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咳喘1个月

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       作者:  余国俊

  常X,男,56天,1986年2月6日初诊。

  患儿系8个月早产儿,出生20天即患肺炎;住院14天,好转出院数日,咳喘复发。曾服麻杏石甘汤数剂病减,但停药复发,且日渐加重,不发烧。叠经打针、服药、输液、输氧,病情不减,且多次出现病危。西医诊断:喘息性肺炎,先天性心脏病(房缺)。不得已,转来中医门诊。诊见:患儿精神萎靡,面色苍白,肌肤瘦瘪;咳喘气紧,喉中痰声漉漉,口唇发绀;啼哭之际,冷汗淋漓;夜寐不安,时而烦躁惊厥,四肢冰冷;拒进乳食,大便挟乳食残渣;舌质淡、苔白,指纹淡红。

  考虑为体弱患感,正邪相争已久,正不胜邪,致阴阳俱伤,风寒羁肺,肺失宣降;加之心阳衰弱,脾运不昌,正气日衰,故尔缠绵而渐趋危殆。拟化气调阴阳兼降气止喘之桂枝加厚朴杏子汤加味:桂枝3g,白芍6g,甘草3g,大枣10g,生姜2片,厚朴10g,杏仁6g,苏子10g,白芥子5g,炒莱菔子6g,葶苈子6g,黄芪15g,白术6g,茯苓6g。

  服1剂,当晚汗出溱溱,喘咳、气紧、冷汗大减,安卧。服完2剂,纳开,大便正常;颜面、口唇转淡红。惟仍咳嗽,上方去莱菔子,加旋复花3g(包煎)、桔梗6g、法夏6g。服3剂,诸症痊愈,精神爽慧,面色红润,纳增,眠佳,二便正常。后有微咳,左眼眵多,服金沸草散加菊花、连翘、桑叶2剂,以后咳喘未复发。(本案已载入《桂枝汤类方证应用研究》一书棗笔者)

  【进修生甲】奉例早产儿出生20天即患肺炎,住院14天,好转出院数日,咳喘复发,叠经西医药救治,病情不减,迁延1个月,且多次出现病危。老师接诊时,心中有绝对把握吗?

  【老师】说实话,的确没有把握,更不要说“绝对”了。虽然开了2剂药,但心中都不踏实,故特向患儿父母约定:服完1剂即来复诊。次日我们在诊室里等候至10时,十分焦急,忽见患儿父母面露喜色而来,急询之,知药已中病,我们才松了一口气,乃嘱其续服第二剂。此后均是坦途,不足道矣。

  【学员甲】本例喘息性肺炎,症状不少,危象毕呈,病机很复杂,稍不谨慎,虑其“动手便错”。老师是怎样掌握其病机的呢?

  【老师】使用归纳法,就一目了然:第一,患儿早产,先天不足;咳喘迁延1个月,叠用西药乏效,症见精神萎靡,面色苍白,口唇发绀,冷汗淋漓,烦躁惊厥,四肢冰冷,显系心阳虚惫。第二,肌肤瘦瘪,拒进乳食,大便挟乳食残渣,显系胃虚不纳,脾虚失运。第三,咳喘气紧,痰声漉漉,显系痰气冲逆犯肺。前二条是正虚,第三条是邪盛。

  【进修生乙】基本病机既然是正虚邪盛,基本治则自然是扶正驱邪。但据此造方用药,如何好下手?

  【老师】从总体上掌握基本病机及治则,可以避免造方用药时出现原则性的失误,这是值得临证时高度重视的。而在具体施治时,还得依据具体病机,确立具体治则,才能丝丝入扣。本例的具体病机是心阳虚惫,脾胃困顿,痰气上逆;具体治法应是温壮心阳,运脾和胃,祛痰降逆。因心阳虚惫显得急重,故把温壮心阳作为救治的重心。

  【进修生丙】既然以温壮心阳为救治的重心,为什么要选用桂枝加厚朴杏子汤加味呢?本方只能调和营卫,祛痰降气,从未听说过有温壮心阳的功效。

  【老师】这就要归功于江尔逊导师的熏陶和启迪了。大家知道,江老近年来潜心于《伤寒论》基础方证——桂枝汤方证的理论和临床研究,发表了不少独特的见解。江老确信:古贤关于桂枝汤一方“外证得之解肌和营卫,内证得之化气调阴阳”的理论概括,绝不是一句空话。他认为,桂枝汤一方,系由桂枝甘草汤和芍药甘草汤两方合成,前者辛甘化阳,后者酸甘化阴,合之便能调和外证及内证的阴阳,是实现整体性调节的最佳方药。《伤寒论》中说,“喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳”,乃言平素阴阳(包括营卫、气血)不足而失调之人,若感外邪而诱发宿喘,宜用桂枝汤调和阴阳,加厚朴、杏仁祛痰降气。仲景言“佳”,是经得起临床验证的。但凭心而论,我当时遵循江老的思路借用本方,只符合了本例的基本病机(正虚邪盛),尚未切合其具体病机。于是我当场请教江老,江老思索片刻,添上白术、茯苓、黄芪,便成了本方合苓桂术甘汤加黄芪;这一合,便合出温壮心阳的功效了。江老复诊患儿后,又添上苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子,即再合三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤;这一合,不仅合出了运脾和胃的功效,祛痰降气的功效也大大增强了。由此可见,本方名曰桂枝加厚朴杏子汤加味,实则是一首复方,内寓桂枝加厚朴杏子汤、苓桂术甘汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤4方,共同发挥温壮心阳、运脾和胃、祛痰降气的功效。

  【进修生乙】这个复方用得好,收到了高效,值得借鉴。但是否如俗语说的“只此一家,别无分店”了呢?据病历记载,本例曾服麻杏石甘汤数剂病减,但停药复发。

  老师为什么不借鉴前医的思路呢,何况患儿咳喘气紧,出冷汗,正是麻杏石甘汤的适应症!

  【老师】《伤寒论》中说,“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。以方测证,其喘逆为邪气闭肺,故用麻黄配杏仁宣肺开闭,其汗出为郁热壅肺,故用麻黄配石膏宣肺泄热。全方辛凉宣泄,肃肺平喘,乃为实热喘咳而设。

  本例喘咳初期服之有效时,必具有此等证侯。但停药复发,且日渐加重;虽仍见咳喘气紧,但已不仅仅是出冷汗,而是冷汗淋漓,且伴见一派心阳虚惫的证侯,说明已由实喘转化为虚喘。若见前方有效而步其后尘,再用麻杏石甘汤,必犯“虚虚”之戒。

  目前临床上似乎存在着一种倾向,就是“对号入座”,如一见肺炎咳喘,便首先考虑使用麻杏石甘汤,这种省疾识证时懒于细察精详,选方用药时喜用套方套药的倾向,是违背辨证论治原则的。

  附记:本例患儿愈后曾经华西医科大学附属医院检查,已否定“先天性心脏病”的诊断,现已5岁,身体健康。

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