厥阴上热下寒证(2)、厥热胜复证_【中医博览】张斌中医药运用博客
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厥阴上热下寒证(2)、厥热胜复证

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 厥阴上热下寒证(2)、厥热胜复证

  作者:郝万山

  大家好,我们开始上课。我们上次课主要讲到了厥阴病的提纲证。

  “厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。”这个证候,是“寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火郁极乃发,相火上冲”,因此就出现了“心中疼热,气上撞心”的临床表现;“消渴”,是厥阴郁火伤津的表现;那个“饥”是厥阴郁火横逆犯胃,所以他有一种烦饿的感觉,不是胃有热则消谷善饥吗?那个“不欲食”呢?是厥阴阴寒未退,阴寒犯脾,脾寒,运化失司,所以不欲食。这个证候,热是真热,寒是真寒,所以不能看到他有“消渴,气上撞心,心中疼热”,而当作一个实热症状,用苦寒泻下药,用苦寒泻下药以后,必然更助下寒,更伤脾阳,而出现“下利不止”的变证。

  对于厥阴病来说,因为它是“错综复杂,变化多端,或寒或热、或虚或实、或寒热错杂、或厥热进退”,他具有“两极转化”的特点,因此用一个“上热下寒”作为厥阴病的提纲,能够代表厥阴病这种两极转化、错综复杂的特征,这就可以了。我们对一个提纲证不能求其全。

  我们上一节课的后半节课,讲了“脏厥”和“蛔厥”,那么“脏厥”和“蛔厥”它们都有烦躁,既然是“厥”的话,也都有“手足厥冷”,所以要进行鉴别。

  对于“脏厥”来说,它的成因是由于“心肾真阳衰微”,在少阴病的基础上,邪气进一步传厥阴,而厥阴心包和厥阴肝的相火也衰竭,也就是人体五脏六腑的真阳都虚衰,而造成的厥冷,这才叫厥冷,脏厥是“内脏真阳衰微”造成的厥冷。因此它的临床症状除了手足厥冷之外还有全身皮肤的发凉,这应当是一个外感病“寒邪伤阳”或者“真阳衰微”的证候,发展到终末期的一种表现,预后不良。所以仲景并没有提出他的治法,正因为真阳衰微,正不胜邪,所以有“躁无暂安时”这种肢体躁动不宁的危重证的临床特征。仲景在这里讲“脏厥”,主要是和“蛔厥”相鉴别的。

  所谓“蛔厥”,在诊断上,一个是有“吐蛔史”,第二个是“时烦时止,得食而烦,须臾复止”,以便和“脏厥”的那个“躁无暂安时”相鉴别。对于蛔厥证来说,病人首先有“上热下寒”,所以蛔虫才上扰,按照张仲景的解释,人在吃饭的时候,蛔虫闻到了饮食的香味就扰动,所以人就烦,随后蛔虫安静了,人就不烦了,按照我的分析,这是病人在热病后,体内寒热失调,胃肠蠕动的这种机能发生了紊乱,或者异常,当见到饭之后,唾液开始分泌,胃肠开始蠕动,消化液开始分泌,但是因为胃肠蠕动机能有些失调,所以见到饮食后的这种条件反射就有些紊乱,人就感到一种嘈杂、一种心烦,这么一种感觉,治疗用“乌梅丸”,或者“乌梅汤”,清上温下,对调整这种胃肠功能的失调,有很好的疗效。

  乌梅丸既可治“蛔厥”,又可以治我们刚才所提到的326 条的厥阴病提纲所谈到的消渴,“气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”的证候,又可以治“久利”,所以我们现在就来分析分析“乌梅丸”这张方子。

