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攻补兼施疗尿毒

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       攻补兼施疗尿毒

  作者:  段成功

  病例1  任X X,男,23岁。因患慢性肾炎3年,近日加重前来就诊。

  症见颜面四肢高度浮肿,下肢尤甚。面色苍白,气短,神疲,乏力,食纳不佳,呕吐频作,脘腹胀满,腰痛,尿少且混浊。舌淡,苔白腻,脉沉细数无力。西医诊断为慢性肾炎、尿毒症。

  辨证:水肿,水毒证(肾病侮脾)。治则:扶肾健脾,清热达郁。方药:复肾汤加减:生地(切片)35g,附子10g,枸杞40g,干姜10g,远志10g,桂枝10g,知母20g,公英10g,黄芩10g,党参20g,黄芪15g,甘草10g,葶苈子8g,杏仁10g,黑丑8g,五味子10g。水煎温服,每1。5日1剂,连服2剂。

  二诊:服药后尿量明显增加,呕吐减轻,浮肿略消,仍觉四肢乏力。前方易黄芩为玄参15g,加猪苓15g,茯苓15g。

  三诊:坚持眼上方30余剂,一切症状消失,肾脏功能恢复正常。继续调治3个月余,身体康复,追访20余年未复发。

  病例2  由X X,男,40岁,工人。因浮肿无尿6天前来就诊。

  该患多年来经常腰痛,1周前暴饮暴食后突然高度浮肿,并有尿闭、恶心、呕吐、不思饮食、腹胀、心悸、眩晕等症,以致卧床不起。经西医诊断为慢性肾炎、尿毒症,虽用西药利尿剂等不见好转,病势重笃。诊见面色苍白,目光呆滞,眼睑如卧蚕状,腹大如鼓,语声低微,气不接续,微叮闻及尿臭气味,全身浮肿,按之没指。舌红苔白腻而厚,脉弦缓,重按无力。

  辨证:水肿,水毒证(肾肝脾肺同病)。治则:扶肾、健脾、养心、达肝。方药:复肾汤加减党参15g,黄芪15g,干姜15g,知母30g,远志10g,大黄10g,黑丑10g,生地35g,枸杞50g,甘草10g,桂枝10g,公英10g,白芍15g,黄柏15g,柴胡5g,杏仁10g,五味子15g,公丁香10g。水煎温服,每1。5日1剂。

  二诊:服药1剂后小便即通利,腹胀立减,呕吐亦减轻,可稍进食。前方去大黄,加瞿麦15g,半夏10g,黄芩10go

  三诊:服药3剂后尿量正常,浮肿明显减轻,呕吐已愈,纳食增加,腹胀亦减轻。嘱继服前方。

  连续服用上方2个月余,复查尿常规、肾功能,均恢复正常,继续调治月余,身体康复。追访6年未复发。

  【学生甲】尿毒症是临床难治症之一,请问老师,对其发病机理,中医是怎样认识的?

  【老师】尿毒症概属中医的“肾厥”、“关格”、“水毒证”、“水肿”等范畴,其机理,主要由于外邪侵袭,日久缠绵不愈,使肾之脉络郁闭,导致气化不行,气血不得宣通,肾失于主水功能,遂成水肿之证。日久肾之阴阳俱虚,水气上犯,逆侮脾土,脾失健运,升降失常。肺气失于濡养,宣肃失权。如此,肾、脾、肺三脏功能失调,水气逆乱,伤及五脏,凌心则出现神昏、谵语等神志症状及心悸等,伤肝则肝风内动,出现颤抖、脉弦等症,这些都是危重证侯,尤应细致辨证施治。

  【学生乙】临床上治疗应本着什么原则?

