阴阳易差后劳复病证并治(1)_【中医博览】张斌中医药运用博客
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阴阳易差后劳复病证并治(1)

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  阴阳易差后劳复病证并治(1)

  作者:郝万山

  同学们好,时间到了我们上课。

  我们前面讲了六经病证篇,也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证病治篇,《伤寒论》10 卷22 篇,我们通常所说的398 条、112 方是指的从“辨太阳病脉证病治上第五”到“辨阴阳易差后劳复病脉证病治第十四”,这10 篇内容,这10 篇内容,注家们把它叫做洁本,清洁的“洁”。

  因为从明朝以后,《伤寒论》10 卷22 篇前面4 篇是辨脉、平脉、伤寒例、痉湿暍,后面8 篇是“可与不可”。从明朝方有执以后认为前面的4 篇是王叔和编的,后面这8 篇又是王叔和重新给整理,用另外一种形式来表述六经病证的,他只不过是用治法“可与不可”来表述六经病证,所以就认为中间这10 篇才是真正的《伤寒论》的核心内容,当然,方有执、俞嘉言、程应旄这些人,他(们)的这个观点,我们今天呢也要另外看。

  从历史上来看许多注家对方(有执)、俞(嘉言)诸家的这种认识也是有不同见解的。但是从此之后,人们就把中间这10 篇内容当作学习《伤寒论》的重点,这倒是事实,直到我们今天仍然是取这10 篇的原文进行选择、进行注释,作为我们大学中的教材。也做为我们执业医师资格考试主要是主治医师的考试,作为考试的范围。因此,我们所说的《伤寒论》最后一篇,不是那个“辨发汗吐下后病”脉证并治第二十二,而是指的“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”,我们今天就讲最后一篇。它的篇名叫“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”,我们就需要先解释一下什么叫“阴阳易”,什么叫“劳复”?所谓“阴阳易”就是大病初愈,阴阳气血没有完全恢复,大病刚刚好,从正气的角度来说阴精阳气,气和血没有完全恢复,而脏腑的余热也没有完全消尽,脏腑余热未了,这个时候,在护理上应当特别注意“节饮食,慎起居”,节制饮食,所谓“节饮食”慎起居,是要节制饮食,选择饮食,不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等,生冷油腻的呀。所谓“慎起居”,就是要特别注意生活作息,不要劳累,不要辛苦等等,这样才能够使余邪消退,正气慢慢地恢复,如果不注意“节饮食”,不注意“慎起居”,就可能造成病情的复发。我们这里所说的“阴阳易”是指的一个大病刚刚好,大邪已去,但是正气没有完全恢复,余邪没有完全消退,这个时候如果和人行房事的话,原来有病这个人可能就使没有病的那个人被感染邪气,如果是女病传于男的,这就叫“阴易”,如果原来是个男病人,现在传给了女的,这就叫男病传于女,这叫“阳易”,合起来就叫“阴阳易”。那么“阴阳易”这个证候到底是什么病呢?以前有人开玩笑说是艾滋病,我说汉代还没有发现艾滋病,而且艾滋病它有很长的潜伏期,而这个病是现世现报,所以长期以来人们对“阴阳易”这个病就感到非常困惑,不知道它是个什么病,直到今天仍然是这样。去年有一个美国医学杂志,它有几期请我做编审,有些稿子呢,我看,结果我看到有一篇稿子是一个在美国工作的一个中国医生写的,他说他发现国外一种性病,它的临床表现、它的感染途径和《伤寒》论中所说的“阴阳易”十分接近。因此他认为《伤寒论》中所说的“阴阳易”是一种性病。“阴阳易”这个证候在我们五版教材没有把它作为一个正规条文编进去,它是作为一个附篇,备考原文,那么考虑到我们在座的今后很可能出国,所以我们把“阴阳易”这个证候介绍给大家。现在我们打开讲义223 页看备考原文中所附的392 条阴阳易这个条文:“伤寒阴阳易之为病”下面的临床表现,“其人身体重、少气”,这是精气大伤,正气虚衰的表现。“少气”这个词我们以前遇到过,那个栀子豉汤适应证,当胸中郁热扰心,可以见到心烦不得眠,反复颠倒、心中懊恼,用栀子豉汤清宣郁热,如果郁火伤气,那么就可以兼见少气,治疗用什么方子呢?用栀子甘草豉汤清宣郁热,兼以益气。

