,因为病人持续有胃脘部的,上腹部的一种火辣辣的热痛的感觉,发作性的出现“气上撞心”,这是个什么证候?

  我觉得我们在临床上所看到的胆道蛔虫证,胆绞痛发作的时候,它有“钻顶样疼痛”,疼得让你辗转反侧。

  我遇到一个胆道蛔虫证的病人,他说:“大夫,我这个胃这个地方、胸口这个地方,火热火热的。”这不就是“心中疼热”吗?疼痛而伴有热感。一阵一阵的,像个大木头棍子一样往上杵,这不就是“气上撞心”吗?西医把它描述成“钻顶样疼痛”,是个胆道蛔虫证的胆绞痛。

  那么大家捉摸捉摸,这种病人他开始就有“上热下寒”的病理基础,因此蛔虫不安其处,不能够非常安静的生活在它原来生活的地方,它才上窜。蛔虫第二个特点是喜欢钻孔,所以钻到胆道里头,从胆总管奥迪氏括约肌那个地方钻进去,那就形成了胆道蛔虫证。一旦形成胆道蛔虫以后,蛔虫把肠道的细菌带入胆道,那从西医的角度来说,这不是就合并了感染吗,合并了感染从中医的角度来说,不就出现了明显的上热的现象吗?所以就加重了上热。而胆绞痛的病人,在胆绞痛发作的时候,常常有口干口渴,胆绞痛发作缓解了,口渴的症状就减轻一些。胆绞痛发作的时候,常常有口干口渴。当然有时候有胆绞痛,常常给他用一些阿托品这类的药,这就更加重了那种口感口渴的这种临床症状。

  所以张仲景所描述的“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食。”如果我们在临床观察的话,很像是个胆绞痛病人,当然,除了很像是个胆道蛔虫证,胆绞痛的病人、那么除了这个病,其他的什么证候,还能够见到这种临床表现呢?我现在在临床上还没有观察到,因此我也不能说除了胆道蛔虫证之外,其他证候没有,这需要大家今后在临床继续观察。

  这样的一个证候,用什么方子治疗?用我们下面要提到的“乌梅丸”,适当的加上一些驱蛔虫的药,比方说加使君子,加苦楝根皮。

  用“乌梅丸”来治疗胆道蛔虫证,这在临床上报导很多,而且我们自己也在临床上用过。

  不过这些年来,在城里蛔虫病几乎见不到,这也许是人们注意了卫生,也许是由于农药的大量应用,蛔虫也活不成了,但是在农村,蛔虫病还可以见得到。

  “厥阴病”的提纲我们就介绍这么多。

  可见,在《伤寒论》中,张仲景是以一个“上热下寒”的证候来作为厥阴病的提纲的,以“上热下寒”来代表厥阴病,寒热错杂、两极转化这样一个病理特点。

  那么我们来回忆一下三阴病的提纲。对于太阴病来说,他是用“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。”这样一个太阴脏虚寒的证候,来说明太阴病的主要证候是脾脏虚寒,它的临床表现就是这个原文中所说的临床表现,所以太阴病的提纲讲的是临床表现。

  少阴病的提纲呢?是“脉微细,但欲寐”,你看起来它也是个临床症状,临床表现,但是少阴病主要是寒化证啊,寒化证的众多的临床特征,像“下利清谷,自利而渴,手足厥寒”等等,这些症状他都没有去描述,他用了个“脉微细”,用了个“但欲寐”,一个脉象,一个精神症状,就结识了这个病人阴阳两虚,而又以阳虚为主,这样一个全身性正气虚衰的证候。阴经阳气虚衰,连正常的精神活动都出现了障碍,出现了精神萎靡不振,所以“脉微细,但欲寐”实际上是揭示少阴病的病机的。

  而厥阴病呢,它的提纲只不过是用一个“寒热错杂”的这种证候,来提示厥阴病具有什么样的特点呢,“两极转化,错综复杂”的这样一个特点。

  所以三阴病提纲在写作方法上,也是一个讲现象,一个讲病机、本质,一个讲特点。而和三阳病提纲写作方式也是一样的,太阳病讲表证的现象;阳明病讲阳明病里热实证的基本病机“胃家实”;少阳病以口苦、咽干、目眩来揭示少阳病容易气郁,容易化火的特点。

  从这个角度来看,刚才这一条作为厥阴病的提纲是完全可以的。

  我为什么这么说呢?是因为后世医家说厥阴病的提纲称不上是提纲,要给它补充许多症状。我之所以在这里说了这么多话,是仲景在写六经病的提纲的时候,他有意的写表象,写病机,写特点,这就提示我们在学《伤寒论》每一个条文的时候都要透过临床的表面现象,进一步抓住它的疾病的病机本质,再把握它病变的特点,透过现象看本质,进而把握其特点,这是我们在临床上对任何一个病应当所做到的。

