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高热寒战1个月

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     作者:  余国俊

  男患,39岁,1992年11月15日初诊。

  患者素体强壮,极少生病。发病前半月,情怀不畅,以洒遣忧,眠食渐差,精神不振。—日,感觉渐渐恶寒,周身酸懒,体温38,5C,入夜即高热寒战,体温升至39,5℃。一医谓客寒包热,子柴葛解肌汤2剂,服后大汗淋漓,体温降至38E,但数小时后又反弹上升。更医谓发汗不解,舌苔黄厚腻,当属湿温,予甘露消毒丹加青蒿、佩兰,连服4剂,黄厚腻苔不退,体温39-39.5℃,且畏寒、汗出、心慌。三更医,诊为阳虚感寒,投麻黄附子细辛汤,加红参,仅服1剂,畏寒、汗出、心慌即止,体温降至38C。但次日高热寒战又起,体温升达40℃。四更医,因其胃脘满闷、压痛,舌苔灰黄腐腻,诊为邪伏募原,投达原饮加味2剂,诸症不减。如是卧床不起12天,因血象大幅度上升,恐有不测,乃收住入院用西药治疗。B超示:肝左叶有5.5cm炎变区。西医诊断:肝脓肿。西药用氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵等静脉滴注7天,配服清热解毒、泻肝通络、豁痰利水中药7剂,体温不降;乃加用氢考,体温陡然降至37℃以下,但停用氢考几天后又波动在38.5-39.5℃之间,血象仍居高不下。西医认为已经化脓,欲行肝脏穿刺抽取脓液,患者惧而不从,要求中医会诊。

  刻诊:体温39℃,面色苍白而晦暗,瘦骨嶙峋,体重已减轻7kg,精神萎顿;上午渐渐恶寒,下午、夜间潮热多汗,心下痞满闷胀、拒按,口中有腐秽味,纳呆,大便稀,小便黄少,舌质黯淡,左侧有瘀斑,荮灰黄厚腐腻,脉濡数。

  考虑为阳虚气滞,湿热蕴结,胃络瘀阻之证,治宜温阳导滞,清热利湿,祛瘀通络。予干姜附子汤合平胃散、三/—二汤加减:熟附子30g(先煎半小时),干姜15g,苍术15g,厚朴20g,陈皮15g,杏仁15g,苡仁30g,桔梗30g,法夏20g,小血通15g,王不留行15g,甲珠粉5g(吞服),三七粉5g(吞服)。3剂,西药治疗同前。

  二诊:体温降至37,5~38,5℃之间,恶寒、潮热、心下痞闷减轻;仍多汗,纳差,大便不成形,黄厚腐腻苔稍退。上方合参附汤、芪附汤,即加红参15g(另炖),黄芪30g,再加仙鹤草60g,3剂,西药治疗同前。

  三诊:血象已降至正常范围,体温降至37,2~37,6℃之间,畏寒、潮热、心下痞闷基本消失,出汗明显减少(惟在喝水、进食时全身烘热出汗而已),纳开,大便基本成形,小便清利,舌质淡红,舌左侧瘀斑消失,腐腻苔消退过半。改予香砂六君子汤合苓桂术甘汤加味:党参15g,白术15g,茯苓30g,甘草5g,法夏15g,陈皮10g,砂仁5g,广木香10g,桂枝10g,黄芪30g,三七粉5g(吞服),桔梗15g,小血通15g,除维生素外,停用其他西药。

  效果:上方1日1剂,服至12剂,一切症状消失。B超复查:肝左叶有1。5cm液化区。随即出院调养。

  善后方:①三七100g,用鸡油炸2分钟,冷却后轧细,每日早晚各取5g,冲入2个鸡蛋花内,调以适量白糖,顿服;②附子理中丸、补中益气丸交替服用1个月。

  半年后随访,已经康复如初。

  【学员甲】本例高热寒战羁留缠绵1个月,西医诊断为肝脓肿,使用抗生素配合中药清热解毒、泻肝通络、豁痰利水,疗效不好。老师接诊后突破思维定势,以重剂温阳导滞为主,辅以清热利湿,祛瘀通络,竟然渐入佳境,有些出人意料。这种以温热药物为主治疗肝脓肿的经验,迄今似未见到临床报道,值得认真总结。

  【学员乙】西医的肝脓肿,又称肝脓疡,相似于中医的“肝痈”。本例到底是不是肝痈呢?《简明中医辞典》解释肝痈:由肝郁化火,气滞血瘀,聚而成痈;或由积湿生痰蕴蒸而成。初起期门穴处隐痛,渐右胁胀痛,拒按,不能右侧卧,常恶寒发热,脉象弦数;继则局部胀痛增剧,胁肋胀满,身热不退;如迁延失治,则脓肿破溃,可咳吐或下利脓血……”观奉例除了高热寒战之外,其他症征均与肝痈大相径庭,所以袭用清热解毒、泻肝通络、豁痰利水等治疗肝痈的套方套药了无寸功。老师强调辨病与辨证相结合,宏观辨证与微观辨证相结合,并经常告诫“观其脉证,知犯何逆,以法治之,千万不要对号入座”,这又是很典型的1例。

  【学员丙】本例既不像中医的肝痈,也不像西医的肝脓肿,西医的诊断是否有误?

