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小便淋涩数年

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       作者: 肖永林  王少丽

  崔X X,男,52岁,1984年4月初诊。

  该患于数年(大约四五年)前患小便淋涩不畅,赤热疼痛,经诊为尿路感染,治以中、西药物而愈。但之后经常反复。前些时候,用药疗效尚可,以后效果越来越差。近2年多,应用前药已无效,且反影响食欲,胃部不适,体力日见虚衰,精神日益萎顿,而前来求治。

  细询其病情经过,开始患病时,小便时疼痛,茎中痛热如刀割,上引小腹。尿涩滞点滴而出,色深红而量少,移时又欲小便。心中烦热,口苦而粘,渴不多饮。服用呋喃坦啶即见好转。以后复发时,服上药效果日差。又求治于中医,服药后效果也很好。视其方,药为木通、滑石、瞿麦、扁蓄、车前子、灯心草、竹叶、栀子、龙胆草、生地、白茅根、黄柏等,概以清利湿热为法。可是在以后的反复发作中,服上药的效果已逐渐减弱,并出现胃部冷痛,腹部胀满,饮食少思,大便溏泻等症。近一二年,服上述中西约已无效。而小便巳不赤热疼痛,只是尿频而涩少,夜间尿尤频数。尿液有时混浊。尿道口及龟头上常有粘液,尿道中虽不痛热,但有痒涩感。每于着凉、劳累后加重,房事后尤重。现在口已不苦,心中已无烦热感。身体日见消瘦,体力逐渐下降,周身疲倦怠堕,精神萎靡不振,头目眩晕,记忆力明显减退,耳鸣,心悸。阴部经常潮湿发凉。饮食少思,受凉(饮食寒凉或腹部受凉)则脘腹拘急而痛。动则气短,汗出。全身畏寒,手足不温:性功能明显减退。视之形体消瘦,两眼无神,面色青灰,眼眶四周色黑而晦暗,口唇青白无华,舌体淡润苔白滑。脉沉弱。

  根据患者的病程、病情变化和服药情况,尤其是现在的临床表现,知此病早已由热变寒,由实转虚。所以用前药不唯不效,反使病情加重。其淋已非初起时之热淋(或湿热淋)。此证,不仅下焦阳气虚乏,且中上二焦之阳气也已不足。故为其书方:党参15g,黄芪20g,白术15g,干姜10g,甘草10g,熟地20g,牛膝15g,山药30g,菟丝子10g,巴戟天10g,肉桂10g,五味子10g,茯苓15g,泽泻10g。水煎服,3剂。

  并嘱其用便盆留尿,观察其尿上有无如油脂之物,其尿液澄后底部有无如膏糊状物。

  第二次来诊时言,服药后,自觉周身倦怠无力之感略减。言及尿液上有一层如油之物,澄后尿底部有物如膏糊状。知其证为膏淋。在上方的基础上去牛膝,加芡实15g,莲须10g,萆藓15g,益智仁10g,山萸肉15g。前后服药又10剂,约经半月左右,自觉全身虚乏之症逐渐好转。眩晕、耳鸣及阴部冷湿大减,精神也见壮旺。药已对证,效不更方,又服10剂,更有起色。尿液渐渐澄澈通畅,膏脂渐少,夜尿次数也减。又服10剂。考虑其久病之躯,且虚衰较甚,而脾肾两脏又为人之根本,故其病非朝夕之可愈。“攻无缓功,补无速效”,当缓图之。改用:山药(炒)50g,熟地25g,山萸肉15g,茯苓15g,枸杞15g,莲肉20g,芡实20g,菟丝子15g,益智仁10g,巴戟天10g,肉桂10g,煅龙骨15g,人参208。上药2剂,干燥共研为细末,炼蜜为丸,15g重,每日2丸。同时服用理中丸,或补中益气丸(嘱其于胃腹受凉而现冷痛不适时服理中丸余时服补中益气丸)。

  连续服药4个月左右而诸症均愈。虽性功能恢复较明显,但嘱其节性欲,慎起居,适劳逸,以免复发。

  【医生甲】请老师谈一下诊治此证的思路。

  【老师】此患之主要症状是小便淋涩不畅,痛引小腹。虽有尿液混浊,也不是浊证,而是淋证。因“痛则为淋,不痛为浊”。(《临证指南》)淋有气、血、石、热、膏、劳之不同。临床时既要知其为何淋,又当辨其久暂,以别虚实。

  此患初病之时,大抵为湿热郁结于膀胱,其为热淋无疑。其时服用之药,系是八正、导赤之类,清热利湿,药证相符,所以效果较佳。其后反复发作,可能为治疗不彻底,症状虽消失而湿热之邪未尽,或因其人体质素虚,肾气不足而膀胱有热,故其病时止时发。由于病情时时反复,迁延时间较久,况曾屡用苦寒清热,淡渗利尿之品,“行水难免不泄肾气,渗利难免不亡津液”,而寒凉难免不伤阳气。使阴精滓液日见虚乏。脾肾阳气逐渐耗损,故其证也由实而转虚,由热而变寒,终成脾肾阳虚,精气不固,全身虚寒之证。

