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双下肢瘫痪14天

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       作者:  余国俊

  张X X,男,36岁,农民,1986年10月24日诊。

  病史摘要 患者素来体健,偶感外邪,发热,头痛,体倦,咳嗽。曾间断服用中、西药物,诸症已经缓解,未尝介意。谁知于丑4天前使用压水机抽水时,渐感双下肢酸软、麻木,约4小时后双下肢完全失去知觉(神志清楚),伴小便不通。急送当地县医院。西医抽取脑脊液检查,发现蛋白含量及白细胞增高,遂诊断为“急性脊髓炎”。立即使用肾上腺皮质激素、维生素和多种营养神经的药物,以及对症治疗;同时配合服中药,曾用过大秦艽汤、三痹汤各3剂,补阳还五汤4剂,疗效不佳。刻下双下肢仍呈弛缓性瘫痪,肌张力缺乏,腱反射消失,不能自动排尿,大便艰涩。

  因患者转院困难,家属仅带来病历,要求我室开一方试服。

  根据以上病史,中医诊断为“风痱”。予《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方:麻黄9g,桂枝9g,当归9g,潞党参9g,生石膏9g,干姜9g,生甘草9g,川芎4。5g,杏仁丑2g。

  上方仅服2剂,双下肢即恢复知觉,且能下床行走,大小便亦较通畅。改子八珍汤合补阳还五汤化裁,连服10剂后,康复如常人。

  【进修生甲】这个案例有点新奇,如不是亲身经历,很难相信。现在病人已康复,我心中的疑团更多。首先是诊断问题,病人未亲自来诊,老师仅凭病历及西医诊断的“急性脊髓炎”,就诊断为中医的“风痱”,我实在不明白此中奥妙何在。

  【老师】本例诊断为摲琊驍,不是没有依据。什么叫风痱?历代中医文献都有记载。如《灵枢•热病篇》说,“痱之为病也,身无痛者,四肢不收,智乱不堪”。《医宗必读》说,“痱,废也。痱即偏枯之邪气深者……以其手足废而不收,故名痱。或偏废或全废,皆曰痱也”。《圣济总录》说,“病痱而废,肉非其肉者,以身体无痛,四肢不收而无所用也”。这些记载说明,古代医家对风痱的认识是一致的:风痱之为病,以突然瘫痪为特征(偏瘫或截瘫),身无痛,多无意识障碍(或仅有轻微意识障碍)。本例患者在劳动时渐感双下肢酸软、麻木,约4小时后双下肢完全失去知觉,但神志清楚,完全符合风痱的发病及症侯特征。这样的突然截瘫,与“脑血管意外”、癔病、风湿、类风湿等疾病引起的瘫痪,是迥然不同的。

  【进修生甲】风痱的诊断我算明白了。但老师使用那样奇怪的方药,依据是什么呢?

  【老师】本例用的是《金匮要略》所载《古今录验》续命汤原方。书中记载本方“治中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧”。使用本方的依据是方证对应,即张仲景所创立的“有是证用是方”的原则,只要证侯相符就可大胆使用,不受后世创立的诸种辨证方法的限制。

  【进修生乙】我一一分析过本方中9味药物的性味功效,实在看不出本方的作用机制。这样的处方,怎么可能迅速治愈截瘫?说得坦率些,这样的高效,是否属于偶然或幸中?

  【老师】这个问题提得很尖锐。我现在把使用本方治疗风痱的历史背景做一简介,让大家来评议一下是否属于偶然或幸中。

  30年代,江尔逊导师初学医时,有唐X,男,年5旬,体丰,嗜酒。一日,闲坐茶馆,忽然四肢痿软,不能自收持,呈弛缓性瘫痪而仆地,但神清语畅。诸医不知何病。江老的业师陈鼎三先生诊之曰:“此病名为风痱,治宜《古今录验》续命汤”。服原方1剂,次日顿愈。那时候,市售食盐为粗制雪花盐,含氯化钡较重,不少人长期食用后,往往突然四肢瘫痪,世人不解其故。陈老亦授以此方,效如桴鼓,活人甚多。