  所以“少气”是正气不足,正气被伤的表现,正气少的表现。那么“身体重”这是正气被伤,身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重,翻身都翻不动,所以这个“身重”不是邪热盛,而是正气衰,我们说是房事以后,精气大伤,正气虚衰。第二组证候“少腹里急,或引阴中拘挛”,隔过几个证候,然后“膝胫拘急”,两组拘急的证候,一个是少腹拘急疼痛,而且这个拘急疼痛呢向阴部放散,“引”,就是牵引,也就是我们今天所说的向阴腹放散,少腹部拘急疼痛,向阴部放散,这是少腹部的肌肉筋脉痉挛的表现。那个“膝胫拘急”呢就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证候都是阴经被耗,筋脉失养所造成的。“身体重,少气”是精气大伤,少腹拘急疼痛,向阴部放散,又加上小腿肌肉痉挛,是阴精被耗,筋脉失养,这是正虚。既然被感染了毒热,有没有毒邪的表现呢?有没有毒热的表现呢?“热上冲胸,头痛不欲举,眼中生花”,这就是邪气盛,毒热盛的表现,是毒热上冲所造成的,所以这样一个“阴阳易”的证候,显然是一个毒热内盛,毒热上冲,又有阴精和精气大伤,虚实夹杂,或者说正衰邪实,张仲景用什么方子来治疗的呢?烧裈散,“裈”就是裤子。

  那么“烧裈散”怎么做?“妇人中裈”,“裈”就是裤子,中就是“内”,内裤,内裤的什么地方,“近隐处”这个东西都是败浊之物所污染的地方,不能够直接喝,要“取烧作灰”,“上一味,水服方寸匕”,要水调和起来,光喝这个干的布灰的话,容易呛嗓子,不便于吞咽。“日三服,小便即利”,吃了这个东西小便就会利,“阴头微肿,此为愈矣。妇人病取男子裤烧服”。

  实际上这个方法,是取原来那个病人一些分泌的败浊之物烧灰以后来服。

  那从我们今天的角度来看,这个东西能给人吃吗?这个东西能有什么疗效吗?可是古人为什么想出这么一招儿来呢?那就存疑待考吧,不要轻易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物给没有病的人接种上之后增强了免疫机能的吗?关于“阴阳易”我们就谈这么多。首先要特别明确的是“阴阳易”不是房劳复,什么叫房劳复呀,一个外感热病,一个大病刚刚好,脏腑余热未了,阴阳气血未复,这个时候如果因房事不当,因房事而使病情复发的,就是这个病人本身病情复发的,这就叫房劳复。

  所以房劳复是病人本身复发,“阴阳易”呢是没有病的那个人新得的病,所以这两个是两码事。有人报道,他把房劳复当作“阴阳易”,我看到这种报道,实际上他所描述的是一个房劳复,因房事使病情复发,又出现了发热的一个病人,他把这个病叫作“阴阳易”,那是张冠李戴。“阴阳易差后劳复病”,下面我们谈谈劳复。什么叫劳复呢?大病初愈,脏腑余热未了,阴阳气血未复,这个时候过劳,这个“过劳”是指的什么呢?

  并不是说让你干多么重的力气活,而是指的多思、多虑伤神,多言、多动伤力,或者说坐的时间长了一些。大病刚刚好,亲戚朋友们都来看你来了,说话多了一些,坐的时间长了一些,又出现了发热,使病情又有反复,这就叫“劳复”。所以在“阴阳易差后劳复病篇”涉及到这些证候的治疗。那么“食复”呢?也是病人在这种情况下,大病初愈的时候,因饮食不当,尤其是家属,觉得病人这么多天发高烧,也消瘦,正气也耗,所以病人一好,家属就迫不及待地给病人做许多富含营养物质的饮食,希望他能够补一补,没想到适得其反,因为吃了补的这些食物,导致了病情复发。我们学校有个老师,她不是学医的,她的母亲,原来在我在东直门医院的时候,做住院医,她的母亲在我那病房住院,是脑血管病,我们治疗以后,(病人)已能够下地了,可是在这治疗期间,这个病人体力也比较弱,也比较消瘦,这个女儿、儿子都非常孝顺,(病人)

