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辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

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  辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

  作者:郝万山

  大家好,我们上课。

  我们上一次课,讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢,还剩一点点,我想,我们把剩下的这一点内容讲完了之后,再把厥阴病篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢,就不对上次课所讲的内容作归纳作总结了。上次课的最后,我们谈到了厥阴病篇所附的“下利”的证侯和“呕吐”的证候,无论是“下利”的证候也罢,还是“呕吐”的证候也罢,都是“或寒或热,或虚或实”,都具有“两极转化”的特点,我还应当说明的是,这些证候,它有的根本就没有涉及到肝,没有涉及到心包,没有涉及到厥阴经,它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附到厥阴病篇呢?这就是后世的人,或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候,他看到厥阴病篇的原文比较少,所以他就把“厥利呕哕”一篇的内容附到了“厥阴病篇”。但是我们惊奇的看到,他附到厥阴病篇的这些“厥利呕哕”的证候,同样具有“或寒或热,或虚或实”,这种两极转化的特征,因此呢,它和厥阴病的特点有相吻合的地方,所以附在厥阴病篇,也有它的一定的内在的联系。

  我们上次讲完“下利”,讲完“呕吐”,我们现在讲“哕”。请大家打开讲义,208 页,看原文380 条:“伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫[fei4]郁,复与之水,以发其汗,因得哕,所以然者,胃中寒冷故也”。

  “哕”这个字我们以前遇到过,“哕”在宋代以前得中医书籍中,它作为一个症状,指的是“呃逆、呃忒[te4]”,也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢,《脉经》也罢,《诸病源候论》也罢,《千金翼方》、《千金要方》也罢,《外台秘要》也罢,见得到这个“哕”,它就是指的“膈肌痉挛”,“呃逆、呃忒”,也可以把它叫做“吃逆”,实际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后,这个词义发生了变化,“哕”字就变成了“干呕”,所以在现代汉语里有“干哕”这个词,“干哕”这个词就是指的“干呕”。我们《伤寒论》是汉代的著作,所以《伤寒论》中所出现的“哕”是“膈肌痉挛”,“膈肌痉挛”有胃气上逆的因素,也有肝气上逆的因素,也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不仅仅是一个胃气上逆。

  我们现在所谈到的380 条是讲的一个“胃中虚寒”所造成的呃逆,因为仲景说,“所以然者,胃中寒冷故也”。这个胃中寒冷就是胃家虚寒,这个病是怎么造成的呢?从他写的这个病历来看,伤寒一个外感病,医生用了剧烈的吐法,又用了剧烈的下法,这就造成了中气的极度虚衰,所以说“极虚”。这么虚的病人,医生还要给他用强烈的汗法,“复”就是又,用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢?“其人外气怫郁”,结果发现这个人还有些脸红,身上轻度的发热,好象是表气闭郁的一种现象,所以又用了强烈的发汗的方法,那么发汗用的什么方法呢?用的“水疗” 法,“复与之水,以发其汗”,用的“水疗” 法。“火疗”我们以前介绍过,有火针,有火薰,有火熨,有火灸,它完全是治疗“沉汗痼冷”的“虚寒证”的。“水疗”我们以前没有(特别)提到过。所谓“水疗”,一个是饮水疗法,一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法,我们在讲“五苓散适应证”的时候提到过,但是没有直接用“水疗”这个词,我们只是讲的饮水疗法,它治疗“胃中津液不足”的口渴,要“少少与饮之,令胃气和则愈”。因为当胃中津伤的情况下,胃的这种受纳的功能,脾的这种运化的功能都比较低下,胃中津伤,津液不足,机体的本能的生理反映,就要引水自救,这就是我们多次说过的,内有所缺必外有所求,引水自救,特别是“胃中津液不足”的时候,就想大量的喝冷水,实际上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的饮水疗法,就是“少少与饮之”,慢慢地每次给他喝少量的温水,因为它胃中津液不足的时候,胃的这种受纳、运化功能都低下啊,这是“水疗”的一种方法,使胃中津液慢慢恢复了,这种胃津被伤的口渴就得到缓解;还有一条“水疗”,就是用水来浇浴,用水来浇浴达到什么效果呢?退热的效果。

