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顿咳1个月

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       作者: 余国俊

  男患,5岁,1985年1月20日初诊。

  初似外感咳嗽,服金沸草散加减4剂无效,咳嗽日渐加重,且出现痉挛性呛咳,持续咳嗽数十声,涕泪俱出;咳嗽近尾声时,必深长吸气一大口,发出鸡鸣样回声,并竭力咳出胶粘之痰涎,甚则吐出食物,1日发作10余次。西医诊断为百日咳,用西药治疗1周乏效。中医诊为顿咳,先予泻白散合(干金)苇茎汤4剂,继予贝母瓜蒌散合桑白皮汤3剂,同时配服鸡苦胆,1日1枚,连续服药1周,持续性痉挛性呛咳仍未明显缓解。刻诊:症如上述,精神萎顿,双目浮肿,睑内红赤,舌红苔薄黄,脉细数。

  考虑为毒伤肝肾,肝火刑肺之证,治宜养肝敛火,滋肾解毒,润肺豁痰。予“简氏顿咳方”加味:白芍20g,生甘草10g,五味子6g,黄连3g,地龙10g,蝉衣10g,玄参15g,麦冬15g,北沙参15g,生牡蛎30g,贯众15g,僵蚕10g,天竺黄12g。7剂,1日1剂。

  另用蜈蚣、生甘草各25g,轧为细末,每次用蜂蜜凋服2g,1日3次,连服7天。

  效果:服上方4剂,痉挛性呛咳显著缓解,服完6剂全止,尚余1剂未服。改用沙参麦冬汤合四君子汤以善后。

  【进修生甲】顿咳即百日咳,独见于小儿;因其具有传染性,又称为“疫咳”。近年来随着百日咳菌苗接种的推广普及,本病的发病率已大大降低,但农村仍时有所见。据临床观察,患儿一旦发病并发生持续性痉挛性呛咳,巾西医治疗均很棘手。病情严重者还往往合并肺部感染(肺炎喘嗽),甚则惊厥。从理论上讲,应当早期发现,早期隔离和及时治疗,但在临床上,至今还没有“截断扭转”的方药,病家医家都只能眼睁睁地看着患儿逐渐进入痉咳期。

  【进修生乙】顿咳的早期症状与一般外感咳嗽很难区别,所以只能按外感咳嗽来治疗。我就曾遇到过几例,按外感咳嗽治疗无效,迁延数日,愈咳愈频,直至出现持续性痉挛性呛咳,并伴有特殊的深长吸气声和鸡鸣样回声,方知确实是顿咳。于是按照《景岳全书》所示,用桑白皮汤(桑皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀)加减泻肺镇咳,疗效不好。又转而试用钱氏泻白散泻肺清热,《千金》麦门冬汤润燥降逆,《千金》苇茎汤清肺豁痰,效果均不满意,真是“千方易得,—效难求”!今观老师使用简氏顿咳方加味治疗本例顿咳,效果不错,似有所会悟。但老师将其病机概括为“毒伤肝肾,肝火刑肺”,听起来颇感生僻(特别是摱旧烁紊鰯4字),不知这棽』爬ㄓ泻胃??? 据?

  【老师】顿咳的典型症状表现在痉咳期:持续性痉挛性呛咳,并伴有深长吸气声和鸡鸣声,甚则吐食、鼻衄、目衄,显系肺金严重受戕,导致津枯液乏,痰火上升。这种连续不断地向上冲激的邪气到底是何物呢?换言之,人身之中,到底哪一种邪气才有这样大的冲激之力?我看恐怕只有肝气和肝火才能肆虐如此。因为肝气横恣上逆,可以导致肝火升腾莫制(气有余便是火)。对照(易经),肝属木,于卦为震,震为雷,则肝中所藏之相火为“雷火”;因其威力强大,又名“霹雳火”,故能反侮肺金,中医称为“木火刑金”或肝火刑肺。若再深入一层,雷火本来静谧地潜藏于肝木之中,何以会浮越于外而升腾莫制呢?我个人认为,可能是由于百日咳杆菌这种邪毒秉强烈的燔灼之性,而严重地耗伤了肝肾的真阴(根据乙癸同源之理,肝阴伤则肾阴多伤;肾阴伤水不涵木,又可加重肝阴伤),肝肾阴伤,则肝中所藏的雷火失于滋潜,必浮越于外而刑伤肺金。这样一种病理机制,可不可以用“毒伤肝肾,肝火刑肺”8个字来概括,大家可以进一步探讨。