  症状缓解以后,就给她妈妈炖牛肉汤、炖元鱼汤,没想到吃完了,老太太引发了急性胃肠炎,吐泻不止而导致死亡。所以有时候,不紧紧是外感热病怕食复,就是一些内科杂病饮食不当,也可能造成不良后果。所以对热病的食复,我们也在特别警惕,所以在病后,才要求“节饮食、慎起居”。“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头有“劳复”这个词,没有“食复”和“房劳复”这两个词。食复和房劳复呢见于后世的著作,但是实际上在《伤寒论》的“差后病篇”里涉及到食复的问题,所以有人就说,《伤寒论》的“劳复”包含了食复在内,这个“劳复”含义是广义的,这个说法供大家参考。“差后病”是指的什么,除了劳复、除了食复,除了房劳复、除了阴阳易之外,那么差后遗留下来的一些问题,也要在这一篇讨论。比方说遗留下来的余热未退,遗留下来的余寒未了,遗留下来的水湿未尽,这都属于遗留问题,都会在“差后病脉证并治篇”里头讨论。那么现在我们就看,仲景怎么治疗劳复和食复的,393 条,“大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”,这个“大病”就是“伤寒病”刚好了以后,因多思多虑劳神,多言多动劳力,使病情复发,又出现了发热,治疗用枳实栀子豉汤,他只说了劳复,没有说这个劳复的病人有什么症状,枳实栀豉汤,由枳实、栀子和豆豉所组成,栀子和豆豉它显然是清宣郁热,热在胸膈要用它,那么枳实呢,是行气宽中的,所以这个方子应当有清热除烦、宽中行气的这种作用,所以它应当治疗病后劳复出现了热,余热在胸膈,又有腹部气机不畅的轻度的腹满,下面有腹满,上面有心烦,所以和我们在太阳病篇所学的那个栀子厚朴汤的适应证相类似,但是栀子厚朴汤适应证的那个热已经完全下扰。所以上有心烦,下有腹满,心烦腹满,卧起不安,而枳实栀子豉汤的适应证呢,它没有用厚朴,只是用了枳实,它还继续用了豆豉,说明这个热还偏于胸膈。“上三味,以清浆水七升”,“清浆水”是什么东西?历代医家说法不一样,我们讲义引用了吴仪洛的说“一名酸浆水,炊粟米熟”,“粟”就是小米,就是煮这个小米煮熟了的时候,“投冷水中浸五六日”,把这个煮熟的小米投到凉水中来泡五六天,“味酸生花,色类浆,故名。若浸至败者害人,其性凉善走,能调中宣气,通关开胃,解烦渴,化滞物”。这种说法,我觉得比较可靠,为什么比较可靠,在山西、在河北、在河南,百姓们都吃一种酸菜,这种酸菜和我们北京的酸菜不同,它那做法,是把白菜也好、芥菜的叶子也好洗干净之后,切碎了,开水焯,焯上一遍,不象我们北京就用生的菜,焯完了之后呢,要绝对注意不能被杂菌所污染,然后到邻居家也做酸菜呀,到邻居家呢,擓一点酸菜汤,实际上里边是乳酸杆菌,自己家里弄一大锅水,放上几粒米粒,放的米很少很少,然后水煮,煮成特别清稀的米汤,就是看不见米的这种米汤,然后把水(米汤)放凉了之后,把邻居家的那个酸菜汤倒进去,让它发酵,这实际上是依靠乳酸杆菌,把这个清稀的米汤通过发酵,和我们做酸奶一样,通过发酵这个过程,等这个水酸了,然后浸泡这个菜,这个菜泡的时间长了,也就酸酸的,这就叫“清浆水”,在河北、在山西、在河南都知道这种东西,那么浆水有什么作用呢?它是酸味的,它是甜味的,它有生津止渴,消热解署,消食化滞的作用,清热生津止渴,消食化滞,所以山西、河北、河南农村的农民,当他们夏天受一些署热、烦渴,都知道擓一点这个清浆水,擓一点浆水,泡酸菜的这个水来喝,所以我觉得吴仪洛说的和我们现在见到的,农村做酸菜这个清浆水,做法接近的。那么对一个病后劳复的人,余热未尽,又可能会有食滞内留,用清浆水来煮这个药是非常合适的。下面徐灵胎认为米泔水放酸即为清浆水,这个不大对头。这个米泔水就是淘米水,常常盛淘米水的这个容器不洁净,所以它放一放常常会受杂菌污染,是酸是臭的,所以不能喝它。“上三味,以清浆水七升”(即1400 毫升),“空煮取四升”,什么药都不放,前面叫“煎”还记得吧,“凡有汁而干谓之煎”,在这呢它没有用“煎”字,却用了个“空煮”,用空煮是说,只是把清浆水再加热浓缩,为什么要加个“空”呢,这就告诉你,煮的意思是一定要加药才叫煮,现在没有加药,我就在火上加热,所以我就要用这个“空煮”,所以空煮就是煎,煎就是空煮,就是把液汁状的物质加热浓缩的过程,清浆水七升加热浓缩到四升,为什么要这么做呢?我想他是为了,万一这个清浆水被杂菌所污染的话,这样通过煮沸,那么就可以杀灭杂菌。“纳枳实、栀子煮取二升,下豉”,最后下豆豉,“更煮五六沸”,你看,一加上一个药之后,就用“煮”了,“更煮五六沸”,煮五六个开,“去滓,分再服”,也是,这是两次的量。“覆令微似汗”,因为有豆豉,可以使胸膈中的郁热从表而透,所以要轻轻地发汗,要盖被子保温“覆令微似汗”,稍稍地、潮潮地出一点汗。

