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伤寒论汗证

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  摘 要: 本文通过对伤寒论中汗证的分析研究,整理归纳出了汗证中有汗出证、无汗证、多汗证、少汗证与汗解证五大类,在五类汗证中,共计汗证种别有48种之多,涉及条文90多个。由此说明,任何一个症状,在辨证论治中都有它的多面性、复杂性和特殊性;同一个症状出现在不同的疾病中,有其不同的表现方式,而这一表现方式,正是形成这个症状时所存在的病因、病机演变的差异,从而提示我们在临床辨证论治时,应对病人的每一个细节引起重视。

  关键词  伤寒论  汗证   辨证      作者:柴瑞震

  伤寒论作为祖国医学四大经典之一,伤寒论是一部最为切合临床实践,并且能最为有效地指导临床辨证论治的理论与实践相结合的专著,其精密而逻辑的辨证思维与方式,是本书特点之一,本文兹以汗证的辨证情况分析、归纳列述于下。

  论中关于汗证辨证的论述约有90多个条文,所述不同类型的汗证有50多种。

  笔者将其大致归纳为:汗出证、无汗证、多汗证、少汗证与汗解证五个类别。

  1 汗出证

  汗出证主要是指人体因病邪的作用,而导致非正常出汗的汗证,其中,也包括用药物调理后的人为的汗出证。

  1-1 自汗出 自汗出是指内乱不和,津难安守,迫不得已而自出,如国乱家祸,人不得已而外逃,其因多为邪热内盛,或气虚卫弱,不能固护而致。

  伤寒论中著有自汗出三个字的计有九个条文。

  第6条云: 风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出。是对温病而又误用辛温发汗法,以致邪热充斥表里,迫津外泄,而自汗出的辨证。

  第29条: 伤寒,脉浮,自汗出。是对阴阳两虚者外感后,表虚不能摄津,而自汗出的辨证。

  第54条: 病人藏无他病,时发热、自汗出而不愈者。是对卫气不和,不能卫外固表,而自汗出的辨证。

  第109条: 自汗出,小便利。是对肝乘肺者针刺后邪随汗去,而自汗出的辨证。

  第120条: 今自汗出,反不恶寒、发热。是对表病误吐,脾胃被伤,腠理不密,而自汗出的辨证。

  第183条: 恶寒将自罢,即自汗出而恶热。

  第203条: 阳明病,本自汗出。

  第219条: 若自汗出者,白虎汤主之。

  第233条: 阳明病,自汗出。等条,都是对热盛阳明,迫津外泄,而自汗出的辨证。

  1-2 汗自出 汗自出与自汗出似同而有异,汗自出是指腠理本就开疏,表气原无遮挡,以致汗液乘机而外出,犹如水无约束而四溢。汗自出的条文计有二条。

  第12条:太阳中风,汗自出。是对外邪犯表,卫外不固,营不内守,而汗自出的辨证。

  第182条: 身热,汗自出。是对里热太盛,腠理开泄,而汗自出的辨证。

  1-3 病常自汗出 见于第53条,本条常自汗出是对平素营卫失调,阴平阳秘失司,以致常自汗出的辨证。

  1-4 汗出濈濈然 濈(音ji),形容汗出连绵不断的样子和状态,其意有二,一是和也,和缓之意;二是疾貌,急促之意。

  第185条: 而反汗出濈濈然者 ,是外邪热转阳明,热迫津液急疾外泄,而汗出。

  1-5 手足濈然汗出 见于两个条文,第208条: 手足濈然汗出者,此大便已鞕也。是对里热炽盛阳明,脾胃津液为之所迫(脾主四肢),而见濈然汗出于手足,以知大便已鞕的辨证。

  第191条: 手足濈然汗出 ,是对中焦寒湿内盛,脾阳式微,不能外固,致水湿外溢于手足而濈然汗出,欲作痼瘕的辨证。

  1-6 濈然微汗出 见于第188条: 伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出。是对伤寒初转阳明,里热方盛未艾,是津液少量而连绵不断外溢的辨证。此濈然之汗,是缓和而出,如水之流,非前数条之疾急而出也。

