尿道口渗血反复发作3年,加重2个月_【中医博览】张斌中医药运用博客
中医博览关于作者

尿道口渗血反复发作3年,加重2个月

中医博览 > 名医垂教 > 尿道口渗血 余国俊 来自:张斌中医博客(江西遂川) 订阅中医博览
欢迎转载(非商业用途)转载请以链接形式注明:
本文网址:http://ZhongYiBoLan.com/blog/1123.html 来自:中医博览(张斌中医运用博客)

       作者:  余国俊

  王X X,男,35岁,1985年12月6日初诊。

  患者13年前阴部撞伤,致尿道口渗血甚剧,经救治而血止。5年前曾复发1次。近3年来尿道口渗血复发较频,每逢受凉、劳累及房事后,必然渗血;所幸中西药物合用,渗血可以渐止。惟2个月前因连续熬夜,尿道口渗血甚多,昼夜淋沥不绝,门诊治疗无效,乃收住外科病房。迭经输液、输血、抗感染及对症治疗,渗血量有所减少;又配服中药40余剂,渗血仍不止。查阅其处方,多数系小蓟饮子、五淋散、犀角地黄汤等化裁以清热凉血,化瘀止血,间有用知柏地黄汤加味以滋阴降火,凉血止血;最后一方,则是用金匮肾气丸(汤)加怀牛膝以引火归原。

  刻诊:鲜血从尿道口徐徐渗出(并非随小便而下),或点滴,或呈条索状而下;1昼夜渗血4次,每次渗血约20ml,无痛感。住院期间,曾经B超、膀胱镜及X光等多次检查全尿路、生殖器,均未发现任何病灶,无法确诊。患者面色少华,神疲气短,纳尚可,大便微溏,舌淡紫,苔薄白,脉弦缓不任重按。

  综合分析病史、治疗经过及现症,初步考虑为阴器络脉损伤,气不摄血。乃试投补络补管汤合补中益气汤:生龙骨30g,生牡蛎30g,山萸肉30g,三七6g(轧细药汁送服),黄芪30g,党参15g,白术15g,炙甘草6g,升麻6g,柴胡6g,当归10g,陈皮10g。

  服完2剂,尿道口白日已不渗血,夜间仅渗血2次,血量亦明显减少。适笔者外出,患者改诊于一老中医,且出示上方。老中医认为符合他的思路,宜击鼓再进,然须调整部分药物:上方去生龙骨、生牡蛎、山萸肉,加小蓟30g,藕节15g,茜草15g,生地30g,嘱服5剂。但服完3剂后,渗血反而增多,乃辍服,而改诊于一中西医结合医师。该医师认为尿道口渗血久不止,当是阴茎海绵体毛细血管破损,用三仁汤重加黄柏、车前草、白茅根,嘱服5剂。但服完2剂后,昼夜均渗血,夜间渗血尤多,遂不敢续服,惶惶然不可终日。

  闻笔者归,患者急来诊,且详告以上述波折。观其脉证,决定仍用初诊方,加服化血丹:花蕊石10g(煅存性),三七68,血余炭3g。共轧细,温开水吞服,早晚各1次。

  上2方各服5剂后,尿道口渗血完全停止。为巩固计,嘱其再服初诊方10剂。尔后曾随访1年,尿道口渗血未复发。

  【进修生甲】本例尿道口渗血,到底是什么病?具体地说,应当怎样来确立病名诊断?

  【老师】中医书上似乎还找不到这样的病名,患者小便时,尿中固然混杂有血液,但不解小便时,尿道口亦在渗血,所以不属于尿血的范畴。当然更不是血淋,因为血淋者必尿血,排尿时淋沥涩痛,而患者尿道口渗血时无丝毫痛感。西医亦未能确诊,因为叠经多种现代设备检查,均未发现任何病灶。如果非要确立病名诊断不可,权且叫做“尿道口渗血”罢。

  【学员甲】本例尿道口渗血反复发作3年,加重2个月,叠用中西药物,仍渗血不止。从患者面色少华,神疲气短,大便微溏,舌淡紫、苔薄白,脉弦缓不任重按等来综合分析,其病机显然属于气虚不能摄血。我感到难以理解的是:对于这样明显的证侯,前医为什么还要连续、持久地使用清热、滋阴、凉血的方药呢?

  【老师】患者来我室就诊时所呈现的一派气不摄血的证侯,是不是一开始就出现了呢?大家知道,中医学所称的撝,指的是疾病发展过程中某一阶段上的特殊矛盾即特殊本质。因此,“阶段”二字不容忽视。我想,第一,患者尿道口渗血加重的初始阶段,可能属于血热妄行,故而前医才使用了清热凉血止血的方药;第二,问题出在使用清热凉血止血方药过多过久,损气伤血,凉络凝瘀,逐渐演变成以气不摄血为主的证型;第三,前医已经有鉴其失,如最后一方是用金匮肾气丸加怀牛膝引火归原,便是明旺。这样评估前医的得失,可能较为客观吧?