  1950年,有乔X,正当盛年,一日,忽然双下肢动弹不得,不痛不痒,卧床不起,急请江老诊治。江老投以此方,服2剂即能下床行走。

  1965年8月,江老使用本方配合针刺,抢救成功1例风痱证。患者,男,18岁,患摷毙约顾柩讛、撋闲行月楸詳。除了上下肢麻木,不完全瘫痪之外,当时最急迫的是呼吸、吞咽十分困难。西医在抗感染、输液及维生素治疗的同时,不断注射洛贝林、樟脑水并吸氧进行抢救,前后救治6天,患者仍出现阵发性呼吸困难,呈吞咽式呼吸,有气息将停之象,时而瞳孔反射消失,昏昏似睡,呼之不应,全身深浅反射均缺失。西医遂断其难以救治,多次叮咛家属:命在旦夕。家属亦电告家乡准备后事。但为遂家属要求,以尽人事,才勉邀江老会诊。江老亦投以本方,配合针刺。仅服药1剂,危急之象顿除;守眼5剂,诸症消失。继以调补气血收功。

  我们治疗本例风痱,便是师承陈鼎三——江尔逊经验,取得了预期的高效,不存在偶然和幸中的因素。

  【进修生丙】如此说来,本方治疗的“风痱”,并不限于“急性脊髓炎”一种疾病?

  【老师】是的。本方治疗的风痱,除了上面提到的急性脊髓炎、氯化钡中毒之外,还有“多发性神经炎”。有一位西医学习江老经验,使用本方治疗了10余例多发性神经炎,疗效亦佳。

  【学员甲】本方的药物组成奇特,其作用机制很不好理解。不知当年陈鼎三老先生是怎样理解的?

  【老师】江老当年目睹本方功效,亦大异之,便向陈老请教方解。陈曰:“脾主四肢,四肢瘫痪,病在脾胃。此方石膏、干姜并用,为调理脾胃阴阳而设”。江老又问,“医家都说此方以麻、桂发散外来的风寒,石膏清风化之热,干姜反佐防寒凉之太过。今老师独出心裁处,我仍不明白”。陈老笑曰,“此方有不可思议之妙,非阅历深者不可明也”。江老遂不便继续追问了。

  【学员甲】江老以后悟出了摬豢伤家橹顢处了吗?

  【老师】悟出了。江老解释风痱的基本病机,本于《素问•太阴阳明论》“脾病而四肢不用,何也?歧伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得养也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉”。

  【学员乙】但是常识告诉我们,脾胃久虚,四肢才会不得禀水谷之气而痿废,病必起于缓;今风痱起病如此急骤,四肢迅速瘫痪,却也责之脾胃,不是有点牵强附会吗?

  【老师】看来还得全部推出江老金针度人之处。江老认为,经言“脾病而四肢不用”,不言“脾虚而四肢不用”,“病”字与“虚”字,一宇之差,含糊不得。可惜今之医家大多在“虚”字—仁大做文章,是囿于李东垣脾胃内伤学说。江老指出,脾病而四肢不用至少有两种情形:一是脾胃久虚,四肢渐渐不得禀水谷之气;二是脾胃并非虚弱,却是突然升降失调,风痱就是如此。

  【学员丙】既然如此,就应调理脾胃,复其升降之权。但方中并无升脾降胃药物,换言之,治法与方药是脱节的。这又当怎样解释?

  【老师】你所说的“方中并无升脾降胃药物”,大概是指李东垣升脾降胃的常用药物吧?

  【学员丙】是的。

  【老师】那是另一条思路。现在继续谈江老的见解。江老认为,治疗风痱,应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥,当以阳药助之使升;胃喜柔润,当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥,守而能散,大具温升宣通之力;石膏辛寒柔润,质重而具沉降之性。本方以此2味为核心,调理脾胃阴阳,使脾长胃降,还其气化之常,四肢可禀水谷之气矣,此治痱之本也。由此看来,若能透析脾胃的生理病理特性,以及干姜、石膏寒热并用的机制,则本方的神妙,便不是不可思议的了。至于方中的参、草、芎、归,乃取八珍汤之半(芎、归组成佛手散,活血力大于补血力)。因风痱虽非脏腑久虚所致,但既已废,便不能禀水谷之气。气不足,血难运,故补气活血,势在必行。方中麻、桂、杏、草,确是麻黄汤。风痱之因于风寒者,麻黄汤可驱之出表;其不因于风寒者,亦可宣畅肺气。“肺主一身之气”,肺气通畅,不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉),而且有助于脾胃的升降。况摶够晏罃(麻、杏、草)治疗猝死,古有明训。若拘泥单味药的功效,则很难解释本方的精义。

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