  从其临床表现来看,初病时一派湿热之象,以后湿热象逐渐减少,乃至全无。初病时服清利之剂效佳,之后效渐减,终至无效。不唯无效,反现胃部冷痛、胀满、食少、便泻等症,是为寒凉伤损脾胃,中焦虚寒之象。又现腰膝酸软,阴部冷湿,性功能低下,夜尿频数,眩晕耳鸣,体倦神疲等肾气虚衰(尤其是肾阳虚)之症。况其尿中出现如脂如膏之物,纯系肾气虚寒,关门不固,收摄失权,精华下泄所致,是为膏淋之特点。《冯氏锦囊》说“膏淋者,小便有脂如膏,此因肾虚不能制液而下行也”。故在治疗时直用滋肾助阳收摄之品温补肾元,摄而固之。又用甘温之品如参、芪、术、姜等温补中焦。

  【医生乙】有些书中说,治淋不可用补剂,何以此证老师不仅用了补剂,还用了涩剂?

  【老师】淋病忌补之说,确实早已有之。《冯氏锦囊》曾说,“切勿误加补剂。盖气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛矣”。是说淋病无不由于湿热为主,故应以苦寒滑利之剂,清热而利湿。使湿去热清则小便自利,而赤、热、淋、涩、疼痛之症自除。若为气淋,则当佐以理气行滞;若为血淋,须佐以凉血而化瘀。若不如是而妄用补涩,使邪气郁闭而难清,则热愈盛,气愈滞,血而愈涩,是以淋证忌补。但必须明确的是,这是指淋病初起,邪气郁结膀胱,其证屑实者而言。若淋证日久,由热转寒,由实变虚者,虚而不补,邪何由去?《医宗粹言》说淋证不可服补药,气得补而愈胀,血得补而愈涩,热得补而愈盛’。此言一出,人皆以为治淋闭者,不过渗湿,清热,利水而已。殊不知邪气蕴结膀胱者,固不可补。若气虚则渗泄之令不行,必须参、芪补气;血虚则不得滋润流通,必须归、地补血。大抵肾虚宜补肾……况行水难免不泄肾气,渗利难免不亡津液,果是邪热蕴结,而元气未虚者,投之庶可获效。设施于虚弱之人,未见其有成功者”。

  治淋与治其他病一样,不要见病医病,而要辨证施治。病变的过程,就是邪正相争,阴阳消长,寒热虚实相互转化的过程。淋病也是如此。其初病者,邪郁化热,湿热郁结膀胱,气化不利,其病多属实热,自当以清利为主。如病久不愈、或过用寒凉渗泄,则证转虚寒,脾肾阳虚。自当以补益为主。

  【医生丙】请老师谈一下淋证的辨证与治疗。

  【老师】淋者淋沥不畅之义。《景岳全书)说"小便痛涩,滴沥,欲去不去,欲止不止者是也”。淋有气、血、石、膏、劳、热之分。临床治淋,又要别久暂以辨虚实。

  热淋  淋证初起,小便赤涩热痛,口苦心烦,或有寒热,舌红苔黄,大抵多为热淋。当以八正散,龙胆泻肝汤清利湿热为主。

  气淋 有虚实之分。实证多由恼怒肝郁而成。实证多脐下胀闷,尿有余沥,可用沉香散(沉香、石韦、滑石、当归、陈皮、白芍、冬葵子、甘草、王不留);虚证为久病中气不足,症见少腹坠胀,少气,面白,可用补中益气汤加减。

  血淋 尿色紫红,如尿中有血块,则痛甚。初病多实,心中烦热,苔黄,脉滑数,宜小蓟饮子;久病多虚,尿色淡红,并有腰酸,神疲,舌淡红,脉细数,可用知柏地黄汤加减。

  石淋 也称砂淋,其主要症状为尿中挟有砂石,小便难涩,或排尿时突然中断,或站立时排尿不出,而卧时又可尿出。尿道刺痛,少腹拘急,或腰腹绞痛难忍,或尿中带血。初病可用八正散或石韦散(石韦、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子)清利湿热,加金钱草、海金砂、鸡内金等软坚排石。发热者可加公英、黄芩、胆草;便秘加大黄;血尿加小蓟。若日久不愈,而见气血两虚者,可加参、芪、归、地等补益气血;若见肾虚者,可常服核桃仁。

  膏淋 有虚实之分。初病多实,小便混浊如米泔水,或有滑腻之物,尿道涩痛发热,苔腻、昧数,乃混热下注,膀胱气化不利所致。当清利湿热,分清泌浊,可用程氏萆藓分清饮(注意本方不是丹溪之萆薢分清饮,由萆薢、黄柏、菖蒲、茯苓、白术、莲子、丹参、车前子组成);如日久不愈,反复发作,小便如膏如脂,并有;一派虚衰之象,则为肾气虚衰,下元不固,可用无比山药丸(山药、苁蓉、巴戟、菟丝子、熟地、山茱萸、茯神、五味子、泽泻、杜仲、牛膝、赤石脂)加莲须、芡实等。

  劳淋 小便赤涩不明显,但淋沥不已,时发时止,遇劳即发,并有—派虚象。此证多系脾肾两虚,而无实证。可用无比山药丸健脾补肾。脾虚为主者,配补中益气丸;肾阴虚者配知柏地黄丸;肾阳虚者酌加补阳药。

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