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论病人

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  呼唤理性的医患关系(有感伤医事件)  作者:蔡昱

   很多次当我询问临床上的医生“什么是医疗的客体、医疗的对象”时,他们会毫不犹豫地说:“是病人”,真的令人不胜唏嘘!毋庸置疑,“病人”之厘清与讨论在医事法学与医学伦理学等医学人文学科之研究和临床医疗实践中应为最具根本性的命题,却极少有人专门论及。然而,不识病人,谈何医疗?进而,不识病人,“人的医疗”、“艺术的医疗”、“人文的医疗”更是缺少了根基。

  一、概念与范畴 

  首先,是否顾名思义,“病人”就是那些“生了病的人”呢?从文义上讲,这个答案当然没错,而在临床医疗实践和法律与伦理层面上则未必完全正确。实际上,很多“健康人”在临床实践、医事法学和医学伦理学中也被称为“病人”,比如,要求做变性手术的“病人”、要求接受人工授精的“病人”(当不孕的原因在于男方时)、要求进行各种项目之整容的“病人”、定期进行体检的“病人”、参加药物一期临床试验(此阶段通常以健康人为受试者)的“病人”等。因此,在医疗、法律与伦理的视野下,“病人”被给予了较其文义扩大了的解释,其外延不仅包括被诸种身、心疾患困扰的人们,同时也包括因某种特殊目的(如希冀改变现状而使自己更加完美)而被纳入医疗活动的部分健康人。因此,作者认为:将“病人”定义为“接受医疗服务的人”应该更为恰当。

  二、病人的整体性

  人是医疗的内核。于人文视野下医疗所照护的人应是作为“生物—心理—社会—精神”之综合存在的人,是世俗性的健康欲望、情感欲望和神性的超越欲望混杂的人,是灵与肉与情与智相交错的人,而不是单向度的作为零星碎片的人。作为生物层面的人,他有健康、生存与基因延续的要求;作为心理层面上的人,他有情绪与情感的需要;作为社会层面存在的人,他需要的是作为人的诸多权利权利的伸张;而作为精神存在的人,他需要实现人之超越性——即超越人之物质存在,追求人之价值本真。

  受制度束缚的宗教,超越制度束缚的所有人们对“真、善、美”之高度精神性的、本真本性的追求(如共产主义信仰)都属于这种超越性。

  正是这种超越性带给人生以意义和美感,正是这种超越性将我们的生活综合成一以贯之的向真、向善与向美的进程。因此,在人性医疗中,作为各个层面存在的病人,其各层次的需求都应该得到应有的照护:包括生命的存续、健康的恢复、心灵的关爱与理解、情感的慰藉、隐私与名誉的保障、自主决策之实现、死亡尊严的呈展等等。只有这样,病人才可能沐浴在人性医疗的慈祥目光之中。

因此,片面的烙有单纯之科技印记的“生物模式”绝对满足不了作为整体存在的人对人性医疗的呼唤,而作为当前倡导的现代医疗模式——“生物、心理、社会”模式也并不十分贴切,因为它忽视了精神性这一最高层次的人之存在形式,忽略了人性中的神性、灵性与超越性等高度精神性的一面,忽略了对人的终极关怀。

  因此,作者认为,医疗模式应描述为“生物、心理、社会、精神”模式才可尽量避免医疗偏离人文精神对人之全面发展的要求,也表现了更加宽广之襟怀的整体观。

    另一方面,病人的整体性还表现在:虽然在还原论思维的影响下,现代医疗学科分化精细,专业领域分明,多数医师们也只精通于自己的学术范畴(如内科医生对眼科诊疗则了解得很肤浅,而很多外科医生只会拿手术刀,甚至连心电图都忘记如何解读),但病人的身体确是作为多系统协调运作之整体而存在的,某一系统的疾患常常影响其他系统的功能,故在临床上某系统的病变常常表现出多系统的症状。

  如果医生没有整体性的智识与思维,则诊疗与鉴别必仅着眼于本专业,常常不能找到病变的根本所在而耽误患者的治疗。

  申言之,16世纪开始的医疗分化于近代确实大大推动了医学的进步与发展。在一次次地逐级分化中,临床医学不仅出现了内科、外科,进而出现了二级、三级学科,如心血管内科、心血管外科、介入科等等。然而,在21世纪之医学成熟时期,医学分化的弊端逐渐显现,而医学整合成了对病人整体性之深刻体认下的医学之必然的历史形态。医学整合的基本特征是:以系统论和系统方法为思维方式;医学内部结构合理耦合;学科研究领域相互交叉、相互融合、相互协同;医学与外部环境的关联日趋紧密与和谐,患病的人和人的病患作为有机整体进入医学的视域,受到全面的关怀和照顾;医学处于整体发展、趋向成熟的状态。[1]

  三、病人的主体性

    在医生的惯常思维中,医疗的客体与对象常被定位为“病人”。于哲学层面上,此种现象被解读为技术理性与人文精神分裂所引起的“见物不见人”之异化。[2]