  【老师】既然明确了该病的发病机理,就应针对肺、脾、肾三脏的功能失调施治。关于治疗原则,单攻单补都不适宜。单纯攻利,会使诸脏精华耗伤,虽可暂收一时之效,终会导致脏气衰败,难以救治;单纯滋补,既会产生虚不受补的情况,又会壅腻气机,使病情加重。因此,治疗原则应是攻补兼施,肺、脾、肾三脏并调,注意清热达郁,宣畅气机。临床中常将此病分成以下几类:①肾病侮脾型;②肾阳虚型;③肾病传心型;④肾病及肺型;⑤肝肾阴虚型;⑥肾病兼表证型;⑦心脾肾同病型;⑧五脏同病型。

  其中兼表证者,则应在主方(复肾汤)中加解表清热之品;肾病及肺者,则应在主方巾加宣肺理气药,如杏仁、葶苈子等;肝肾阴虚者,则宜加重滋补肝肾药的剂量,并可加龟板、麦冬、沙参等;肾病传心者,多出现心悸、怔仲及神志症状,可适当加开窍醒神及养心安神之品。凡此等等,应当根据症证所及脏腑详加辨证用药。

  【学生丙】前述2病例您是怎样辨识其类型的?

  例1属肾病侮脾型。该患病程较长,乃久患肾病未愈,后出现气短、神疲、乏力、腹胀-纳呆、呕吐、恶心,且呈高度水肿,皆肾病侮脾之象,脾失健运,气机不利,升降失常,故呈以上诸证,查其舌淡、脉沉无力可知。此时水肿为标,虚损为本,另其舌苔白腻,脉数,乃湿热蕴结之象,故单攻单补,单寒单温皆不适宜,而采用攻补兼施、寒温并调之法。

  例2属肾、肝、脾、肺同病型。该患虽起病较急,实则肾已病久。其腹胀如鼓、纳呆,为肾病侮脾之明征;心悸气短,为肾病凌心之故;眩晕、呕吐如坐舟中,乃肾病传肝之象。病人近1周尿闭,系肾气衰败之象,急需大剂量用药利尿、泻浊,此即急则治标,缓则治本之理。初诊所拟方乃清肾之热毒,平调肾之阴阳,补脾、宣肺、强心、达肝兼利水之剂,服药1剂后数小时尿即通利,可见方药对证。

  【学生丁】您所拟复肾汤组方意义是什么?临床中怎样运用?

  【老师】复肾汤系攻补兼施、达郁清热的方剂。方中生地、附子、枸杞滋肾阴,温肾阳。干姜、桂枝、远志辛温宣通,以达脉络之郁闭;配以知母、公英、黄芩清热解毒。6味药配合,温通而不助热,清热又不凝闭。复用党参、黄芪益气升阳,葶苈、杏仁降逆祛水,如此升中有降,降中有升,补而不滞腻,祛水而不伤正。以其治虚实夹杂、寒温并见的复杂病证,可使正气得复,邪无留恋之余地。又用五味子一昧,以防辛散药物伤其阴敛之力。诸药同用,共达扶正祛邪的目的。

  1临床运用复肾汤,主要应详细辨证,分析病证的寒热虚实,再根据病情用方。如温热药干姜10g,可用知母20g以制其热弊;远志10g,可以黄芩10g制其热弊;桂枝10g,可以公英10g制其热弊等等。如病情偏寒或偏热,则应适当调整用量。

  再谈谈用药寒温并调,升降同用,散敛共方的问题。有人误以为,这样用药可使作用互相抵消,起不到治疗作用,其实不然。古代医方中,如此用药确实不乏其例。如仲景的泻心汤中人参、半夏同用,属长降并调,干姜与黄连、黄芩同用,属寒温并调。风引汤中石膏、寒水石与桂枝、干姜同用,属寒温并用等等。其实,人体的生理机能,正是由于阴阳的复杂矛盾运动所形成的,达到了升降散敛的动态平衡,正所谓“阴平阳秘,精神乃治”。应该认识到,这里所说的平秘,不是静态的,而是动态的,是阴阳在矛盾运动中形成的。进一步说,人体每脏每腑,也都存在着这些矛盾运动,正如《内经》所说“升降出入,无器不有”。推而论之,所谓病态,从一定意义上讲,正是这种动态平衡被打乱的结果,所以,治疗中祛邪扶正,实质上也是为了达到恢复人体正常阴阳平衡的目的。当然,如果属单纯的邪气盛,祛邪则可,单是正气虚,补虚即可。对那些久病、病情复杂的疾病,则往往需要综合用药。尿毒症是较为复杂难治的疾病,临床多见虚实夹杂,因此,应该采用攻补兼施之法,至于寒温并用、升降并调,不必有什么虞忌,往往会取得较好的疗效。

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