  或者用水来浇浴让他出汗,有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗,来退热。这也属于水疗,那么现在这个病人,用了大催吐、大泻下,正气大虚,虽然有一点表气的怫郁,那也应当本着“虚人伤寒建其中”的原则,先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了,表邪自然解除,因为里气恢复了,营卫畅达了,正气自我祛邪,人体自我康复的机能发挥作用,常常表邪就解除了,如果还有表邪不解除的话,那你再解表不迟。

  现在一个“里气极虚”的证候,你就用水浇浴的方法来洗澡,这就更会伤里气,所以仲景说了“中焦虚寒,虚气上逆”,就出现了呃逆不止。

  那么这个证候我们用什么方子来治疗?“中焦虚寒,虚气上逆”出现的是“呃逆”,我们抓病机,想一想我们学过的方子,哪个可以治疗“胃家虚寒”?吴茱萸汤?对了。

  吴茱萸汤,我们学过的三条原文中,阳明病篇的是“食谷欲呕,属阳明”,那是“胃家虚寒,受纳无权”;在少阴病篇所学的“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”那是一个“胃寒气逆,剧烈呕吐”,结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足,出现了“手脚发凉,剧烈呕吐,升降逆乱”,病人痛苦难耐,所以出现了“烦躁欲死”,这些症状非常类似于少阴的“阳衰阴盛证”,它叫少阴病,应当说它不是少阴病,而是少阴病的类似证,用吴茱萸汤“温胃散寒,降逆止呕”;而在厥阴病篇,它治疗“干呕,吐涎沫,吴茱萸汤主之”,那是一个“肝寒犯胃”,又有“肝胃两寒,饮邪不化”,又有“肝胃两寒,浊阴上逆巅顶”,也用吴茱萸汤“暖肝胃,降浊阴”。

  这三条方证都以“呕吐”为主,它们的病机是“胃家虚寒”。我们讲的它的主证,380 条,它的主证是“呃逆不止”,对于一个“呃逆”的证候,我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤,它所治疗的不是呃逆,在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆,而是“噫[ai4]气”。

  这个证候是“胃虚痰浊中阻”,痰浊中阻,用旋复代赭汤“化痰,镇逆,补中”,来治疗噫气不除。可是我们说,旋复代赭汤这张方子,在现代临床上又常常用于“胃虚痰阻”的“呃逆不止”,还记得吧?那是旋复代赭汤在临床上扩大应用范围,可以治疗呃逆不止。这个呃逆,只要是“胃虚而痰浊中阻,胃气和膈气上逆”的,我们就可以用旋复代赭汤来治疗。

  而治呃逆不止的时候,代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆,为什么不用旋复代赭汤呢?因为它的病机不是“胃虚痰阻”,而是“胃家虚寒,无力以降”,没有力量降,所以虚气上逆,导致的一个“呃逆不止”,导致的一个“膈气上逆”。那么既然抓病机,它是属于“胃家虚寒,虚气上逆”的话,那我们用吴茱萸汤“暖胃降逆”,完全是可以的,尽管吴茱萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆,而讲的是呕吐,抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好,这一条,380条,我们就作这么多的讲解。