  “若有宿食者,纳大黄如博棋子大五六枚服之愈”。这里所说的“若有宿食”实际上是指的食积内停,也包括病后的食复,饮食不当,饮食停滞,结果导致了发热,那么就在枳实栀子豉汤的基础上加一味大黄。“博棋子”就是围棋子,五六块围棋子那么大(的大黄),要知道这是两次量,所以一次呢也就是用两三块,量是可以的,有着清肠道余热,化食积的内停这样的作用,我们的注解“博棋子大:即围棋子大小”,这个(解释)还行,结果后面引用了《千金方》中的一句话说:洋脂煎方后注云“棋子大如方寸匕”,一方寸匕是边长为2.3 厘米正方形的这么个东西,如果要是这么大块大黄的话,恐怕这人有点受不了,再用上它五六枚,你想,一寸,汉代的一寸不就是2.3 厘米吗,边长为2.3 厘米的正方形就叫一方寸匕,这么大一块大黄,那肯定这个大黄不能象纸一样薄吧,它总是块吧,要五六块这么大的大黄,那恐怕这个人受不了。所以引《千金方》的这个说法不大合适,底下,引这个(《服食门》)“博棋子长二寸,方一寸”,这是另外一种棋,不是围棋,另外一种棋也叫“博棋”,这个棋更大,“长二寸”,4.3 厘米,“方一寸”那就是宽和厚都是2.3 厘米,那么这么大一块大黄五六块的话,什么人都得洞泄无度,所以有时候我们引注家呀,有时候引完了,引完了不大合适的话,反而让人更不懂了,你就到此(《千金方》之前)为止,象围棋那么大小,人们还能够接受,就那么小块的大黄,一次也就吃两三块吧,这还凑合。所以这个方子实际上既治劳复,加上大黄,也治食复,也治兼有食积内停。栀子豉汤类方,我们在太阳病篇,阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤,现在我们再加上枳实栀子豉汤,一共6 个方了,它们都属于栀子豉汤类,我们在复习栀子豉汤类的时候,应当把它们放在一起,共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒论》中有7 个方子,后面附有加减。这7 个方子我们曾经说过小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤,最后一个就是枳实栀子豉汤,枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄,简单得很,所以前6 个方子的加减,如果我们细心研究《伤寒论》的话,那么应当从它的加减中,来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394 条“伤寒差以后,更发热”小柴胡汤主之,“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之”。大病好了以后,原来他就是一个发热性的外感病,那么大病好了以后,原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后,又出现了发热,这个时候怎么办?仲景采取了一个执简驭繁的方法,用非常简单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治,他怎么简单呢?他就把病后出现的“又发热”分了三类,如果脉明显的浮的,用汗法,如果脉明显的沉实的用下法,如果脉既不浮又不沉,没有明显的浮,也没有明显的沉,不管他是什么临床表现,只要是病后又出现了发热,通通用小柴胡汤,这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发,又出现了发热,应当说事情很复杂,可是张仲景呢,就用一个很简单的分类方法来驾驭繁琐的事情。在一般情况下,就用小柴胡汤来治疗差后复发热,小柴胡汤是个很好的解热的方剂,我们前面曾经谈到了,它可以治疗哪些类型的发热呢?治疗往来寒热可以吧,治疗呕吐而发热可以吧,治疗头疼发热可以吧,“头疼发热者属少阳”,治疗阳明病发潮热,大便溏,小便自可是可以的吧,“阳明病发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者小柴胡汤主之”还记得吧,现在我们讲的是它治疗差后复发热,可见,小柴胡汤是治疗发热的一个极好的方剂,当然前面几种热型,我们在讲小柴胡汤适应证时候都讲得很详细,我们在这只是大体地归纳一下,在《伤寒论》中小柴胡汤都可以治疗哪些发热。“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之”,394 条并没有提出用什么方子,那大家很可能想到那“脉浮者,以汗解之”,这大病刚好,那就不能用麻黄汤,对,不能用麻黄汤;“脉沉实者,以下解之”,用什么方子好,大家想一想,用什么方子好,泻下的,诶,大家提出了大柴胡,对!那么张仲景有没有提出具体的方子呢,在那个“可下病脉证并治篇”它说:“伤寒差以后,更发热,脉沉实者,下之解,宜大柴胡、大承气汤”,首选大柴胡,你看“可下病脉证并治篇”里头是后8 篇的,说“伤寒差以后,更发热,脉沉实者,下之解,宜大柴胡汤、大承气汤”,那么这一条就补充了394 条“脉沉实者,以下解之”,用什么方?可下病篇补充了用大柴胡或者大承气,当然我们首先大柴胡。“脉浮者,以汗解之”在这里也没有提方,我们同学说用桂枝汤,这完全是正确的,在张仲景的《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇”里头,有一条说是“伤寒差以后,更发热,脉浮者,以汗解之,宜桂枝汤”,所以学到这儿,我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394条是一个重要的条文,这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导意义。下面看395 条“大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”,这是病后余留下的水湿的问题没有解决,我们不是说病后的若干问题吗?有的是食复,有的是劳复,有的是余留下的余寒,有的是余留下的余热,有的是余留下来的水湿,那么这一条,就是病后遗留下来的水湿,大病差以后,由于气化不利,致使湿热壅滞,水气不行,停聚腰下,我们讲义释义上写得很准确,可见腰以下肿满,既然有水肿,那一定有大小便不利,而水热邪气,水湿邪气,壅滞在腰以下,包括了腿肿,腰以下肿,这脉就不应当是浮,而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治疗说“腰以上肿者,发其汗,腰以下肿者,利小便”这是它的精神了,腰以上肿的因势利导,用发汗的方法,使水邪从表而走,而腰以下肿的,因势利导,使水邪从小便、从大便而走,那么现在水热邪气,留滞腰以下,腰以下出现了水肿,仲景用了牡蛎泽泻散,牡蛎泽泻散这张方子,是逐水清热、软坚散结的,你看他所用的药,“牡蛎,熬”,“熬”就是炒呀,这里用的是煅牡蛎,“泽泻,蜀漆”,“蜀漆”就是常山的苗,我们今天药房里没有,如果要用的话,那就用常山来代替“(暖水洗去腥)”,就是用温水把那个(蜀漆)的腥味洗一洗,减少它对食道和胃粘膜的刺激。