  讲义的191 页,“乌梅丸”的方义,从长期的临床实践中,体察到蛔虫有“得酸则静,得苦则下,得辛则伏”的特性,所以治疗蛔虫病,酸味的药,苦味的药,辛味的药,要并用。农村有些小孩肚子疼,家长认为肯定是蛔虫,就给孩子热上一碗醋来喝,把那醋热温了,给孩子喝上一碗醋,特别是山西人,家家都备有醋,各种各样的醋,喝上半碗醋,肚子不疼了,那就是蛔得酸则静,有的时候呢,小孩有蛔虫肚子疼,家长就给他煮上一碗花椒水喝,当然麻麻的也不好喝,喝完了肚子不疼了,这就是蛔得辛则伏,当然没有人用苦药来给孩子治蛔虫病,孩子不爱喝,所以用醋的是取它的酸,用花椒来煮水喝的是取它的辛。“乌梅丸”这张方子,乌梅和醋,你看是酸的,醋泡乌梅,川椒,桂枝,干姜,附子,细辛,这几个药是辣的,辛味的。而黄连和黄柏是苦味的,几乎涵盖了治疗蛔虫病的所有的味:酸、苦、辛,他再配合上当归、人参,这是气血双补,米饭,你看他用的那个蒸之五斗米下,最后做这个药丸的时候,把米饭也和药混合在一起,作为一个赋形剂,是药的成分之一,还有蜂蜜,这几个药是补养气血的,从祛蛔的角度来说,它实际上是给蛔虫一个诱饵,象我们的刘渡舟老师说的,你既然要给他祛蛔的话,你给它个诱饵,就像我们钓鱼一样,你给他个诱饵,才能把鱼给钓上来。有蛔虫病,就会有气血两虚,所以我觉得用这些药是在补益气血,是扶正的,扶正以祛邪,这是我们从祛蛔的角度来说。

  “乌梅丸、乌梅汤”这张方子又可以治“久利”,久利是什么情况呢?

  就是长期的慢性的腹泻,这种证候,你觉得他有一点轻度的里急,你用一点清热药,结果发现一用清热药,他拉得更厉害了,你觉得他是虚寒,你用温补药,结果发现一用温补药,结果他下重得更厉害,光用凉药不行,光用热药不行,人比较消瘦,你用补药,他整个肚子都胀,光用补药不行,你说给他用行气药,用行气药他也拉,也不行,所以这就提示了这种久利是虚实兼见,寒热混杂的。而“乌梅丸”这张方子,他正是“寒热同调,攻补兼施”,它用黄连、黄柏清热,是针对热象;它用干姜、附子、细辛、川椒,还有桂枝来散寒,来祛寒,而且这些药里头,大多是辛味的,辛还可以疏通气郁,因为那个慢性腹泻的病人,常常伴有肝气的疏泄失调,而肝气疏泄失调,肝气郁结,也最容易犯脾,也最容易出现下利,有的人就是一生气就拉肚子,你说这种腹泻是寒是热?其实寒热都有,虚实都有,在这里头,他用了疏气的药,舒肝的药,实际上也是防止肝郁克脾土。这慢性腹泻,寒热错杂,虚实兼见,又有气郁,所以要用一些疏肝解郁的药,当归养肝血,人参补阴、补气,这是针对气血不足的,乌梅酸收,以养肝之体,实际上许多慢性腹泻,都有一种过敏的成分,这是我从另外一个角度,而不是从中医传统的角度来谈,这种过敏性结肠炎,你在用乌梅,用防风,用藁本这类的祛风药,防风和藁本是散的,是祛风的,你光用祛风药,耗散得太厉害,你要用乌梅的酸收,有收有散,在客观上它可以对过敏性结肠炎有很好的调整作用。

  在这里是用乌梅酸收来养肝之体,所以对于寒热错杂,气血两虚,肝郁气滞所造成的“久利”,用“乌梅丸”常常可以取得疗效,当然我们今天没有“乌梅丸”,就用“乌梅汤”了,用“乌梅汤”常常可以取得疗效。

  当然我们在用的时候,这些药并不是全用。你可以根据具体的病人的情况来选择应用。

  如果我们用于治疗“蛔厥”,或者治疗胆道蛔虫证,我们在用“乌梅丸”的时候,要加使君子、苦楝根皮这些祛蛔的药;而治“久利”的时候呢,就不需要用这些药。“乌梅丸”既可以治蛔厥,又可以治久利,久利也罢,蛔厥也罢,他们的临床表现完全不同。为什么都可以用乌梅丸、乌梅汤来治疗呢?就是因为他们的病机是一样的,这就是抓病机,活用经方,这个用方的思路,我以前曾经多次提到,我们从讲“小建中汤”适应证的时候就提到,“小建中汤”的适应证:“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,“伤寒,阳脉涩,法当腹中急痛,先与小建中汤,不差者,小柴胡汤主之。”一个是腹中拘急疼痛,一个是心中悸而烦都可以用“小建中汤”,是因为他们病机是一样的,都是气血两虚,所以用小建中汤就可以益气养血,温中补虚,这就是抓病机用方。我们现在讲的“乌梅丸”,既治蛔厥,又治胆道蛔虫证,又治久利,也是因为他们在病机上是寒热错杂、虚实兼见,所以这个用方思路是我们特别应当注意学习的,有许多老大夫,他高明就高明在他会抓病机,把这个古方应用的范围大大的扩大了。