  下面看381 条,“伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。”“伤寒”是泛指一个外感病,“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈”。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢,常常是“有形邪气”的阻滞使“膈气不降,膈气上逆”而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部,那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢?还是属于燥热类的邪气?水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满,燥热类的有形邪气阻滞气机,也可以有腹满,怎么鉴别是水湿还是燥热?那就看看大小便。所以叫“视其前后”,看看他的小便和大便,“知何部不利,利之即愈”。如果是小便不利的,那就是水邪阻滞,水湿留滞,腹部气机不畅就出现了腹满,然后膈气不能降而膈气上逆,就出现了呃逆不止,这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方子,在通常情况下,没有明显的寒,没有明显的热,我们就用五苓散,如果有明显的寒的,大家想一想用哪个方子合适呀?真武汤,它有利尿的作用,它也有温阳散寒的作用,如果明显有热的,大家都知道了按照这个思路,那就可以用猪苓汤,所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治疗“水邪阻滞,水结”所造成的膈气上逆的“呃逆”;如果大便干结,大便不通,病人又有腹胀满,又有呃逆不止,这显然是燥实内结,虚实的实,是燥实内结,那么燥实内结我们选什么方子为好哪?小承气汤,因为它没有全身的那么多的毒热症状,就是一个肚子胀,我们选小承气汤通便,调畅腹部气机,膈气可以降了,呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末尾,谈到了“实则谵语,虚则郑声”,谈到过吧,可是在阳明病篇,“实则谵语,虚则郑声”下面,又有一条谈到了“阳虚,心神失充,心神失养”也可以有谵语,所以谵语有实证、有虚证,但是我们在讲郑声的时候,说“ 郑声也,重语也”,那是“正气虚衰,精神失养”所造成的,所以郑声的临床表现,是语言反复重复一句话,而且声低息微,所以郑声只有虚证而没有实证,我们现在讲到了呃逆,膈肌痉挛,在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证,而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证,就实证来说,有水的也有火的,有水结的也有火结的,这个燥实内结实际上是火结,所以就呃逆这个证候来说,也体现了“或寒或热,或虚或实”,这种“两极转化”的特征。好,关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候,我们就谈完了。

  其实厥阴病的预后这一点内容,应当说我们学校上课的时候,都是给大家自学的,我们在这里呢,和大家一起来把原文看一看,都是非常好理解的,先看329 条,“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”,厥阴病渴欲饮水,我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过,说:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,那个“消渴”是大渴,饮水而不能解渴,消耗了大量的水仍然不能解渴,所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事,《伤寒论》中的消渴,只是一个“渴而能饮”,消耗了大量的水,而“口渴不解”的一个临床症状,现在渴欲饮水而不是消渴,脱水不严重,而且并没有“心中疼热,饥而不欲食,气上撞心”,这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上,寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上,出现了邪退阳复,寒邪退了,阳气恢复了,所以阳气通达,阳气恢复以后,机体就需要水液的滋润,这样的一个气化恢复正常的现象,他想喝水,同样的道理,和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候,引水自救,在引水自救的情况下,我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”,是一样的。所以329 条,对于一个厥阴阴寒退却,阳气恢复,他叫水了,阳气通达,他叫水了,这个时候你给他慢慢的喝少量的温水,以恢复体内的阴液,这也属于饮水疗法。

  360 条和361 条两条应当合起来读,“下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈”,对于这个“脉弱”我们怎么理解,只能借着361 条来理解,“下利脉数,有微热汗出,今自愈,设复紧为未解”,由此知道,这个“下利”开始的阶段,它所伴有的脉象不是脉微弱而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛,因此这是个“寒盛伤阳”的证候。

  所以360 条的这个“下利”,应当是阳气恢复以后,祛除寒湿浊邪外排的一种表现,这在少阴病篇,这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病篇的那个“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴者身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也“,所以那个“下利”呢,它不是太阴脾虚寒的下利,而是脾阳、脾气恢复以后,祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现;在少阴病篇,有“少阴病,八九日”,随后出现了这种下利,那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现,所以我们360 条、361 条的“下利”,都应当这样来理解,它不是个虚寒下利。所以下利有“微热而渴”,这个“微热”显然它不是阴盛格阳,而是阳气恢复。阳气恢复,阳气通达以后,它就需要补充人体的津液,它就会有轻度的口渴,那么这个“脉弱”,是动态观察它的脉象,脉由紧而转弱,这不正好提示了邪气退吗?这是动态观察脉象的变化,“紧主寒邪盛”,由“紧”转“弱”提示了寒邪退,这就是《皇帝内经》所说的“大则病进,小则平”,因此360 条说,“今自愈”,就是将要好了。