  下面我们看厥阴病的“上热下寒证”,第338 条,“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。”这一条本来是讲“蛔厥”,在讲蛔厥之前先讲了“脏厥”,以便和蛔厥相鉴别。

  脏厥这个证候我们在概说曾经提到过,它是由“少阴心肾,阴阳俱衰,真阳衰竭”的证候进一步发展到厥阴,造成了肝和心包的相火也衰竭,所以“脉微而厥”,“微”主阳虚,内脏阳虚。这个厥冷是“真阳虚衰,四末失温”。进一步发展,“至七八日”,到七、八天的时候,又是一个自然病程,不仅手脚发凉没有恢复,全身皮肤都凉了,“肤冷”,全身皮肤都凉了。“其人躁无暂安时者”,正是我们以前曾经提到过的,那个弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜,或者说正不胜邪的那种躁动不宁的临床表现。“躁无暂安时”,那种躁动不宁的临床表现。所以,“此为藏厥”,这就叫脏厥。

  我们讲义上在注释脏厥的时候他说“因肾脏真阳极虚,而致的四肢厥冷”。如果把“脏厥”和“肾脏真阳极虚”所造成的“厥冷”等同起来的话,那还叫“厥阴病”吗?所以这个脏厥是放在厥阴病篇来讨论的,因此这个“肾脏”应当改成“内脏”。就是整个内脏的,五脏六腑的真阳都衰竭,这才叫“脏厥”。如果光是“肾阳虚”的话,那时“少阴病”,而不是“厥阴病”。

  所以“脏厥”是整个内脏的真阳和相火都衰竭所造成的厥冷,因此这种厥冷不仅是四肢厥冷,全身皮肤都凉了。“非蛔厥也”,这不是蛔厥。

  仲景对于“脏厥”没有提出治法,后世医家有的主张用大剂量的通脉四逆汤,破阴回阳。事实上这种五脏六腑内脏的真阳衰竭的证候,常常提示了生机的泯灭,预后不良,进一步发展就是“厥阴死证”。所以仲景不提治法,那是明智的。

  下面我们就具体谈“蛔厥”,蛔厥具备什么样的临床特点?

  “蚘厥者,其人当吐蚘。今病者静,而复时烦者,此为藏寒。蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”“蚘厥者,其人当吐蚘。”我们诊断蛔厥的时候,第一个指标:“吐蛔史”。也就是他有蛔虫寄生,没有蛔虫寄生,不能够把他诊断成蛔厥,这是第一个诊断指标。而且有吐蛔的这个病史的话,就说明他体内有了上热下寒的内环境的异常变化。

  第二个指标:“时烦时止”,“脏厥证”不是“躁无暂安时”吗,持续的处于一种肢体躁动不宁的状态。蛔厥呢?它也有烦躁,它这个烦躁的特点是什么?“今病者静,而复时烦”,病人现在是安静的,过上一会儿他就又会烦。什么时候静,什么时候烦呢?他说,“得食而呕,又烦”,仲景怎么解释这种情况的?我们把原文再读一遍,“今病者静,而复时烦者,此为藏寒”,为什么烦?说,他内脏有寒。“蚘上入其膈”,蛔虫是喜温避寒的,下面有寒,他就要往上跑,蛔虫扰动,“故烦”。“须臾复止”,过一会儿呢,就不烦了,“得食而呕,又烦者,蚘闻食臭出。其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之,又主久利。”所以我们归纳他的第二个主证,应当是“时烦时止,得食而烦,须臾复止”,这是它的第二个诊断指标,具备这两个特征,就可以诊断为蛔厥。

  那么既然诊断为蛔厥的话,它应当有手足厥冷吧?所以第三个诊断指标,为什么把它叫做“厥”呢?应当有手足厥冷。对于“时烦时止,得食而烦,须臾复止”的这种临床表现,张仲景是怎么解释的呢?张仲景是说,当人一吃饭的时候,蛔虫闻到了饮食的香味,这个“臭”在这里是作“香味”来解释的。

  这个“臭”字本身是从自从犬,犬不就是狗吗?自是鼻子,就是狗的鼻子,所以你看《说文解字》的时候,他怎么注这个“臭”字呢?说后面这个狗,可以追踪“前犬之所至”,前面那个狗走到什么地方,后面这个狗就是看不见它,也能够找得到它,它凭的是什么呢?凭的是气味,凭的是嗅觉来找前面那个狗。“臭”字的本义就是这么个意思,所以“臭”字本身就有了气味的意思,气味浓烈的在古代都叫臭,气味芳香的也叫臭,气味秽浊的也叫臭。

