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朱莘农诊治夹阴伤寒的经验

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       作者:黄煌

  朱莘农(1894~1962),名慕伊,江苏江阴人。家世业医,擅治伤寒。莘农壮年行医乡里,晚年悬壶无锡,以诊治“夹阴伤寒”名盛锡澄一带。所谓夹阴伤寒,实系肾虚之体复感外邪,热病之中兼夹阴经见证的一类病证。朱莘农说:“缘于少阴素虚,偶一不慎,寒邪直中虚处,或缘入房、遗精,肾精骤伤,而恣意乘凉,或饮冷水果,或入河水,或热病中遗泄,使邪气深伏于内而致是疾”(《夹阴证治》)。遗精及房事是否是诱因,可以存疑,但这类病证临床并不鲜见。

  从朱氏留下的一些文字资料及医案分析,本病常见以下四种情况:

  1.阳虚邪伏:外邪从表入里,伏于少阴,真阳无力鼓动邪气外达,证见畏寒高热,渴喜热饮,腰痛如折,头痛,苔白厚腻,脉弦紧或濡。朱氏指出,此证若用栀、豉、蒿、柴撤邪,泻心分泄,则热非但不解,反致阳更伤,阴寒更甚。治疗取温经撤邪法,宗麻附细辛汤加减。朱氏嫌原方峻烈,处方减轻麻、辛用量,仅一二克,并加独活以搜少阴伏邪,微汗为度。如表虚自汗者去麻黄,加桂枝、白芍(用附子煎汁炒),则温肾祛邪而不至于辛散。若阴寒内伏,水气涉脾,见腹痛、腹鸣、便泄者,取附子理中汤加减。

  2.阳虚阴盛:少阴真阳衰微,阴寒内盛,甚则格阳于外,其表现为热势不高而躁扰不安,两颧时呈红赤,肢冷汗出,脐腹按之板窒而痛,溲黄难解,苔白罩黄而灰,脉弱而尺部浮露。朱氏指出此证易误作湿滞交阻及湿热化燥,而投泄化消导或辛凉甘寒,多致虚中生变。治取桂枝加桂汤合白通汤以温阳逐寒,脐腹板窒而痛者,亦可用川椒、肉桂、茴香、雄精、麝香置脐上,以膏药贴之,通阳化气。

  3.冲逆阳浮:下元亏虚,阴精内损,无以涵养冲肝,遂致冲气逆动、虚阳上浮之变。证见头昏、心烦,耳鸣、失寐,或乱梦纷纭,烘热头汗,脐跃甚至上冲至脘,少腹板窒,溲黄,肢冷,舌尖边红,脉大轻按搏指,重按不甚应指。朱氏最善此型的诊治,多用桂甘龙牡汤加滋肾通关丸、茯神、枣仁、远志之属以平冲降逆、敛潜浮阳、调养心肝,收效甚速。若不识此证,误作热深厥亦深,或急下存阴,或投羚羊角、石斛之属,便易生变。

  4.元气欲脱:下虚已极,阴阳有离决之兆,为夹阴伤寒的危急证型,表现为胸闷咽塞(气脱将至),寐中偶有谵语,神思恍惚,呼之不易醒(为神散之兆),或脐跃明显,并见呃逆(为胃败之兆),耳鸣渐聋,烘热阵作,两脉虚数。朱氏见此等证,不论舌苔是否厚腻,急投固脱之剂,方如生脉散、桂甘龙牡汤加附子、紫石英、黒锡丹等。

  从上可见,所谓夹阴伤寒的病机主要是阴阳失调,心肾不济;其病位在少阳,兼及太阳、厥阴、太阴。而少阴阳气在病程中至关重要,其振奋与否决定着病势的进退顺逆,故朱氏以扶阳为治疗大法,其用桂枝、肉桂尤为应手。似乎可以说夹阴伤寒与温病的命名相较,则夹阴伤寒更重视人体机能的反应。所以,学习朱氏的此类经验,不必拘于夹阴伤寒的名称及可商的诱因,只要抓住“证”和“法”,是可以扩大其应用范围的。实际上,朱氏的传人往往以夹阴伤寒的方法用治杂病,如邢鹂江(江阴县人民医院)主任医师以滋肾丸加减治下焦阴虚湿热证,夏奕钧(江阴县中医院)副主任医师以桂甘龙牡汤加减治胃痛、呃逆、咳喘、昏眩、心悸、遗精,曹永康(镇江医学院)副教授以生脉散、桂甘龙牡汤加减治心脏病,皆有良效。