  361 条,“下利”我们刚才说了,这不是“真阳衰微,火不暖土”的下利,更不是“肝寒内迫胃肠”的下利,而是阳气恢复以后,祛除体内寒湿浊邪的表现,这个“脉数”是阳气恢复,脉由“紧”变“数”是阳气的恢复,有“微热”也是阳复,有“汗出”是营卫通达,它既不是阳不摄阴,又不是里热逼迫津液外越,而是阳气通达,“身濈[ji2]然汗出而解”,所以“今自愈”.我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒退”的自愈证,所以在自愈的过程中,有阳气恢复的征兆,或者有口渴,或者有微热,或者有脉数,在一个阴寒证候中见到这些征兆,而这些征兆是慢慢慢慢出现的,这都是好的兆头,这就是阴病见阳证的,或者是阴病见阳脉,“阴病见阳脉者生,阴病见阳证者生”。

  下面几条原文讲的是预后不良的证候,(校对者补充343 条:“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。”)

  “伤寒六七日,脉微”,这是真阳衰微,“手足逆冷”,手足厥冷,这是阳衰四末失温,“烦躁”,严格的说,应该是燥烦,肢体躁动不宁,这是我们多次说过的真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜,热扰心神的烦躁不同,那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候,我们老师讲课讲得不好的时候,学生心里听着烦,烦他就不安宁,不安宁一会儿看看书本,一会看看有什么吃得东西,我不是说我们这个班的同学,我是说我们中医药大学经常有这种情况,所以因为他烦他才动,而我们现在看到的这种真阳衰微的证候,你问他要干什么,他心里已经没有那个能力来感觉了,他就是肢体躁动不宁,再严重的,正不胜邪,出现了“撮空理线、循衣摸床”,那常常是极其危重的一种表现。

  那么343 条这样一个证候,仲景用的什么方法来治疗呢,“灸厥阴”,因为这条是在厥阴病篇,所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话,少阴、厥阴都应当灸,因为少阴是人体阴阳之根本,真阳衰微的证候,特别是发展到厥阴病的时候,还一定伴有心肾真阳的虚衰,所以临床我们可以灸厥阴,灸少阴。至于灸哪一个穴位,那我们根据临床常用的末段的穴位,有的人主张灸章门,其实章门这个穴不好灸,正在两肋,古人又用的是瘢痕灸,所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有顶端优势,我们人在针灸治疗上有末端优势,实际上末端穴位的疗效比靠中心的穴位的疗效要好多了,为什么是这个样子?主要是末端神经末梢丰富,机体反映敏感,所以经络所接受的这个信息也强烈,因此无论是针或灸,我们多采取针刺肘膝以下的穴位,疗效相对来说要好。

  344 条,“伤寒发热,下利厥逆,燥不得卧者,死”。

  一个外感病有发热,那么这个发热是热证呢?还是寒证?还是阳气恢复啊?三种情况,热证可以有发热,寒证的阴盛格阳可以有发热,寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热,就看它伴随的什么症状,这个发热伴随的却是“下利厥逆”,而“燥不得卧”,肢体躁动不宁,这是“真阳衰微,阴盛格阳”的表现,甚至“虚阳外亡”的特征,所以这个预后不好,这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的“脏厥”,内脏真阳虚衰,燥不得卧寐,手足发冷,皮肤发凉。

  345 条,“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”一个外感病的发热,它伴随着特别严重的下利,又伴随着厥逆不回,厥逆不止,这显然是“阴盛格阳”,这样的“下利至甚”就会伤阴,就会导致阴竭,阴脱,阴竭,这样的“厥不止”提示了阳绝,所以我们讲义上的提要说,是“阴竭阳绝”的危证,当然预后不良。