  【进修生丙】既是肝火升腾莫制,理应重剂清肝泻火,但观老师所用方药,似乎并非如此,

  【老师】肝火有实火与虚火之分,但将肝火称作雷火之时,王要是指虚火为患,故宜乎滋之涵之潜之。况肝为将军之官,其性刚烈,纵然兼夹实火,亦不宜使用苦寒重剂。因苦寒可能化燥而进一步劫伤肝阴,则肝火愈益升腾莫制。故我遵师训治疗此证,恒以滋养肝阴,敛戢雷火为主,配合滋肾解毒,润肺豁痰,而习用简氏顿咳方加味:白芍、甘草配地龙、蝉衣、黄连养肝敛火,玄参、麦冬、生牡蛎配贯众、僵蚕滋肾解毒;北沙参、麦冬配天竺黄润肺豁痰。方巾还寓有三虫汤(僵蚕、地龙、蝉衣),配合验方蜈蚣甘草粉,解痉通络镇咳之力颇宏,所以疗效较为可靠。

  【实习生】老师用的是简氏顿咳方的加味方,请问原方是由哪些药物组成的?

  【老师】原方系我的老师简裕光老先生创制,是治疗痉咳期的基础方,其组成只有6味药:白芍15g,麦冬15g,玄参15g,五味子6g,生牡蛎30g,贯众15g,此方创制于60年代末期,那时连续几年的冬春季节,川西农村流行百日咳,不少处于痉咳期的患儿,遍用成方及单验方乏效。简老乃拟此方,以白芍、五味于养肝阴,麦冬润肺燥,玄参、生牡蛎、贯众滋肾解毒。药味平淡如斯,但随症加味,多能很快缓解痉咳。若非亲眼所见,简直难以相信。其加减之法约有:发热加青蒿、生石膏;咳血、鼻衄加柏树果、白茅根;目赤或目衄加木贼草、密蒙花;呕吐加竹茹、生赭石。如连服2剂效差者,配用僵蚕、蜈蚣、地龙、蝉衣,轧为细末,蜂蜜水调服1.5g,1日3次。简老尝曰:痉咳期多属肝肺肾三脏之真阴受伤,而致肝火升腾肆虐,故用顿咳方加味之时,忌加升提、发散、苦寒、滋腻之品。遵斯训而用之者,多历验不爽。

  【进修生甲】观老师使用顿咳方时所加之药,是以僵蚕、地龙、蝉衣等虫药为主,其疗效较好的主要原因恐在于此吧?

  【老师】虫类药物泄热、熄风、解痉、镇咳等功效远胜于草本之品。近现代擅用虫药的名医当推章次公和朱良春。朱良春介绍了3首治疗顿咳的虫药验方,我都分别试用过,确实有效,除了本例用过的蜈蚣甘草粉之外。另2首是:①顿咳散:蝉衣、僵蚕、前胡各6g,生石膏、杏仁、川贝、海浮石各4,5g,六轴子、北细辛、陈京胆各1。5g,诸药研极细,每次1岁服0,3g,1日可服4~5次(间隔3小时),白糖开水送下。②蜂房冰糖液:露蜂房1个,先用开水泡4~5次,至无红汤为止;再用清水漂几次,用纱布包好,加水2碗,煎数沸,再加冰糖50g,煎取药汁,候温顿服。但顿咳散有的药物难配齐,故我在使用简氏顿咳方加味之时,多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。

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