  【进修生甲】如果执迷不悟,继续使用清热凉血止血方药,预后将如何?

  【老师】气随血脱!

  【学员乙】老师初诊时使用补中益气汤本已对证,为什么还要加用生龙骨、生牡蛎、山萸肉、三七呢?

  【老师】不是加用,而是合用。那4味药,实为张锡纯自拟的“补络补管汤”。此方原“治咳血吐血,久不愈者”。张锡纯写道,“张景岳谓: ‘咳嗽日久。肺口络破,其人必咳血。’西人谓:胃中血管损伤破裂,其人必吐血。龙骨、牡蛎、萸肉,性皆收涩,又兼具开通之力,故能补肺络与胃中血管,以成止血之功,而又不至有遽止之患,致留瘀为恙也。又佐以三七,取其化腐生新,使损伤之处易愈……”本例虽非咳血吐血,但我由此得到启发:患者13年前阴部损伤,致尿道口渗血甚剧,5年前曾复发1次,近3年来复发较频,久矣;而叠用中西药物不能彻底止血者,可能是阴器的络脉有所破损。张氏谓此方能愈合肺络、胃络之破损,而未言其能愈合阴器络脉之破损,但转思均属络破,其机理应无二致。故不妨借鉴而试用之,以观后效。若单用补中益气汤,则只能补气摄血,不能补络补管。其络脉破损之处不愈合,尿道口渗血终难彻底止住。

  【进修生乙】这样说来,此证的病机不是一个,而是两个:一是络脉破损,—是气不摄血。

  【老师】对!络脉破损是局部病机,气不摄血是整体病机。而善于把局部病机与整体病机结合起来仿通盘考虑,应当是临床工作者必具的基本功之一。

  【进修生乙】难怪删去补络补管汤,而加用一派凉血止血药物之后,尿道口渗血反而增多了。

  【进修生丙】二诊时,老师在汤药的基础上,又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收敛止血药,不担心留瘀为患吗?

  【老师】正是担心留瘀为患,才加用了那3味药,即摶丹”。大家知道,络脉破损日久,必有瘀血;而凉遏太过,凝涩络脉,又必加重留瘀,使之根深蒂固。故而仅用初诊汤方,唯恐药力不逮。思之再三,想起了化血丹。此亦系张锡纯自拟方,原“治咳血,兼治吐衄,理瘀血,及二便下血”。既然本例借用补络补管汤可奏效,则本方亦可试用,而希冀其化阴器络脉中之瘀血。至于本方是否有留瘀之患,张锡纯当年辨之甚详,“世医多谓三七为强止吐衄之药,不可轻用,非也。盖三七与花蕊石,同为止血之圣药,又同为化血之圣药,且又化瘀血而不伤新血,以治吐衄,愈后必无他患。此愚从屡次经验中得来,故敢确实言之。……至血余,其化瘀血之力不如花蕊石、三七,而其补血之功则过之。以其原为人身之血所生,而能自还原化,且煅之为炭,而又有止血之力也”。

  【学员丙】从本例尿道口渗血治验可以悟出:治疗血证,选方用药时要广开思路,善于汲取名家的独道经验。

  【老师】贵在恪守“用药如用兵,机毋轻发”的古训时,不要自缚手足,而要抓住机会,及时开展临床验证,从而扩大高效方药的使用范围。

  【进修生丁】我附带提一个问题:补络补管汤是否真能治疗咳血吐血,久不愈者?

  【老师】我曾用补络补管汤合玉女煎加味,治疗过几例顽固性的支气管扩张咯血,疗效很好。治吐血疗效如何,尚不知道。

  了解作者 >>>  获得更多中医文章,请订阅中医博览 >>>

  以上文章仅供参考,如有不妥,欢迎批评指正

  联系作者QQ号 2506225807 点击这里给我发消息 欢迎投稿,收件邮箱 2506225807@qq.com

  本文网址:http://ZhongYiBoLan.com/blog/1123.html

  中医博览网站文章欢迎转载,转载请以链接形式标明本文网址

发表评论:

◎欢迎参与讨论,请在这里发表您的看法、交流您的观点。

名医垂教文章排行

最新文章

Search

网站分类

最新评论及回复

访客留言

Powered By Z-Blog 1.8 Walle Build 100427

Copyright xxxx-xxxx Your WebSite. Some Rights Reserved.