  我以前曾经举过古书的例子,“其臭如兰”,说它的味道像兰花一样香,你看,在古代,“臭”就有香味的意思。

  有一个人叫申生,是古代的一个人,这个人做了许多坏事,所以他死了以后,别的人随便就把他埋了一个地方,后来申生的这些亲戚回来之后,“改葬申生”,又把他的尸体挖出来,然后再重新隆重的安葬,结果“臭彻于外”,尸体的臭味从那个房间里一直飘到外头,那个“臭”字呢,就当臭味来讲。

  所以“臭”字,一个词在古代就有相反的两个意思。这在《伤寒论》中像那个“颇”,有时候当“很、甚”来讲,有时候又当“稍微,稍稍”来讲,也是一词具有相反两义。

  我好像觉得在20 多年前吧,我曾经把《伤寒论》中的具有相反两义的这种现象写过几篇文章,然后在一个杂志上发表,我在这几篇文章的最后说,一词具有相反两义的现象,在现代汉语中基本消失了,可是过了不久呢,我又有点后悔,我觉得说这句话不大对头,因为我发现在现代汉语中,一词具有相反两义的现象仍然存在。

  有一回,一个俄罗斯的一个留学生,他跟着我既学中文也学中医,我们经常在一起。我和他一起逛马路,前面有一对年轻的男孩女孩,这个女孩儿,啪,拍了这个男孩儿屁股一巴掌,“该死的”,他(留学生)

  说“老师,该死的,他们两个那么好,为什么还骂他该死的?”我说“‘该死的’在这种情况下,就好像是小宝贝儿的意思。”他说,“这怎么能和小宝贝儿联系起来呢?”我说,“这就是在特殊情况下,这个‘该死的’就是‘亲爱的’的意思。”他说“那老师,我能叫你该死的吗?”我说,“不可以”。

  后来我带他看戏,看《白蛇传》,这个许仙被法海和尚给关起来进行许多的教育,白娘子呢,好长时间没看见许仙,非常想念他,也非常惦记他,后来一见面的时候就喊了一句话“冤家”,这个留学生就很奇怪,“冤家”,他马上把这两个字写出来,冤家不是仇敌吗?他们俩不是情人吗?怎么能是仇敌啊?我说,“冤家在这里,也是那个是‘亲爱的’的意思。”他说,“那老师,我能叫你‘冤家’吗?”我说,“不可以。”他说,哎呀,汉语很难学。

  所以在现代汉语里,似乎一词具有相反两义的现象仍然存在。

  有一次我,和他一起看球,本来那个球该进的它没有进去,底下的人还喊好,他说,“老师,这踢球没踢好,底下的人为什么喊好啊?”我说,“这个好在这儿就是坏。”他还是不能理解,所以他说汉语太难学了,因此一词具有相反两义的现象在现代汉语中,在特殊情况下仍然存在,这恐怕是中国传统语言中的一个特色。

  张仲景说在吃饭的时候,人为什么会烦呢?这是蛔虫闻到了饮食的香味,在扰动,所以就烦。

  我觉得蛔虫有没有嗅觉,我没有细心去查寄生虫病那个书,我觉得好像蛔虫也不是直接吃我们人吃的饭,而是它把口器、吸盘吸在小肠系膜上,吸小肠内膜的营养,他并不是直接吃我们人吃的饭。但是张仲景这么解释了,我们不管他。

  我今天是怎么理解这个蛔虫“扰动”,这个人“得食而烦,须臾复止”的呢?我觉得这是这个人“上热下寒”之后,胃肠蠕动功能失调的一种表现。

  我们一个正常人,当坐在饭桌旁,看到桌子上摆着丰盛的菜的时候,我们的唾液就开始分泌,我们的胃肠就开始蠕动,我们的消化液就开始分泌,那么这一系列的自动化的活动,我们每个人并没有注意到它。

  我在饭馆儿里不能点菜谱,当我一念这个菜谱的名字的时候,我的唾液就开始分泌了,如果不小心呢,唾液就可能滴出口来,那么我就知道我的消化液在分泌,胃肠也在蠕动,甚至可以隐隐地听到了胃肠蠕动的“哎呀,我要吃饭了”,咕噜咕噜响的声音。