  寒热错杂证(上热下寒证)的第2 条是359 条,讲义的192 页,“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”“伤寒”,一个外感病。“本”,是原来,原来这是个什么证候呢?是个虚寒性的下利,这个病原本来自一个虚寒性的下利。“医复吐下之”,医生反而用了催吐和泻下的方法,这就造成了“寒格”,就是寒邪的阻隔,“寒邪”阻隔于中焦,所以上面有呕吐,下面有下利,“更逆吐下”,就是使吐下更逆,也就使吐下更加严重,那么这个时候我们首先想到的是,“下利”肯定是虚寒性的,而这个“呕吐”呢,也很可能是胃寒的呕吐,如果是虚寒性的下利,又伴有胃寒的呕吐的话,那么呕吐的临床表现应当是什么呢?应当是“朝食暮吐”,“暮食朝吐”,这就是脾胃皆寒,上下皆寒的证候,这个时候我们用什么方子治疗啊?下寒的下利,脾寒的下利,我们用“理中汤”,上面胃寒的呕吐,我们加丁香和吴茱萸,温胃散寒,降逆止呕,这个方子叫什么?叫“丁萸理中汤”,这是《医宗金鉴》的一张名方,“丁萸理中汤”,用于治疗脾胃两寒的呕吐和下利。朝食暮吐,暮食朝吐“”我们以前多次提到过,这是“胃家虚寒,腐熟无权”的一种表现。可是我们现在看到的这个病人,他是“若食入口即吐”,他是随吃随吐,因此这就不是胃寒,而是胃热,火性急,热性的下利,“火性急,暴注下迫”,所以就有里急,胃热气逆的呕吐,火性急,火性上炎,所以随吃随吐。所以现在看到的359 条,张仲景所描述的这个病例,下面是虚寒性的下利,毫无问题,由于“寒邪阻隔在中焦”,“上热不得下达”而出现了“胃热气逆”的“呕吐”,这就形成了上热下寒证,就不能够用“丁萸理中汤”了,那就用“干姜黄芩黄连人参汤”来治疗,“干姜黄芩黄连人参汤”是用黄芩、黄连来清胃热,这两个药也是苦的,苦可以降,清胃热降胃气,治呕吐,用干姜和人参,这正是半个“理中汤”,或者说是半个“四君子汤”,不过四君子汤是后世的方子,它益脾气,温脾阳,散下寒,是个很好的清胃温脾,清上温下的一张方子,这又是寒热并用,攻补兼施的代表方。

  我们说,在《伤寒论》中,寒热并用,攻补兼施的方剂不少,在这方面张仲景的组方成就也很高,我们回忆一下,我们已经学过的寒热并用,攻补兼施的方子,他们都有什么特点?首先是“泻心汤类”,“半夏泻心汤,生姜泻心汤,甘草泻心汤”,他们是“寒热并用,攻补兼施”,但是“偏于和中消痞”,那么多方子都是寒热并用,攻补兼施,你得把握它的一个特点啊,我们就从这些方子中的特点来学习他的组方思路。“乌梅丸”,我们刚刚学过的,它是“寒热并用,攻补兼施”,偏于什么呢?

  “偏于酸收祛蛔”。它有“偏于和”的,有“偏于收”的,实际上是在调整气的运动。“干姜黄芩黄连人参汤”,也就是我们现在正讲的这个方子,它是“寒热并用,攻补兼施”,“偏于苦降止呕”,因为它的特点是食入口即吐,随吃随吐,所以用它来止呕,它是“偏于降”。下面有一个方子叫“麻黄升麻汤,”麻黄升麻汤这张方子,药物比较杂,证候比较奇特,现在临床应用极少,所以我不准备具体讲这条原文,但是它的组方上,有它的特色。麻黄升麻汤“寒热并用,攻补兼施”,它“偏于辛散祛邪”。