  【老师】无误。西医诊断是依据B超来的,而B超对肝脓肿相当敏感。大家知道,肝脓肿发病率较低,而误诊率较高(特别是初期)。在B超未投入临床使用时,误诊率更高。过去有的病例是在死亡之后,经尸体解剖才发现为肝脓肿的。据临床所见,肝脓肿的病变部位一般是在肝的右叶,其临床症征与中医的肝痈很相似。而本例肝脓肿却发生在肝的左叶,其具体病位是在剑突之下,即中医所称的“心下”。所以患者心下痞满闷胀、拒按。如果单就这一症状讲,倒颇相似于《伤寒论》的小结胸,“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。

  【实习生甲】为什么不试投小陷胸汤呢?

  【老师】局部症征颇相似于小陷胸汤证,即痰热结胸证,从整体上看却不是,而是阳虚湿温证。

  【实习生乙】温病学教材上没有“阳虚湿温证”,古代文献上是否有记载?

  【老师】病名似未见到,但有类似此证的医案记录。而当今临床上,此证并不罕见。如本例,高热寒战迁延1个月,汗之不解,仍淅淅恶寒,潮热多汗,口有腐秽味,大便稀,小便黄少,苔灰黄厚腐腻,脉濡数,显然是湿温证。但屡用宣通、芳化、淡渗等法乏效,必有隐藏于深层的病机。其面色苍白晦暗,舌质黯淡有瘀斑,络脉瘀阻可知;而曾用大辛大热的麻黄附子细辛汤加红参,不仅未加重病情,体温反而有所下降,则提示其暗寓有阳。虚这一体质病因。所以我大胆使用大方复治法,以重剂干姜附子汤合平胃散温阳导滞为主,配合三仁汤宣畅三焦,清热利湿,再加穿山甲、三七、王不留行祛瘀通络。

  【学员甲】我理解撗粜槭聰,阳虚指体质,湿温指病邪。这样,阳虚湿温证这一病名是否有悖于中医传统理论呢?

  【学员乙】我也有同感。中医外感热病学揭示了病邪“从化”的客观规律,即从阴化寒,从阳化热。如《医宗金鉴》说,“六经为病尽伤寒,气同病异岂期然。推其形藏原非一,因从类化故多端。明诸水火相胜义,化寒变热理何难”。说明阳虚体质感受外邪,只能从阴而化为阳虚寒湿证,而不会化为阳虚湿温证。老师以为然否?

  【老师】病邪从阴化寒,从阳化热的一般规律是客观存在的。然则疾病千端,证型万变,很难拘于—一格。唯物辩证法认为,一般只能大致地包括个别,而不能穷尽一切个别。由于个体的差异,临床上不仅可见阳虚湿温证,亦可见阴虚寒湿证,甚至还可以见到更为复杂的证侯——看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之,很难做到理法方药丝丝入扣,其疗效可想而知。此时就应当冲破樊篱,另辟蹊径,大胆起用大方复治法。已故当代名医裘沛然先生对此体会尤深。他曾?台过数例痢疾危症,在各种治疗无效的情况下,为处党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张大方复治之方,只服2天,其病即愈。而他治疗慢性肾炎中的顽证,有时竟然7种方法结合运用:清热解毒、温补肾阳、培益脾气、滋阴补血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦,常常是补血又祛瘀,补气又散结,培补又攻下,温阳又清热,收涩又通利,集众法于一方。裘老深有所感而言曰,“我自己也深知药昧之庞杂,治法之凌乱,然而危疾大症,却往往收到桴鼓之效”。

  【实习生丙】我附带提一个问题:关于内脏之痈,张仲景(金匮要略)记载了肺痈和肠痈的证治,据说详而完备,按法治之多验。世称仲景之书,原为扶危救颠而设,观肝痈的危重程度,绝不亚于膈痈和肠痈,为什么仲景之书竟不记载呢?

  【老师】仲景书中无肝痈,历代医书提到肝痈的也不多,清代《马培之外科医案》倡用舒肝涤痰汤治疗肝痈,迄今未见单独使用之而治愈的报道。我想,古代文献记载肝痈殊少,是否与医家们缺乏行之有效的经验有关呢?至于现代及当代医家中,则不乏单独使用中药治疗肝痈而终告失败,不得已转西医治疗,甚至转外科手术者。本例乃肝脓肿之炎变期,尚未腐败成脓,我亦不敢贸然独用中药,而是中西荮物配合治之。因此,摆在当代中医面前的临床课题是,如何大幅度地提高中医药治疗肝痈的疗效,以期有朝—日可以单独使用中药来治疗肝痈危重症,而本例以高热寒战为主症的治验,则提醒我们临证时高度注意不典型的肝痈或肝痈的变证。

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