  1-7 漐漐汗出 漐,如小雨之不辍,借以形容汗出的状态。

  见第152条: 其人漐漐汗出,发作有时。是对水饮内停而外渗,且发作有时,治宜十枣汤的辨证。

  第220条: 手足漐漐汗出 ,是对二阳并病中,太阳病已罢,阳明里热已经炽盛,将成燥实内结,大便鞕的辨证。

  而第12条桂枝汤服法要求 遍身漐漐微似有汗者益佳 ,则是对服用桂枝汤后,应达到汗出病解的一种最佳境界的辨证。

  1-8 发热汗出 发热汗出是指汗出之时,伴有发热症。

  伤寒论中述发热汗出者有五个条文。第2条与第95条之发热汗出 ,是对太阳病中风证中,营弱卫强,须用桂枝汤治疗的辨证。

  第221条是对阳明里热太盛,迫津外泄,特点是不恶寒,反恶热的辨证。

  第236条是对阳明病,热势向外宣达,不至于出现发黄的辨证。

  第244条则是对病在太阳,还是病在阳明,以发热汗出伴不伴恶寒为鉴别要点的辨证。

  1-9 吐利汗出 即汗出之时,伴有上吐下利证。本证见于第388条,是对霍乱病吐利证,阳伤不敛,腠理不固,津液外脱,将发生阴阳离绝,须急用四逆汤来救治的辨证。

  1-10 恶寒汗出 既汗出之际,伴有恶寒。本证见于第155条,是对阳虚不能温煦肌表,固密腠理的辨证。

  1-11 汗出不恶寒 既汗出之际,不伴恶寒证,与第155条之恶寒汗出截然相反。本证见于两个条文,第152条是对表已解(不恶寒),而里未和,因水饮辟积,须用十枣汤涤逐水饮的辨证。

  第208条是对阳明里热炽盛,腑气壅滞,大便鞕,需用攻下的辨证。

  1-12 汗出恶风 即汗出之时,伴有怕风的症状。本证见于两个条文,第13条是对中风表虚证的辨证。第38条是对表里俱虚,禁用峻汗剂的辨证。

  1-13 汗出而喘 即汗出时,伴有喘证。见于第63条与第162条,63条是因于汗后,而162条是因于下后,这两条都是对邪热迫肺,肺卫开疏而肺气上逆,当用麻杏甘石汤清宣肺热的辨证。

  1-14 喘而汗出 即是在喘息时,伴见汗出,与汗出而喘似同而实异。本证见于第34条,是对热邪盛于胃肠而致下利,又复上迫于肺,使肺卫开疏,肺气上逆,须以葛根黄芩黄连汤,以清泄胃肠的辨证。

  1-15 汗出短气 即汗出时,伴短气证。本证见于第175条,是对风湿抟于筋骨之间,阳微不固,筋骨失于温润而成风湿痹的辨证。

  1-16 汗出谵语 即汗出时,伴有语言错乱。本证见于第217条,是对表虚而兼阳明里实,当否用下,何时用下的辨证。

  1-17 汗出不烦 本证见于第300条,是对病入三阴,阳虚欲脱的辨证,关键在于汗出而不烦,且脉微细沉,但欲卧。

  1-18 汗出不彻 即俗云汗未出透。本证见于第48条和第185条。第48条是对表证因汗出不透,或兼转阳明成二阳并病,或病仍居太阳,两种转归的辨证。

  第185条是对发汗不彻,病转阳明,应从阳明论治的辨证。

  1-19 汗出而厥 是指汗出时,手足厥冷同见。本证见于第370条和第390条。

  第370条:里寒外热,汗出而厥。是对阴盛格阳,阳随汗亡病情变化的辨证。

  第390条: 汗出而厥,四肢拘急不解。 是对阳亡欲脱,津难自固证的辨证。1

  20 汗出不止 即津液不停的外出。本证见于第346条,也是对阳虚不固,阳随汗亡证的辨证。

  1-21 遂漏不止 本证见于第20条,是对应发汗的太阳表病,因运用汗法不当,发汗太过,损伤卫阳之气,表失固封,致阳虚汗漏的辨证。

  1-22 汗从腰以下不得汗 即腰半以上有汗而腰半以下无汗证。见于第110条,这是对表病误治后,邪陷化热,热盛于上,迫津上泄的变证的辨证。

  1-23 额上生汗 即仅有额部出汗的证候。在第219条中是对无形邪热误用下法后,引起阴竭于下,阳越于上变证的辨证。

  1-24 额上微汗出 与额上生汗相似。在第200条中,是对阳明病误用火法后,引起火热相合,两阳相熏灼,以使津液上越的辨证。

  1-25 但头汗出,余处无汗,剂颈而还 见于第111条、第134条、第216条、第228条、第236条。

  第111条是对太阳中风证,用火劫发汗后,使两阳相熏灼,津血大量被耗,只剩余津随热上蒸情况的辨证。

  第134条和第236条,都是对湿热纠缠于里,郁蒸熏灼不能宣泄于外,而势欲发黄的辨证,不过134条是言误下未成结胸者,236条是言阳明病瘀热在里者,二者稍有区别。

  第216条是对阳明病之热入血室,血热郁蒸于上的辨证。

  第228条是对阳明病误下后,余热留扰胸膈,向上蒸腾病情的辨证。

  1-26 微盗汗出,必盗汗出 盗汗者,入睡则出汗,醒则汗止,多指阴虚之汗,但在伤寒论中,则非如此。

  第134条: 太阳病,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。是对阳热入里,里热外蒸,表气不固而见盗汗的辨证。