  下面看346 条,“伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。”一个外感病发展到六七天的时候,病情突然发生了新的变化,发热伴随着下利,那么这个有可能是阳气的恢复,祛除湿浊邪气,也有可能是阳气的衰退,那就要看看其它症状。“其人汗出不止”,这是个阳不摄阴,真阳外亡的表现。因此推测,前面的发热是“阳气外亡,阴盛格阳”,这个“下利”是个“寒湿下注”,所以“有阴无阳故也”,就是有阴寒邪气,阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人,那就不是阳世间的人,那就应当是阴世间的人,阴世间的人不就是死人吗,所以他的预后不良。

  362 条,“下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死;少阴负趺阳者为顺也。”在下利的过程中伴有手足厥冷,又伴有没有脉,那这可能是阴阳两伤所造成的,特别是下利以后,阴液大伤,一直脉搏摸不到,这都是可能的。这样一个证候,存在阴阳两伤,“不温”,什么叫不温呀?是指的手足不温,因为前面写的“手足厥冷”嘛,这个不温就是手足不温,这样一个手足厥冷没有脉的病人,用过灸法以后,如果手脚还不转暖,如果脉还不能够出现,反而出现了“微喘”,这是“肾气虚于下,肺气脱于上”的表现,预后不好。

  下面讲了另外一个问题,“少阴负趺阳者,为顺也”,一个虚寒下利的证候,要判断它的预后的话,要特别注意它的中气是不是已经消亡。

  少阴脉是指的太溪脉,也就是足跟动脉,我们能摸得到的,在太溪穴那个地方,是足少阴肾经所过的部位,它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉,我们在足背摸到的那个动脉的搏动点,相当于足阳明胃经冲阳穴的部位,它是候脾胃之气的盛衰的,对于一个下利,阴阳两伤的病人,他还有没有生机,我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候,我们要判断他有没有生机,重点是看胃气。后世特别强调,“有胃气则生,无胃气则死”,我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了,只要胃气不衰,后天化源没有枯竭,这个人还有一线希望,所以在362 条,寸、关、尺三部脉摸不到的时候,他强调了趺阳脉,对判断这个人的生死预后的重要性,所谓“少阴负趺阳者”,就是说,太溪脉不如趺阳脉强,也就是说,趺阳脉有力量,而太溪脉没有力量,趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰,胃气尚存,留得胃气在,就留得一线生机,这也体现了张仲景保胃气的思想。

  368 条,“下利后脉绝,手足厥冷,晬[zui4, 一昼夜]时脉还,手足温者生,脉不还者死。”这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的‘晬时就是周时,就是对头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁,小孩满一周了,那叫晬日,我们在这里不是用的“晬日”这个词,而是用的晬时,就是指的对头儿12 时辰,或者对头儿24 小时。下利以后摸不到脉,这既是阳脱,也是阴伤,阳脱阴伤,手足当然会厥冷,他的预后怎么样?你在积极治疗的过程中,助阳滋阴,积极治疗的过程中,观察他24 小时,24 小时以后,脉渐渐的恢复了,这是真阴已经恢复的表现,手足温,这是阳气已经恢复了,阴阳二气逐渐恢复,那这个病人还可以好。

  “脉不还者死”,观察24 小时,仍然是没有脉,那这个预后就很差了。

  下面我们看369 条,“伤寒,下利,日十余行,脉反实者,死。”这样一个虚寒下利,胃气应当比较虚衰,结果脉反而摸上去是沉实有力,弹指有力,那这提示了邪气盛,或者是真脏脉见,应当说在这里主要是真脏脉出现了一种表现,它没有那种柔和的现象,仲景说这种情况预后不良。