  “寒热并用,攻补兼施”,是这类方子的共同特点,但是在这个前提下,这个方子的作用倾向,都有特点,这是偏于和,这是偏于收,这是偏于降,这是偏于散,你看他的组方,他注重调整全身的气机,那你就根据你的具体病人,是气逆的,你就寒热并用;攻补兼之,偏于降;是气郁的,那你就寒热并用,攻补兼之,偏于散;是气耗散而不能内收的,那寒热并用,攻补兼施,你要偏于收;如果清阳不升的,《伤寒论》中没有这种方子,如果是清阳不升的,那你就寒热并用,攻补兼施,那你就应当偏于升阳,李东垣的“升阳散火汤”,可不可以属于这一类啊?大家可以琢磨琢磨。

  我们刚才提到了“麻黄升麻汤”,这个原文,我们下去自己看一看,这个证候呢,看看原文解释就可以了,但这个证候在临床上很少见,这个方子应用的报道也很少。麻黄升麻汤在治法上,它有“发越郁阳,清上温下”的作用,所以它是“偏于散”的;在药物组成上,我们要注意,他这里用了“分”作衡重单位,麻黄二两半,去节,升麻一两一分,当归一两一分,知母十八铢,这个“分”在汉代,作为计量单位的话,没有,所以张仲景写书绝对不会在他的方中用“分”来作为衡重单位的。

  在晋朝以后,在铢和两之间,加了一个“分”,怎么加的呢?是6 铢等于1 分,4 分等于1 两,24 铢等于1 两,是这么加的。我们以前曾经提到过,根据班固《汉书律历制》的记载,也根据出土文物的实际考察,汉代的1 斤等于250 克,斤和两之间是16 进制,1 两等于15.625 克,铢和两之间是24 进制,那就是1 铢等于0.65 克,铢和分之间是6 进制,6 铢为1 分,因此1 分等于3.9 克。所以我们看《伤寒论》和《金匮要略》以“分”作为剂量的时候,千万不要把它当成是宋朝以后那个斤、两、钱、分、厘的那个分,这两个概念不是一回事,我们看到唐代以前的著作中,以“分”来作为衡重单位的计量的时候,千万不要和宋代以后的那个斤、两、钱、分、厘的那个分相混淆,因为我已经遇到这个事情了,有一个信息中心,它统计古代用药药量的规律,就把唐代以前书中的这个“分”,当作后世的那个钱、分、厘的“分”来统计,结果说怎么古人用药的药量怪怪的?不适合实际应用。我一看原因,是他把两个分给混淆了。所以这里的分等于3.9 克,这个我在这里特殊的提一下,显而易见,仲景是不会把“分”作为衡重单位的,在《金匮要略》里,有不少方子出现了以“分”作为衡重单位,那显然是经过晋朝以后的人给改的。

  关于厥阴病的“寒热错杂证”,我们就谈这么多,重点是“乌梅丸证”和“干姜黄芩黄连人参汤”。我现在想问大家一个问题,“黄连汤”是不是“寒热并用,攻补兼施”的?还记得吗?“黄连汤”。“黄芩汤”是不是寒热并用,攻补兼施的?“黄芩汤”,温病学家很重视它的组方成就,尽管“黄芩汤”,就是黄芩、芍药两个主要药,“黄芩汤”它不是寒热并用,它是清热的,“黄连汤”是寒热并用,攻补兼施,它治疗胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐,那是我们在太阳病篇讲了“泻心汤”的适应证以后,为了和“泻心汤”适应证的上热下寒相鉴别的时候提到的,所以要把“黄芩汤”和“黄连汤”分别开。

  下面我们看厥阴篇的第三节:辨厥热胜复证。

  我们在讲厥阴病概说的时候,曾经提到一段话,“厥阴病,寒邪郁遏厥阴相火,相火郁极乃发,相火爆发,阳有余便是火”,于是乎就出现了“阳复太过”的一些热证;我们也提到了当厥阴阳气的恢复,如果是时进时退的话,那就出现了“厥热胜复证”,或者叫做“厥热进退证”,阳气恢复占优势,也就是说相火爆发占优势,病人就出现了发热,阳气衰退,病人又出现了厥冷和下利,因为什么呢?阳气衰退的话,阴寒邪气就占了优势,所以病人又出现了厥冷和下利,我们下面讲的这些条文就是以厥冷、下利和发热天数的多少来鉴别这个病人是阳气恢复占优势呢?还是阳气衰退占优势?以此来判断他的预后。