  而这种“上热下寒”的病人,他一看到饮食,他这种条件反射发生之后,他和我们正常人不一样,胃肠蠕动失调,或者太激烈,所以人就感到心里有些难受。因此我觉得这种“得食而烦,须臾复止”是在外感病之后,所出现的胃肠功能失调的一种表现。由于他看到饭以后,出现了这种条件反射。

  关于“蛔厥证”,其实一直是个谜。

  有一次开全国的仲景学说研究会,有四川的一个老医生,姓江叫江尔逊。江先生在这次学术交流会上,发表了一篇文章,专门谈“蛔厥”的。他说有一年他遇到一个病人,这个病人是一个五、六岁的儿童,得麻疹并发肺炎高烧住院,住院好了之后呢就一阵一阵的烦躁,西医大夫说,这是高热以后遗留下来的脑病,用镇静药没有效。医院的中医大夫说,这是高热以后伤了阴液,伤了肝肾阴伤,阴虚动风的表现。用益阴、潜阳、镇惊的药没有效果。家长一看,孩子发烧也退了,吃饭也可以,在医院住着也没有什么意义,而这种一阵一阵地烦躁,又不能治好,就接回家了。

  这个江老先生和这个病孩住得不是太远,所以他妈妈说咱们回来了,就请江爷爷给看看吧。江先生到病孩的院子里,他们住的是平房四合院嘛,这个孩子正在院子里玩得非常专心,他妈妈说。“哎,回来回来,江爷爷给你看看。”这小孩有时候他不听话,他妈妈就只好拿出一片桃片糕来哄这个孩子,这孩子一看有吃的东西,过来就抢这个桃片糕,刚刚拿起这个桃片糕呢,这个孩子就烦躁,又拍胸脯,又拍肚子,躺在地下打滚,桃片糕也就扔在地上了,哎,过了一会儿又爬起来,检起这个桃片糕又要吃。你想,四、五岁的小男孩儿嘛,他妈妈说,已经脏了,再换一片吧,再换一片它就可以吃了,不烦躁了。

  江先生一看这种情况,“得食而烦,须臾复止,此非蛔厥乎?”说这难道不是蛔厥吗?他没有见到过这种病人啊,他对《伤寒论》原文很熟,“得食而烦,须臾复止,此非蛔厥乎?”好,就给他开了乌梅丸,当然开的乌梅汤了,又加了一些驱蛔虫的药。第二天泻下蛔虫无数,或死或活,从此烦躁不再发作,哎呀,江先生心里特别的高兴,原来这就是蛔厥啊?

  你看,一看到桃片糕,唾液就开始分泌,胃肠就开始蠕动,这个孩子这种蠕动失调他受不了,就开始烦,过了一会儿,这种特殊的蠕动状况缓解了,这就是仲景所看到的蛔厥病人,然后再接着就可以吃饭了。

  又过了几年,江先生被一个医院请去会诊,所看到的这个病孩也是个儿童,十二、三岁,也是麻疹并发肺炎,烧退了之后一阵一阵烦躁。

  这个孩子烦躁的特点是咬手,手上缠着一块一块的纱布,因为咬破了就化脓,就感染,所以家长有时候一看他烦躁,咬手,家长就用手抓着这个孩子的手。你想十二三岁的小男孩儿,有时候不小心就把她妈妈的手给咬了,所以他妈妈手上也经常是伤。就在医院住着,中药西药都没有什么办法。请江先生去会诊,江先生说,“这个孩子什么时候烦躁?”他妈妈说,“每到吃饭的时候烦躁”,江先生一看这种情况就是“得食而烦,须臾复止,此蛔厥也”,肯定了,然后“乌梅汤”适当地加减化裁。第二天、第三天连续两天泻下蛔虫无数,或死或活,从此烦躁不再发作。

  所以江先生在那次学术交流会上,深有感情地说,张仲景如果不是亲自看到这种病人,怎么能够写得这么形象,这么准确,这么生动呢?

  当然后世医家说,既然是有蛔虫病,那还一定会有腹痛啊,所以还有人给他补充腹痛的这个症状,我在这不补充了,有的病人虽然有蛔虫,他不一定有腹痛,而《伤寒论》原文也没有说。因此我们诊断“蛔厥证”,最主要的是两个特点:一个是有吐蛔史,一个是时烦时止,得食而烦,须臾复止。在他烦的时候可能会有手足厥寒,凭这两点我们就可以诊断为“蛔厥”。

  可是,现在在临床上,有些病人并不一定有“蛔厥”,可是在热病之后,他胃肠功能失调,他也有可能一见到饭就出现一阵一阵心烦的这种表现,那我们可以不可用“乌梅丸”来治疗呢?