  最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别,这样一个小小的问题,看363条,“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”这是一个阳复太过的表现,寸脉浮数是阳热上扰,阳复太过。“尺中自涩,”这是阴血被伤,所以这种下利,它不是个虚寒的下利,是阳复太过以后,阳热下伤阴络的下利,要是虚寒下利的话,它不应当是“寸脉浮数,尺脉自涩”,既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利,因此“必清脓血”,清脓血就是便脓血,进一步发展,它会导致便脓血的,那么出现便脓血了,我们就可以用白头翁汤来治疗。

  365 条,“下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。”沉主病在里,弦主气郁,这一条放在厥阴病篇,肝气郁。病在里,肝气郁,气机不畅,肝气郁结之后,可以导致五脏六腑的气机失畅,那么导致大肠气机不畅的话,就会出现下重,所以下重有的是湿邪阻滞,有的就是气机不畅,实际上湿邪阻滞出现下重,本身也是湿邪重浊粘滞,最容易阻滞气机所造成的,所以为什么治疗里急后重的时候,都要加一个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢,“脉大者,为未止”,这就是“大则病进”,“大则邪至”,“脉微弱数者”,脉微弱是邪退了,脉数是阳气的恢复,阳气恢复了,而邪气也退了,这个病就要好,“虽发热不死”,虽然它有一点发热,这是阳气恢复的发热呀,而不是“阴盛格阳,虚阳外越”的发热,所以虽然见到这种发热的话,因为它是阳气恢复的发热,不会有亡阳的死证。

  这样的话,我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56 条,你要看《伤寒论》原书的文字的话,真是错综复杂,变化多端,后世医家对厥阴病实质的争议,到现在也没有终止,所以我在给本科班做教学的时候,关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢,我们没有更多的时间来做介绍,如果大家以后专门研究《伤寒论》的话,你可以去看这些后世的研究者的一些说法。