  看原文331 条:“伤寒,先厥,后发热而利者,必自止,见厥复利。”这个条文我们应当这样读,“伤寒,先厥而利者”,这是寒邪胜,阳气退的表现,所以有厥而下利;“后发热”,后来出现了发热,见到发热以后,手脚就不凉了,这和少阴病阴盛格阳是不同的,这个发热是厥阴阳气恢复,阳热占优势,所以见到发热他手脚就不凉了,手脚不凉了,这种虚寒下利必自止,“见厥复利”,见厥,那是阳气退,阳气一退,虚寒下利又出现了,这条就提示了仲景将要用厥利和发热之间时间的长短的比较,来谈阳气的进和退的问题。

  下面看336 条,“伤寒病,厥五日,热亦五日。设六日,当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”“伤寒病,厥五日,热亦五日”,天数是相等的,“设六日,当复厥,不厥者自愈。”到第六天手脚不发凉,那提示了这个阳气的恢复占优势,阳复保持住了,阳气的恢复保持住了,这个病就可以自己好了,“厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”厥冷没有超过五天,而这个发热,阳气恢复呢,保持了五天以上,所以这个病就好了。

  342 条,“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。”“伤寒厥四日,热反三日,复厥五日”,这显然阳气的恢复不占优势,而阴寒邪气占优势,“其病为进”,这个病是加重了,是发展了,为什么?

  “寒多热少,阳气退,故为进也。”阳气衰退了,病情当然加重了,所以文字写得非常通顺,一读就明白。

  334 条,“伤寒先厥后发热,下利必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止,若不止,必便脓血,便脓血者,其喉不痹。”“伤寒,先厥后发热,下利必自止”,一个外感病,先有厥冷和下利,这是阳气虚,阴寒盛,随后出现了发热,这是阳气复,所以阳气恢复以后,这种虚寒性的下利就会停止,这种厥冷也会消失,“而反汗出,咽中痛者,其喉为痹”,下利停止以后,出现了发热,伴随着发热又出现了汗出,又出现了咽痛,仲景把它叫做“喉痹”,痹是什么意思?痹是疼痛又伴有不通的证候。

  在古代,这个痹的含义比较广泛,比方说,咽喉疼痛,呼吸不利,吞咽困难的,叫喉痹;胸痛、呼吸困难的叫胸痹;心前区疼、心慌心跳、有憋气的,叫心痹;胁痛,胁痛气机不畅的,叫肝痹;胃脘胀满疼痛、肚子胀满疼痛,可以叫做肠痹;少腹疼痛,小便不利的可以叫做胞痹;关节疼痛,关节活动不利的,那叫风寒湿痹。所以“痹”字就是疼痛又伴有气血不利,气机不畅的证候,那么这里的喉痹呢,就是指的咽喉疼痛,呼吸和吞咽不畅。

  这个汗出、咽痛形成的喉痹,是怎么回事呢?这是阳复太过,阳盛则热,阳热上伤阳络的表现,这是我们在概说中已经提到过的。我们人体的机能活动常常有个惯性,本来寒邪郁遏厥阴相火,厥阴相火祛寒邪外出,厥阴相火爆发,阳气来复,阳气恢复到适可而止的地步,阴寒退却了,阳气恢复到适可而止的地步,这个病就好了,问题是恢复到适可而止的地步之后,它阳气的恢复又继续往前发展,按照这个惯性继续往前发展,这样的话就导致了阳热有余,阳有余便是火,反而形成了热证,这就由一个寒证转成了热证,当然由寒能够转热,这必须是在心肾真阳不衰的基础上,仅仅是“寒邪郁遏厥阴相火”,才能够由寒转热,由阴转阳,如果这个病是由少阴心肾真阳虚衰而传来的话,那是没有这种阳复的机转的。机体的这种阳复的惯性,就像我们一个运动员,在参加比赛之前,运动量很大,积极参加训练,所以机体代谢旺盛,饭量也多,吃得也多,吃的质量也好,增强体能,比赛完了拿到冠军了,让他就休息一个月,好,这一休息,不运动了,可是食欲还是那么好,吸收机能还是那么好,这一个月体重一下增加20 公斤的有的是,为什么,你说他不运动了,可是他消化机能还是个惯性(的旺盛),消化机能还是那么好,所以现在,我们这个病阳气恢复了,恢复到适可而止的地步,它按照它的惯性发展,它继续恢复的太过头了,太过头就出现了阳热盛的证候。