  朱氏诊治夹阴伤寒的经验,还包括几种独到的诊断手法。

  1.脐腹诊:当脐属肾,脐下三寸为丹田,为元气之根。冲脉起于胞中,挟脐上行,至胸中而散,故肾与冲脉的病变可在脐腹上反映出来。又腹中寓肠腑,又是足三阴经循行之处,故按腹可以察肠腑有无邪热积滞与经脉之气的充沛与否。朱氏诊脐主要扪察当脐跳动的情况。在夹阴伤寒中,由于肾中真阴不足,冲脉失养而逆动,其脐动每按之浮露躁急,甚至脐跃至脘;若腹瘪在背,脐突而硬,跳跃在面,此多为疾病久延,阴竭阳绝,胃气大败之象,难治。朱氏诊腹主要看是否柔软。正常人腹部平软,而阴寒内盛、阳结不化多见脐腹板窒按痛。与腑实证的区别在于,本证腹痛不拒按,或按摩反舒,常伴有呱呱水流声。脐跳与脐腹板窒,本证常互见,但也有腹中柔软而脐跳者,朱氏认为前者虚寒俱盛,后者则虚重于寒。

  2.咽喉诊:咽喉为肺胃之通道,足三阴经均循咽喉,故无论是外感之邪热,还是内盛之虚火,均可在咽喉反映出来。如阳虚邪伏太阳少阴合病,可见咽痛,但不红。冲逆阳浮可见咽红如朱,并多突然发生。元气欲脱时,则见气窒于咽喉部不利。

  3.脉舌诊:朱氏尤以辨尺脉为重点。其表现为尺部无力,为肾阳虚馁;尺部浮露(轻按即得,大而盈指,但重按反不实)、虚弦,为阴失内守,阳不敛藏或相火上冲。舌苔变化,在于根苔,底苔及舌面润燥。舌苔根中白厚,或底白而上罩薄黄,舌质一般正红或淡红,此多为阳虚不能化气,阴寒凝聚之象。如气不布津上承,可见舌面干燥,但舌边白腻。若阳虚阴盛、格阳于外,则可见舌苔根中白厚,前半光红,朱氏见此舌象,诊之甚细,因最易误诊为湿热伤阴。

  此外,朱氏尚通过对寒热二便的审察,既往病史的询问,认清体气变化状态。

  总的来看,朱莘农关于夹阴伤寒的调治是基于《伤寒论》的理法而有所发挥的。他对于夹阴伤寒病机变化的认识,关于桂枝龙骨牡蛎汤等方证的具体化,脐腹诊、咽喉诊、脉舌诊等独到的诊断经验,不但有临床使用价值,而且对今天《伤寒论》的研究和应用都能有所借鉴。

  附:冲逆阳浮发热泄泻案一则

  寒邪深伏于下,阳气升浮于上,是以发热口渴,渴不喜饮,脐跃及脘,脐下按之疼痛,耳鸣目花,大便泄利,小便难出。症非轻浅,须防气急出汗。姑拟一方,应手乃吉。

  上安南桂 川柏 知母 生牡蛎(先煎) 石决明(先煎) 池菊 生白芍 煨天麻 刺蒺藜(盐水炒) 老蚌壳(先煎)

  二诊:便泄已止,小溲亦爽,脐腹之痛亦止,而筑动依然,耳鸣稍平,烘热时作,作则头汗、懊恼,腹鸣漉漉,齿觉干燥,脉形虚弦尺露。足见下元空虚,不能涵养阳气,阳气故浮于上也。拟方再从原意进一层求治。

  滋肾丸(包煎) 西洋参(另煎冲) 明玳瑁(先煎) 生牡蛎(先煎) 五味子 天冬 麦冬 青龙骨(先煎) 石决明(先煎) 炙龟板(先煎) 生白芍 珍珠母(先煎) 浮小麦。

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