  我们现在把厥阴病篇的一些大概情况,再做一个回忆,再做一个总结。我们说厥阴病的预后的好坏,主要和邪气的来路,和全身的状况有关,厥阴应当有寒证,因为它叫厥阴嘛,就有阴寒证,当外来的寒邪侵犯了厥阴之经,这个经是指的浅表,而厥阴肝脏又有血虚的时候,我们把它叫做血虚经寒,它的临床表现可以出现手足厥寒,脉细欲绝,这就用当归四逆汤就可以了,所以后世医家,有人把当归四逆汤证叫做厥阴的经证,我首先强调这个经是广义的,是指的邪伤比较浅,而不是专指厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏,肝寒就容易犯胃,那么厥阴脏寒,或者说肝胃两寒,它的临床表现就是,“干呕,吐涎沫,头痛者”,用吴茱萸汤来治疗,这是厥阴寒证的第二个证候,在临床上也常常有经脏两寒的,既然经寒用当归四逆,脏寒用吴茱萸汤,所以经脏两寒的,我们就把这两个方子合起来,这就是临床根据证候,有是证用是方,灵活用方的具体体现,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,治疗经脏两寒,经脏同温,这是厥阴寒证,这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经,直接侵犯厥阴之脏而来的,因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的,心肾真阳没有泯灭,所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来的,在心肾真阳虚衰的基础上,又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭,那么五脏六腑的真阳都衰竭了,《伤寒论》中把它叫脏厥,不仅见到手足厥冷,也有皮肤发凉,还有阳不胜阴,正不胜邪的“其人躁无暂安时”,《伤寒论》把它叫做脏厥,没有提出具体的治法,后世医家虽然提到了用大剂的通脉四逆汤来治疗,那从我们今天的角度来看,对这样一个全身功能衰竭的证候,那是相当危重的,治疗不及时,就会导致死亡,所以传经之邪倒是最重的。另外一种情况,外来的寒邪郁遏厥阴的相火,我们在少阴病篇曾提到,少阴病的寒化证有两种情况,一种是以真阳衰微为主的,这个证候预后不好,一种是寒盛伤阳为主的,出现那个脉阴阳俱紧,又有咽痛,又有吐利的,那个病的预后好,等阳气恢复之后,寒邪退却了,预后倒是不错的,而厥阴病,我刚才所说的外寒郁遏厥阴相火,这属于寒盛伤阳,相火被郁,郁极乃发,阳气恢复,阳气恢复,它本身就有驱除阴寒邪气外出的这种机能,当阳复阴退的时候,重新出现了阴阳自和,那这个厥阴病可以自愈,可是人体的许多机能活动,都是具有惯性的,惯性这个词,在《伤寒论》注家里也没有用过,我在这里用,那么常常阳气沿着恢复的这个路子,就出现了阳复太过的这种倾向,阳复太过,阳有余就是热,所以厥阴病阳复太过以后,造成的热症,有4 种临床表现,一种是阳热上伤阳络,出现了汗出,咽中痛而喉痹,一种是阳热下伤阴络,出现便脓血,一种是阳热泛溢肌肤,出现了身发痈脓,一种是阳复太过以后,它可以表现了热不退,热不止,热不罢,这是厥阴的热证。阳气时进时退,这就出现了厥热的进退证,厥热进退证我们在前两次的课中已经都提到了,我们在这里不再做小结了,张仲景以发热的天数的多少,和厥冷下利天数的多少进行对比,发热天数多,是阳气进,发冷和下利天数多,是阳气退,以此来判断这个病的预后如何,这叫厥热胜复证,也叫厥热进退证,这个证候,临床我们今天没有见到,到底是怎么回事,还有待于进一步深入研究。如果阳气局部的恢复是太过的,而阴寒没有完全退却,这就出现了厥阴的寒热错杂证,对寒热错杂证来说,我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证,上热下寒、寒热错杂的那个提纲证,这都是上热下寒,那么大家说了,我们那个蛔厥证不就是时烦时止,得食而烦,须臾复止吗?什么地方表现了上热下寒的临床特征呀,因为他有吐蛔史,吐蛔本身就提示了这个病人的体内已经发生了失调,已经发生了上热下寒,蛔虫不安其处,才上逆出现了吐蛔,所以吐蛔这个特征,就是上热下寒的一个表现,这个问题我在讲蛔厥证的时候已经提到过了,提纲证我说今天我们在胆道蛔虫症中曾经见到过,所以厥阴病提纲证所说的,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,这个证候也是由于上热下寒之后,蛔虫才上扰的,这两个证候治疗都用乌梅汤。在厥阴病篇所附的上热下寒证,还有一个干姜黄芩黄连人参汤证,那是一个胃热脾寒,上面有食入口即吐,下面有虚寒的下利,治疗用黄芩黄连干姜人参汤,清上温下。在厥阴病篇,附入了厥、利、呕、哕的证候,厥证我们上次课做过小结,“阴阳气不相顺接便为厥,凡厥者,手足逆冷是也”,可以看成厥证的提纲,其中热厥,其中的寒厥,其中的蛔厥,其中的血虚寒厥,其中的痰阻胸阳致厥,水阻胃阳致厥,我们把以前讲过的气郁作厥,这七个厥都是我们应当掌握的,掌握它的临床表现,掌握导致厥冷的基本病机,掌握治法和用方。

  至于呕、哕、下、利的证候,它们有寒有热,有虚有实,治疗的时候,观其脉证,知犯何逆,随证治之。

  这样的话,厥阴病篇56 条,仔细想起来,还是有条理的。尽管它错综复杂,但体现了两极转化,错综复杂的特点。本来六经病到最后,就应当阴极而阳生,由阴而转阳,在阴极而阳生,由阴而转阳的过程中,当然就会出现各种错综复杂的情况,所以这正是厥阴病的特点。

  好,六经病证的最后一经病是厥阴病,我们到此就谈完了,下课。

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