  “葶苈子(熬)”实际上就是炒葶苈,“商陆根(熬)”,炒商陆根,“海藻(洗去咸)”,因为海藻是海里的东西,表面上有一层盐,所以要把它洗掉,“栝楼根”就是天花粉,“各等份”。“上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之”,做成散剂了,“白饮和服方寸匕”,用白米汤一次调服一方寸匕,因为这些药大多数都是植物药,我测过五苓散,一方寸匕五苓散,大约是5~6 克,而这个方子呢,可能比五苓散的质量稍稍重一些,因为它有牡蛎,那可能是,一方寸匕的话大概在6 克或者6 克多一点,一次就吃这么多,一天吃三次,“小便利,止后服”,小便通了就行了。泻水的方子,我们在《伤寒论》中学过几个,十枣汤有泻水的作用,大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用,牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子,应当说他们用的这个药,都是比较峻烈的,我们今天这些药都当作有毒药来对待,轻易的不怎么用,象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀,这些药在通常情况下不怎么用,所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散,今天在临床用的不多,但是我们应当会区别它,十枣汤主要是泻胸水,治悬饮,治疗饮停胸胁,证候类似于我们今天的胸腔积液等等,大陷胸汤或者大陷胸丸,它是治疗的结胸,它是热和水饮邪气相结,如果水热互结,结的病位偏高的,出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强,如柔痉状用大陷胸丸,泻热逐水,峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证,我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛,按之石硬,短气烦燥,心中懊恼,膈内拒痛,也适应于治疗水热互结病位偏下的,从心下至少腹硬满而痛不可近,那是个泻热逐水的,它的水的部位呢,在胸腹腔,以疼痛为主,胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证,它的水的部位,在胸腔,没有涉及到腹腔,但是十枣汤证,热象不明显,而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显,这是两者的区别。十枣汤证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿,而牡蛎泽泻散是治疗水肿的,是水热邪气滞留下焦,出现了腰以下,当然包括腿了,水肿,这个方子也是很峻烈的,所以这三个泻水的方子,我们应当学会鉴别。那么大家说了,你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀?