  接着往下看,“发热无汗,而利必自止”,这个发热是阳气恢复,这个无汗,它是指的没有出现阳复太过,阳热逼迫津液外越的汗出,和上面的“反汗出”来对照的。而这种虚寒性的下利,它就会停止,“若不止,”如果说已经出现了发热,下利还在下利,这个下利的性质就发生了变化,原来是虚寒的下利,现在发热以后,阳气已经恢复了,还在下利,那么这个下利就已经是热伤阴络,热迫血行,于是乎就出现了大便脓血,这是阳热下伤阴络的表现,阳复太过,阳热下伤阴络的表现,“便脓血者,其喉不痹。”如果阳热下伤阴络,出现了大便脓血,那就不会出现汗出和喉痹,为什么呢?这个热它伤了阴络的话,伤了络脉的话,它总是有一个趋向,它不能既伤上又伤下,伤了上面不伤下面,伤了下面不伤上面,这是厥阴阳复太过的第二个证候,第一个是汗出喉痹,第二个是大便脓血。

  现在看341 条,“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈,四日至七日,热不除者,必便脓血。”“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日”,这明显的是厥少热多,阳气的恢复占优势,“其病当愈”,这个病当然会好,“四日至七日,热不除者”,没想到从第四天开始到第七天,热不除,这就是阳复太过的表现,于是乎,“必便脓血”,这还是阳热下伤阴络,这是阳复太过所出现的第二个证候。

  好,现在我们看332 条,“伤寒,始发热六日,厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来出而复去也,后三日脉之,其热续在者,期之旦日夜半愈。所以然者,本发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数,其热不罢者,此为热气有余,必发痈脓也。”“伤寒,始发热六日”,记住,开始有六天是发热,这是阳气的恢复占优势,“厥反九日而利”,厥冷和下利九天,那说明阴寒邪气盛,“凡厥利者,当不能食”,凡是见到厥冷和下利的,这是真阳衰微,阴寒内盛,那应当不能够消化饮食,不能食,“今反能食者”,结果病人现在呢,本来是有厥冷有下利的虚寒现象,反而有食欲,还能够吃,“恐为除中”,怕就是怕的是“除中”,“除中”是什么证候?我们讲义的词解说,指胃气垂绝,而反能食的反常现象,除就是消除,中就是中气,除中这个症状,是指的“中气败绝前,引食自救的回光返照现象”,其实一个生命将要终结的时候,他残存的能量常常会发露无疑,我们上次讲吃了白通加猪胆汁汤以后,脉暴出者死,那就是病人临终前的回光返照现象,我们现在讲的这个“除中”,本来是一派虚寒证的前提下,应当食欲低下,吃得很少,结果他反而出现了能吃,甚至还吃得比较多,这要特别提高警惕,会不会是中气消除之前回光返照的一种现象,有些情况下,病人吃上一碗米饭,吃上一碗饺子,几个小时以后病人就死了。我小时候给我一个极深的印象,我三舅妈,那个时候才二十八、九岁,在我小不点儿的时候,我觉得我三舅妈特漂亮,结果她的了肺结核,空洞性肺结核大咳血,人逐渐逐渐消瘦,长期卧床不起,“老怕伤寒少怕痨”,你想那是五十年前的事情,那个时候“少怕痨”的问题没有解决,今天抗结核药当然广泛的应用,“少怕痨”的问题基本问题不大了,那个时候就不行。

