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咽痛半年

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       作者:余国俊

  男患,10岁,1990年4月15日初诊。

  半年前卒感外邪,致咽喉肿痛,伴高热、咳嗽、咯吐黄稠痰。经住院治疗1周,诸症均愈,咽喉肿痛显著减轻,仅遗留微痛而已。但尔后反复发作,薄受外感,咽痛辄加重,伴咳嗽不爽,声音渐渐嘶哑。因叠用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板蓝根冲剂等中成药无效,改服中药。某医诊断为“上焦余热未清”,投以疏风清热、解毒散结之方,如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等20余剂,不惟咽痛不减,反增纳差便稀。更医诊断为“火不归原”,用知柏地黄汤加肉桂、牛膝引火归原,服10余剂,亦乏效。又更一医,认为“上焦余热未清”之诊断及用药无误,惟病属慢性,宜用散剂。遂综合翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤为一方,微火烘脆,轧细吞服。连服月余,咽痛如故。患儿之母束手无策,特来商治。

  现症:咽痒微痛,咳嗽,咯白色粘痰,声音嘶哑,纳差,便稀。望诊:面色少华;咽部有淡白色之团状颗粒增生;右侧乳蛾上有两处黄白相兼之凹陷性脓点如黄豆大;舌淡红,苔薄白,脉缓弱。

  考虑为脾虚肺寒,痰滞咽喉之证,治宜运脾温肺,化痰利咽。主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草千姜汤:党参12g,白术10g,茯苓15g,炙甘草5g,法夏12g,陈皮10g,砂仁5g(后下),广木香10g,干姜6g,生姜6g,大枣10g,桂枝10g,桔梗10g。

  患儿之母略知医,见方中多为温性药物,面有疑虑之色。余曰,若惧此方之温,可先贴麝香虎骨膏一试。乃取1张紧贴患儿颈部。次日咽痛稍减,才放胆服用上方。

  效果:服药3剂,咽痛止,咽痒大减,咳嗽亦稀,纳开,大便成形。望之,乳蛾上之脓点已消失。仍用上方,去砂仁、广木香、生姜、大枣,加浙贝母10g,木蝴蝶15g,僵蚕5g,露蜂房6g,又服6剂,咽痒、咳嗽均止,声音清爽。望之,咽部之团状颗粒增生已消无芥蒂。

  【进修生甲】俗言“咽喉病皆属于火”,实火或虚火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃体炎所引起的咽喉微痛,选用西药抗菌消炎、输液无效之后,中医曾予疏风清热、解毒利咽以及滋阴降火、引火归原之剂,亦乏效,迁延半年之久,说明既非实火,亦非虚火。而老师有鉴前失,毅然改弦易辙,主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤运脾化痰、温肺化饮,疗效较为满意,则说明咽喉病确有属于虚寒者。虽系例外,亦有借鉴价值。

  【老师】我不大赞同摾鈹之说。因为例外就意味着稀少或罕见,但临床事实并非如此。从文献上看,《伤寒论》上就有少阴客寒咽痛之用半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草)的记载,而历代医家运用温经散寒、温中健脾或温阳补肾等方药治疗虚寒性咽喉病的验案,更不胜枚举。

  【进修生乙】但撗屎聿〗允粲诨饠毕竟来源于《内经》撘??? 阴一阳结谓之喉痹”一语,皇皇经文,又当作何解释呢?

  【老师】我认为,“一阴一阳结谓之喉痹”一语,揭示了咽喉病中属于厥阴风木(一阴)与少阳相火(一阳)交相搏击,而致咽喉闭塞不通者的主要病机,反映了大多数但绝不是全部的临床事实,所以不能反推“逆定理”。其他如“二阳结谓之消,三阳结谓之膈,三阴结谓之水”等,皆宜做如是观。

  【实习生甲】咽喉病何以会出现虚寒之证呢?

  【老师】一因体质使然,一因药误而变。所谓体质使然者,是指同一外邪侵袭人体之后,其发病与转归主要由体质决定。不特指咽喉之病如此,百病皆然。对此,《医宗金鉴·伤寒心法要诀》曾有论述,“六经为病尽伤寒,气同病异岂期然。推其形脏原非一,因从类化故多端。明诸水火相胜义,化寒变热理何难”。此论伤寒传经从阳化热、从阴化寒之原委,深晓“体质病因”之真趣,临证者自可举一反三,触类旁通。所谓药误而变者,是指本属火热之咽喉病,但因恣用寒凉药物,而冰伏其火热,且克伐生阳之气,久之则阳虚寒凝,而转变成虚寒之证。目前临床上一见咽喉之病,便有不辨寒热虚实久暂,而滥用银花、连翘、射干、山豆根、大青叶、板蓝根等苦寒清热药物的倾向,值得引起注意。

  【实习生乙】依老师之见,本例咽痛归属于虚寒证的依据是:①病程长达半年;②久用西药抗菌消炎,中药清热及滋阴均无效。是这样的吗?