  真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水,利水主要是使水邪从小便而走,泻水呢,主要是水湿、水邪从大便而通,从大便外排,这是不一样的,所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子,真武汤、五苓散、猪苓汤,药都比较平和,重点是利尿,或者它们治疗阳虚水泛,或者它们治疗水热互结又有阴虚,或者它们治疗太阳膀胱气化失司,水液代谢失调,和刚才我们讲的三个泻水方,它所治疗的适应证完全不一样,牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇,下面有396条“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”,这里的“喜唾”就是常常地吐涎沫,就是口腔中分泌大量的清稀的唾液,这是两太阴虚寒,饮邪不化的表现,两太阴是指的什么呢?足太阴脾脏和手太阴肺脏,这两个太阴虚寒,所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢,因为张仲景说“胸上有寒”,我以前曾经说过,古代没有“痰”这个词,如果出现“痰”了,出现饮他有时候就用“寒”字来代替,所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀,手太阴肺和足太阴脾虚寒,饮邪不化,所以他就吐大量的清稀的唾液,这实际上也是阳不摄阴的一种表现,饮邪不化,阳不摄阴,治疗用理中丸来温两太阴,来化寒饮。我们学到这,就使我们联想起过去我们所讲过的内容,那个吴茱萸汤适应证,有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之,唉呀,吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎,我们在少阴病篇324 条提到,若膈上有寒饮,膈上也是胸中呀,膈上有寒饮,干呕者不可吐也,当温之,宜四逆汤。这三个方子,四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮,或者说都可以温化胸中膈上的寒饮,而这三个方,三个刚才我们谈到的是三个适应证,理中丸的适应证之一,有喜唾,久不了了,吴茱萸汤的适应证之一,有明显的吐涎沫,那个四逆汤的适应证之一,虽然没有说吐涎沫,只是说到干呕,但是它明确说“膈上有寒饮”,有寒饮也很可能出现吐涎沫,这就给我们提供了一个什么问题呢?就是见到饮邪不化,吐清稀痰涎的这种证候,我们要考虑,这是由于脾肺阳虚的缘故呢,还是由于胃寒邪饮不化的缘故,还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故,这也就给我们治疗流清稀的涎水,也就是流清稀的哈拉子,你是用理中汤呀,你是用吴茱萸汤呀,你还是用四逆汤来治疗,所以我们也要把这三个方证所涉及到的喜唾,吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系,“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”的内容,下面我们不一定能够讲完,所以我想我们这节课就到这里。

  我们下节课呢,上课的时候把差后病篇讲完,把《伤寒论》的全书的内容做一个贯穿总结,今天的课就到这里,谢谢大家!

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