  第201条: 阳明病,必盗汗出。是对阳明热盛于里,迫阴外越而必盗汗的辨证。

  1-27 反汗出恶风 不当汗出而汗出曰反,汗出同时又伴恶风。见于第14条,这是对太阳中风复兼太阳经输不利而致项背强的辨证。

  1-28 伤寒汗出 见于第73条、第157条和第161条,指患伤寒后,汗法运用不当,以致中气被伤,邪气乘虚内陷,形成痞证的辨证。1

  1-29 续自微汗出 见于第48条,这是对太阳病因汗出彻,邪气乘虚入里化热,迫津外泄而成阳明病的辨证。续自微汗出,即接着被发之汗出而连续汗出。

  1-30 反汗出 反汗出,是指不应汗出而汗出之证。本证见于第283条和第334条两条,第283条: 反汗出者,亡阳也。是对少阳虚寒,虚阳随汗外亡的辨证,结果会出现亡阳。

  第334条: 而反汗出,咽中痛。则是对厥阴病,阳复太过,迫津外泄的辨证,结果会致咽中痛。

  1-31 呕而汗出 即在呕时,伴随汗出。本证见于第325条:少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出。是对少阴病阳虚不固,津液外溢的辨证。

  1-32 但头汗出 与前之但头汗出,余处无汗,剂颈而还,相似,且未言余处无汗,剂颈而还,说明尚有不同,此证当是以头汗出为明显,但并非余处无汗。本证见于第147条和第148条两条,第147条: 但头汗出,往来寒热。是对少阳病兼有水饮内结,因枢机不利,阳气内郁,不能宣达周身,反而蒸腾于上病情的辨证。

  第148条: 伤寒五六日,头汗出,微恶寒。是对阳微结病阳蒸于上的辨证。

  2 无汗证

  无汗证是指因病而致无汗出,或病当汗出而反无汗者,其中有以下几种情况:

  2-1 无汗  伤寒论中讨论无汗证的有8个条文。

  其中第46条:脉浮紧,无汗。

  第47条: 脉浮紧,发热,身无汗。

  第31条 项背强,无汗。等,都是对风寒外束肌表之伤寒表实证,应当峻剂发汗的辨证。

  第28条: 仍头项强痛,翕翕发热,无汗。是对水气内停,太阳经气不利的辨证。

  第170条: 发热无汗 是对阳明热盛而兼太阳表证不解,当如何治疗的辨证。

  第199条: 无汗,小便不利。是对阳明湿热郁蒸,邪气不得泄越,身必发黄的辨证。

  第196条: 阳明病,法多汗,反无汗。是对久虚之人,气阴两亏而兼阳明病出现身痒的辨证。

  第294条: 少阴病,但厥,无汗。是对少阴肾阳虚衰,阴血素亏的辨证。

  2-2 发热汗不出 见于第16条:若其人脉浮紧,发热汗不出者。是对伤寒表实证,不可用桂枝汤的辨证。

  2-3 无汗而喘 见于第35条与第235条,这两条都是对伤寒表实证,表束不宣,肺气郁逆病情的辨证。无汗,正是导致喘的原因。

  2-4 不汗出而烦躁者 本证见于第38条,是对风寒外束表气郁闭,邪热内郁不得外泄的辨证。若汗出则热泄,烦躁则已。

  2-5 反无汗而小便利 本证见于第197条,是对阳明中寒,水气不得宣化的辨证。有汗则水得宣化,病可即愈。

  3 大汗、多汗证

  3-1 大汗出  伤寒论中论述大汗出的条文计有7个。

  第25条和第26条二条是对服桂枝汤不如法,而致大汗出变证的辨证;