  【老师】还要“观其脉证”,这是执牛耳之着。患儿咽痒微痛,但不红不肿,乃无热之象;咽部颗粒增生呈团状,色淡白,乃脾虚之征;乳蛾上虽有黄白相兼之脓点,但呈凹陷状,乃气虚之兆。再参合面色少华,纳差便稀,舌淡红,苔薄白,脉缓弱等,更可彻底排除火热或阴虚为患。

  【进修生丙】咽喉属肺系,即使证属虚寒,亦当以治肺为主,老师何以要主用运脾化痰的香砂六君子汤呢?

  【老师】“咽喉属肺系”之说不确切。古人虽未严格区分咽与喉的解剖位置,但也清楚地认识到,“咽喉者,水谷之道也;喉咙者,气之所以上下者也……”(《灵枢酚琼N扪云?而五版教材(中医耳鼻喉科学)则明确地指出摵碓谇埃谄溃ㄓ??? 肺脏,为肺之系。咽在后,接于食道,直贯胃腑,为胃之系”。既然如此,本例咽痛之主用香砂六君子汤便很好理解了。本方内寓四君子汤健脾益气,“加陈皮以利肺金之逆气,半夏以疏脾土之湿气,而淡饮可除也;加木香以行三焦之滞气,缩砂以通脾肾之元气,而膑郁可开也”。(《医宗金鉴飞静姑椒铰邸?可见本方实为脾肺同治,“培土生金”之方。再合苓桂术甘汤、甘草干姜汤温阳化饮,则更加契合脾虚肺寒、痰滞咽喉之病机。

  【进修生丁】早就听说老师治慢性咽炎喜欢用姜、桂、附等温热药,老师是怎样悟出来的?能传授一点摼髑蠑吗?

  【老师】不是“喜欢”用,而是虚寒性咽炎才用。我早年治慢性咽炎,亦曾恪守“咽喉病皆属于火”这一以偏概全之见,而使用辛凉散风、苦寒清热及甘寒滋阴方药,有效有不效。其不效者,亦不大敢使用温热药。后来在成都工作期间,见一老中医治慢性咽炎,常用桂枝汤加干姜;另一老中医则常用麻黄附子细辛汤。虽则病者惧而医者讥,但两位老中医仍然“我行我素”,乐此不疲。而从病者反馈之信息看,偾事者固然有之,但效彰者亦不少。益信治疗本病,原不可尽废温热药物。而细心揣摩日久,亦渐有会悟,慢性咽炎多因虚火为患,然若常用寒凉药物,迁延缠绵,亦可渐渐阴损及阳,转化为虚寒之证。更有素体阳虚,反复感受风寒而致者。经反复观察,虚寒性咽炎,其咽喉部症状——如颗粒增生、微痛、异物感等,虽与虚火性咽炎无大异,但往往伴见一些虚寒症状——如咽喉分泌物清稀量多,微带腥味,咽干而口不干;小便清长,大便偏稀,怯寒,易感冒;舌质淡或淡紫,苔白润或白腻,或微黄多津,或黑润,脉缓弱或沉弱等。此类患者皆叠用抗生素及寒凉药物,而复用之乏效,甚至加重。临床上仔细询问,注意四诊合参,并不难辨识。其病机为脾虚肺寒、痰滞咽喉,或脾肺肾阳虚,阴寒凝滞咽喉。前者之治法及方药,可参考本案。后者治宜温阳降逆,祛寒利咽。我曾综合几首古方,命名为“虚寒喉痹汤”:法夏10g,桂枝10g,炙甘草10g,桔梗10g,党参15g,白术12g,炮姜6g,熟附片6g,茯苓15g。此方内寓半夏散及汤、甘草干姜汤、附子理中汤,颇合温阳降逆,祛寒利咽之旨。经治数十例,疗效尚满意。

  但初用本方时,曾遇到两个障碍:一是有的患者虚寒症状不甚明显,我举棋不定,惟恐药误;二是有的患者本属虚寒无疑,但其人顾虑重重,畏服热药。于是使用试探法:先予半夏散及汤小其制(法夏、桂枝、甘草各3g),冷水浸泡15分钟,文火煮沸15分钟,约得药液100ml嘱患者少量含咽,尽可能让药液在咽喉部多停留一点时间,半日许服完。若非虚寒者,服后咽部之不适感稍有加重,这时改弦易辙不迟;若确系虚寒性咽炎,服后咽部必感舒适,而无任何副作用。这时投以虚寒喉痹汤,我才放心大胆,病者亦信而不疑。此等治验渐多,则感触益深,慢性咽炎固然缠绵难愈,但更难的是冲破“咽喉病皆属于火”这一根深蒂固的思维定势。

  世无难治之病,有不善治之医;药无难代之品,有不善代之人。南齐·褚澄《褚氏遗书·除疾》

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