  我三舅就是我妈妈的三弟,有一天突然跑到我家给我妈妈说,“姐姐,她要好了”,我妈妈说:“你凭什么说她要好了啊?”因为我妈妈心里有数,知道这个弟媳妇生命时间不太长了,说:“她一直都不能够吃饭”,因为她一直长期卧床,褥疮都好几块,都好不了,她一直不能吃饭,“她现在要吃饺子,要吃羊肉饺子”,我妈妈说,老三你给她包饺子吃了吗?他说:“吃了,包了。”(我妈妈说):“她吃了多少?”,(三舅说):“她吃了一碗。”我妈妈说:“你赶快给她准备后事。”我那个三舅当时目瞪口呆,给我的印象特别深刻,他说:“她已经能坐起来了,又说话了,又能吃饭了,怎么要准备后事啊?”我妈妈当时说了一句话,这句话我怎么也想不起来,她是说得当地的一种民间的话,实际上就是“除中”,第二天的晚上,我三舅妈就去世了,当时才二十九岁,留下两个小男孩,给我的印象极其深刻。等我后来学医,学到“除中”这个词的时候,我一下就想到了那个非常典型的病例,其实我们在病房看到的临终的病人,不管哪个病人临终前都有回光返照的现象,这个现象有的是多言多语,有的是食欲突然旺盛,有的是一直卧床不起,突然有了精神了,能够下地了,遇到这种情况,在全身症状没有明显好转的情况下,突然有一些多言多语,有了食欲,我们要提高警惕,不要说你看病人好了,你们外地的家属走吧,外地的家属刚离开北京,病人就没有了,所以这种情况我们要特别注意,这样一个虚寒性的厥冷和下利的病人,你怕他是“除中”,怎么办呢?“食以索饼”,食就是给他吃,索就是条索,饼是什么意思呢?饼的意思,“饼,并也,溲面使合并也。”饼是从饣从并,合并的意思,溲就是把那个面粉,松散的面粉和在一起,所以溲面使合并也,就是把松散的面粉加上水以后,揉成面团,这就叫饼。我们今天,饼成了一个专指的把面食做成片状的食品叫饼,什么饼干、烙饼,实际上古代不是,你只要把面合成面团,这就叫饼,合成面团以后怎么吃呢?蒸着吃的叫蒸饼,那不就是我们的馒头吗?馒头古代叫蒸饼,煮着吃的叫汤饼,那是煮在汤里面,那不就是我们今天的面片汤吗?古代叫汤饼,索饼是什么意思?那就是做成条索状的面食,那不就是面条吗?有一本书上说,像今天的北方的炒饼,这样一个危重病人,你怕他是“除中”,你给他吃今天北方的炒饼,炒饼不好消化啊,那病人一吃完马上就死了,那人家病人家属还不找你算账,所以这里的索饼是稀软的面条汤,给他吃完稀软的面条汤后,看看他的反应怎么样?你千万不要给他吃不好消化的食物,所以我那个三舅就犯了个大错误,我那个三舅妈临终前回光返照,出现了“除中”,你不要给他吃羊肉饺子,吃碗羊肉饺子她绝对不能消化,唯一的一点正气,来消化那点羊肉饺子,那肯定是促进她死亡,所以我妈妈说赶快给她准备后事,你要是给她吃一点稀稀的面条汤,也许给她调养调养胃气还能多活半天,所以“食以索饼”,给他吃一点儿稀软的面条汤,看看他的反应,“不发热者,知胃气尚在”,这个不发热是指的没有出现突然的发热,而是慢慢慢慢的发热,这提示了这个能食是胃气在的反应,而不是“除中”,是阳气恢复的反应,“必愈。”这就会好了,在一派阴寒证的前提下,出现了能食,给他稍稍的吃一点稀面条汤,这给病人没有出现暴热,而是热慢慢慢慢的出现了,这提示了这个能食是胃阳的恢复,是阳气的恢复,那这个病就会好。“恐暴热来出而复去也”,怕的是吃完这碗面条汤以后,突然发热,这个热也突然退掉,那正是真阳发露无疑,真阳在消亡之前的回光返照的反应,这就像我们在讲白通加猪胆汁汤的时候提到,“脉暴出者死”,意思是一样的,“后三日脉之”,吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他,这个“脉之”是指的检查病人,“其热续在者”,你看这个热呢,吃完这碗稀面条汤以后,不是指的那个暴热来而复去,而是慢慢慢慢出现这种热,持续又存在了三天,“期之旦日夜半愈”就寄希望于第二天的夜半,到了半夜,这个病人就好了,为什么这样呢?“所以然者”,之所以是这样,“然”就是这样,“本发热六日”,本就是原来,原来有六天发热,“厥反九日”,结果后来厥冷和下利有九天,现在吃完这碗稀面条汤以后,“复发热三日”,这三天,“并前六日”,合起来也是九天,“与厥相应”,发热的天数和厥冷的天数是一样的,“故期之旦日夜半愈”,就是这个发热持续到第九天结束的时候,没有再出现厥冷,没有再出现下利,那这就是阴阳相平衡了,阳复而阴退了,病就会好了。“后三日脉之而脉数”,结果吃完这碗稀面条汤以后,又过了三天,你去检查他,不仅脉数,“其热不罢”,我们在讲阳复太过的时候,不是提到第四个证候,有热不罢,热不止吗?