  第71条是对大发汗后,胃中津伤如何治疗的辨证,以上皆药汗之所为。

  第110条是对太阳病误用火熨,而致大汗的辨证。

  第353条、第354条及第389条是对阳虚阴盛,阳从大汗而亡的辨证。

  3-2 汗多 汗出多。 伤寒论中有6个条文论及此证。

  第213条、第245条和第253条之汗多,都是对阳明里热蒸腾,迫津大量外泄而成腑实须下的辨证,汗不多则便不鞕,何可攻下。

  第224条是对里热迫津外泄,以致小便少,而成阴虚内热之猪苓汤的辨证。

  第208条和第234条则是对太阳表证未罢,又因汗多而便鞕以成阳明里实证的辨证,若表不解则不可攻下。

  4 汗少证

  伤寒论 中论述汗少者,仅有一条即第245条,曰: 脉阳微而汗出少者,为自和也。 是对正邪相争过程中,正胜邪却,阴阳自和而汗出少的辨证,此汗乃向愈之汗。

  5 汗解证

  汗解证指因汗出而病去或未去者。

  5-1 发热汗出而解 见于第101条和第149条二条。

  第101条: 必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。及第149条: 必蒸蒸而振,却发热汗出而解。都是对少阳病服用柴胡汤后,正气得到药力相助,奋起抗邪,正胜邪退,汗出而病解的辨证。

  5-2 必先振慄汗出而解 见于第94条: 太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振慄汗出而解。是对正气振复后驱邪外出,而病解的辨证。

  5-3 濈然汗出而解 见于第230条: 上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。是对少阳病未罢,阳明病已成,此时治疗应以小柴胡宣达三焦气机,药后正气得药力相助,邪气借濈然汗出而去的辨证,若先治阳明必致偾事。

  5-4 自汗出愈 见于第49条,这是对里虚之人应补不足、益气血,使气血充沛、津液自和,便可快然汗出而解,此自汗是正复邪却的信息。

  5-5 郁冒汗出而解 见于第366条,是对病在厥阴,虚阳被阴寒郁遏,阳气振复与阴寒相争则郁冒,正胜邪却则汗出而病解的辨证。

  5-6 冒家汗出自愈 见于第93条,此冒不同于第366条之冒,本条是对太阳病汗下失序而致正虚邪留,上蒙清阳,以致头目眩冒,如物所蒙。若得汗出,则是正气恢复,阴阳和合,病即向愈的辨证。

  5=7 微热汗出,今自愈  见于第361条: 下利脉数,有微热汗出,今自愈。这是对虚寒下利者,正复邪却的一种预见性的辨证。

  5-8 汗出不解 见于第165条,

  这是对表虽解而里未和,病入少阳,复兼阳明里实的辨证。

  综上所述,从以上汗证来看,有汗出证、有无汗证、有大汗和多汗证、有汗少证,还有汗解、汗不解证。

  就以汗出证来看,汗出的方式又各有不同:有自汗出者、有汗自出者、有濈濈之汗、有漐漐之汗、有微汗、有微盗汗、有额汗、有头汗、有汗漏不止、有大汗、有少汗;另外,汗出之时,还有诸多不同伴兼证,如有汗出而喘、有汗出恶寒、有发热汗出、有呕而汗出等。

  由此可见,张仲景对汗证之辨证,有多么详细与缜密,这对临床实践工作具有十分重要的指导意义,给后世医学发展开拓了极其广阔的领域。

  参考文献

  [1]李培生,刘渡舟. 伤寒论讲义 [M].第1版.上海:上海科学技术出版社,1985.(本文所引条文序码均据此)

  中医名言

  甚哉!医之道大而深也。盖医系人之生死。凡治一症,构一方,用一药,在立法著书者,非要于至精至当,则遗误后世,被其害者必多;在读书用法者,非审乎至精至当,则冒昧从事,被其害者更多。

  清 沈金鳌 沈氏尊生书 自序

  有实证而脉反微弱似虚者,以其邪气壅遏也;有虚证而脉反强旺似实者,以其元气发露也。

  清 章虚谷 医门棒喝 望闻问切

  气有余便是火。

  元 朱丹溪 丹溪心法 火门

  气不足便是寒。

  明 张景岳 景岳全书 新方八略 热略

  治先天之根本,则有水火之分。治后天之根本,则有饮食劳倦之分。

  明 李中梓 医宗必读

  治湿病之里,以利小水为第一义;治湿病之表,以取微汗为第一义。

  清 程杏轩 医述 卷五 引魏荔彤语

  凡临证治病,不必论其有虚证无虚证,但无实证可据而为病者,便当兼补,以调营卫精血之气;亦不必论其有火证无火证,但无热证可据而为病者,便当兼温,以培命门脾胃之气。

  明 张景岳 景岳全书 传忠录 论治篇

  夫药无次序,如兵无纪律,虽有勇将,适以勇而债事。又如理丝,缓则可清其绪,急则愈坚其结矣。

  金 李东垣 珍珠囊指掌 用药须知

  病之当服,附子、大黄、砒霜,皆是至宝;病之不当服,参、芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜。

  清 郑钦安 医法圆通 用药弊端说

  治黄必治血,血行黄易却;治黄需解毒,毒解黄易除;治黄要治痰,痰化黄易散。

  现代 关幼波 关幼波临床经验选

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