  我就遇到一个高烧好些日子之后,烧退了的病人,一见到饭,他就一阵儿的噪杂,一阵儿的难受,过上一会儿,他歇一会儿,他能够吃饭了。

  所以有一次我们在一起吃饭,大家都开始动筷子吃的时候,他就捂着这个地方难受起来了,我说你怎么回事儿?他说,“我这个毛病有一段时间了,就是那一次重感冒以后,发烧以后,等我再一见到饭,我就有这种难受的感觉”。好在他是个成人,没有在地上打滚,也没有咬自己的手。哎,我说,在城里的这种成年人,他不可能有蛔虫的寄生,没有蛔虫的寄生他只要有“得食而烦,须臾复止”的话,你也可以按照上热下寒给他治疗,我后来就给他开了一付乌梅汤,也就吃了三付,从此以后这种嘈杂的感觉就没有了。

  所以我想,用乌梅汤来治疗“得食而烦,须臾复止”这个证候,有蛔虫的你把它叫做“蛔厥”,没有蛔虫的,你就把它看成是“上热下寒”就是了。

  “乌梅丸”这张方子,有“滋阴泻热,温阳通降,安蛔止痛”的效果。它的药物组成:“乌梅300 枚,细辛6 两,干姜10 两,黄连16 两,附子6 两”。你看在这里头,干姜和附子同用,但是附子用的是炮附子。

  我们前面说过,在《伤寒论》中,凡是干姜和附子同用的方子,一般情况下都是为了“回阳救逆”的,它的附子用的是生附子,但是只有一个方子例外,那就是乌梅丸,干姜和附子同用,但是这里用干姜,用附子,是为了“温里散寒”,而不是为了“回阳救逆”,所以附子是炮用。“当归4 两”,前面五经病都没有用到过当归,而在治疗厥阴病的“乌梅丸”,他用到了当归,这提示了肝主藏血,所以用到了养肝血的当归。“黄柏6两,桂枝6 两,人参6 两,蜀椒(4 两)”,蜀椒就是川椒,就是花椒,“上十味,异捣筛”,这10 个药分别捣细,过筛。“合治之,以苦酒渍乌梅一宿”,苦酒是什么东西?是米醋,名词解释如果有苦酒的话,那你就写一个字:“醋”,就可以了,用醋来浸泡乌梅一宿。乌梅本来就是酸的,再加上醋来浸泡,酸上加酸。“去核,蒸之五斗米下”,所以“乌梅丸”呢,还要用米,“饭熟捣成泥”,就是连米饭和丸药混合在一起,“和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。”“先食……”是指的饭前,不要把它理解成先吃饭后吃药,“先食”是先于食进,在饭前,“饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。”“稍”是什么意思?《说文解字》说“出物有渐也”,这个“稍”字,是指的小苗出土,慢慢的往上出,“稍”是这么一个意思,《说文解字》说“稍,出物有渐也”,因此,“稍加至二十丸”是指的慢慢,渐渐加到20 丸,你比方说,第一次吃10 丸,第二次吃12丸,第三次吃14 丸,这就叫“稍”,渐渐的加。“稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食”。“生冷”是伤害胃阳的,伤害脾阳的。本来他已经是上热下寒,下面有脾寒,所以“禁生冷”。“滑物”是不好消化的,本来他是个胃肠的疾患,就是“上热下寒,蛔虫上扰”,一见到吃饭,就引发了这种肠胃蠕动的严重失调,就见到了“烦”。所以在这种情况下,对于不好消化的食物,增加胃肠负担的食物要禁用。“臭食”,这个“臭”是指的香味浓烈的饮食,和桂枝汤方后的那个“臭恶”,就是气味不良的饮食不同。这是指的煎、炸、烹、烤,香味浓烈的油腻饮食。

  为什么要禁这些饮食呢?因为仲景有一个认识是:蛔虫闻到了饮食的香味,它才扰动,所以人就烦,因此仲景就想到,你不要给他吃香味的饮食,不要引诱蛔虫,这是他当时的思路。那我们今天来看,既然是一个胃肠功能失调的话,那我们就不要用太油腻的这种饮食,以免增加胃肠的负担。

  所以直到今天,给农村有蛔虫的儿童吃驱虫药的时候,在吃药这几天,还要禁忌油腻饮食,这个禁忌就是从《伤寒论》中来的。

  “乌梅丸”这张方子,既可以治“蛔厥”,又可以治提纲证中所说的那个“上热下寒,蛔虫中阻”的证候,还可以治“久痢”,为什么这个方子有这么多的作用?我们休息一会儿再讲。

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