  这就是这个“其热不罢”,持续高热,持续热不退,“此为热气有余,必发痈脓也。”这正是阳复太过,热气有余的表现,“必发痈脓”,阳热泛溢肌肤,而导致了身发痈脓。

  到此为止,关于“厥阴阳复太过”的四种表现,我们都谈到了。阳热上伤阳络,出现汗出,咽中痛,喉痹;阳热下伤阴络,出现了大便脓血;阳热泛溢肌肤,而出现身发痈脓,全身皮肤有多处化脓性的感染病灶;阳热太过,就出现了其热不罢。对“厥阴阳热太过”出现这四种情况,我们都应当按照热证来治疗,而且是真正的热证来治疗,“热利”的我们可以用“白头翁汤治疗”;“热证的咽喉疼痛”,那我们可以参考“甘草汤,桔梗汤”来治疗;“身发痈脓”的《伤寒论》没有方子,用后世的“真人活命饮”来治疗;其“热不罢”的,那我们用了这些清热的方剂以后,来看看他的热退不退。

  仲景怕读者不知道“除中”是什么,所以在333 条举了一个除中的例子,“伤寒脉迟六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。必死。”“伤寒脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒”,你看这里的“脉迟”是主寒,“今与黄芩汤复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中。必死。”本来脉迟是寒盛的证候,用了“黄芩汤”来清热,这就是寒上加寒,一派阴寒内盛的证候,他不能够消谷饮食,所以当不能食,结果他反常的出现了能食,这正是胃气败绝之前回光返照的一种现象,那这个病绝对预后不好,所以他举了这么个例子,来说明了除中的预后之差,同时也提示对伤寒病来说,用寒凉的药,一定要特别特别的谨慎,也反过来对温热病来说,用温热的药一定要特别特别的谨慎。

  我们现在要讨论的是《伤寒论》中,神乎其神地讲到了厥热胜复,热几天,冷几天,这是仲景客观观察到的证候呢?还是仲景只不过举热和厥的天数的对比来说明阳气时进时退呢?到现在没有定论。因为我们现在在临床上看不到什么样的病能够是发烧几天,厥冷下利几天,又发烧几天,又厥冷下利几天,我们今天在临床上看不到,所以有人说这是在古代存在的,今天已经消亡的一种传染病,但是我们没有更多的依据,有人就说,这是仲景在理论上,用厥热天数的对比,来描述人体阳气的时进时退,可是我们有一个习惯(认识),就是仲景这些事情都来自于临床,它不是假设的东西,而是一个真实的东西,所以对于厥阴病的厥热胜复证,厥热进退证到底是怎么回事,还有待于我们在座的今后去继续研究和探讨。

  六经病都有发热。太阳病的发热,是发热恶寒同时并见,它的热性特征是什么呢?“翕翕发热恶风寒”,这是太阳病的发热的特征;阳明病的发热,是“但热不寒”,这是个前提,一旦邪入阳明,但热不寒,这是阳明病的发热,如果是“胃热弥漫”的话,它是热结在里,表里俱热,这是阳明病的热型,但热不寒,胃热弥漫者,“调胃承气汤”的适应证是蒸蒸发热,“大承气汤”的是应证是日晡所发潮热;少阳病,也以发热为主要特征,它的热型有两个,“邪在经,则往来寒热”,“邪在腑,就是发热”,或者是呕吐而发热,或者是偏头疼而发热;对于太阴病来说,太阴,中阳不足,邪入太阴,不能出现全身的发热,充其量只能出现手足自温,所以才有“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,此为系在太阴”这样的话,所以太阴病没有全身的发热,因为中阳不足,抗邪无力,他表现不了全身的发热;对于少阴病来说,他是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰微的证候,在一般情况下,他没有发热,一旦发展到真阳衰微,阴盛格阳的时候,他在一派阳衰阴盛证前提下,出现身热反不恶寒,因此这个发热是“真寒假热,里寒外热”,原文是里寒外热,我们后世说真寒假热,这是少阴发热的特征;厥阴病,它的热型是“厥热进退证,厥热胜复”。

  六经病是辨外感病的,外感病就以“发热”为主要特征,这就是我们归纳的六经病的发热的特点。

  今天的课就讲到这,谢谢大家!

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