  然而,无论任何时候,无论任何情境,我们“人”只能是作为主体参与到各类关系和活动中,“人”永远不可能被看做客体,不能够被当做对象,否则将会造成人类人格和尊严的贬损,这便是人之主体性的观点。应该说,病人的主体性是我们医事法与医学伦理最为核心的理念。

    所谓主体性,是指处于主客关系中的人的属性,它不同于完全受自然法则支配的物性和超自然的神性,它融感性与理性、自然性和社会性于一体。主体性的认识和发展集中体现了整个人类文明发展的水平。[3]

  主体性思想在西方哲学中的演化路径可以概括为从古希腊朴素主体意识的源起到中世纪异化为对象意识,其后于近代又重新回归到主体意识的过程。[4]

  实际上,主体意识的高涨以及主体性思维方式是近代西方思想的一个显著特征。[5]

  也就是说,只是到了近代社会,经历了宗教改革、文艺复兴和人本主义运动,世俗的世界与神的世界才得以分离——在神的世界中,上帝依然是无上的权威与主宰,人依然是匍匐在神主脚下的婢仆;而在世俗的世界中,人摆脱了神权的束缚而成为了关系的主体、权利的主体、契约的主体,成为历史舞台的主人——人最终获得了主体性!

    由此看来,人之主体性的获得不仅仅是非常晚近的事情,同时也经历了很多艰难与波折。如今,已然获得主体性的人决不可以重新落到客体或对象的地位,否则将是对人类人格与尊严的不敬,是人类历史的倒退!因此,在医疗中,病人绝不可以被认为是医疗的客体和对象,他们不可仅仅被当作疾病的载体、细菌或病毒的载体来对待;相反,他们只能是医疗的主体——具体地,他们与医生构成医疗的双方主体,共同完成医治疾病、恢复健康之目的。

  因此,他们理应受到 “人”之应得的尊重与礼遇。而另一方面,只有“疾患”或“缺憾”才可能、才可以被认为是医疗的客体,是医疗面对与征服的对象!

    对人之主体性的确保是医事法人文精神的重要方面,它来源于人文精神所要求的对人之“社会性”和“精神性”存在的照护。毋庸讳言,作为“生物、心理、社会、精神”之“整体的人”之幸福和全面发展是法律和医疗的终极目的,是医事法人文精神的视角。

  同生物性与心理性存在一样,人的高级存在形式—社会性和精神性存在的健康和发展同样是医疗与医事法关照的对象。

    具体地,人之“社会性和精神性存在”的幸福和全面发展对医事法的要求,也就是医事法对人之主体性的确保表现在如下几方面:

    其一,保障医患平等。主体性思想在私法领域的体现之一是平等的主体制度。“对于平等的尊重,基督教的理由是,所有的人都同样是上帝之子;康德的论据是,所有的人都具有自由和理性的意志,都是目的王国的成员。有些人则提出,此乃所有人共有的经验特征,这就为平等地尊重他们提供了基础。然而,这里需要指出的重要一点是,不论基础是什么,他们应该被尊重为人这一原则,意味着它们应该平等地受到这种尊重”。[6]

  毋庸置疑,医事法对医患法律关系为私法关系及患者为医患法律关系主体的确认,其本身就体现了医患平等的观念,从而排除了医生传统上的父权式的包办特权。

    其二,保障患者的自由。“自由只有作为意志、作为主体,才是实实在在的。”[7]

  由此可见,主体性原则蕴含着思想和行为的自由,而自由在私法领域内集中表现为私法自治。

  “如果一个人的行为是自主的,就是说,并非他人意志的工具或对象,或独立于他的意志的外在或内在力量的结果,而是他作为一个自由的行为者所做出的决定和选择的结果,那么这个人就是自由的。它的自主性就表现在这种自觉的决定和选择之中”。[8]

  而这种私法上的自由在医疗行为中集中表现为患者的自主决策权,即患者对即将发生于自身的侵袭性医疗行为按自己的独立意志为同意、拒绝和选择等的权利。对患者自我决策权的尊重是避免患者成为他人之工具的保障;是对基本人权(宪法权利)和人之尊严保护的一部分;是医疗人文精神之最高贵的价值内核和最重要方面。所以费登说“自律的尊重是医疗和临床研究的纲领。”[9]

    其三,保护患者的权利。主体性思想与权利的拥有紧密相连,而法律上的主体资格便是享有权利的前提。同时,人是权利的主体,拥有权利是人之社会性生存的重要方面。因此,要求医事法全面保障患者的权利,尤其要重视保护患者的人格权,使患者不至沦为“物”的地位。这些权利不仅包括生命权、身体权、健康权、更包括隐私权、知情权、自主决策权等,这是护卫人之尊严、保障生命人格之独立性、自主性、自由与全面发展的需要。

    其四,监视“货币”这一特殊物对人之尊严的贬损。黑格尔认为,人的主体性决定了作为权利客体的只能是物而不能是人。在近现代社会中,做为权利主体的“人”,永远不可以拜倒在权利客体的“物”之下。因此,我们必须时刻警惕“货币”这一特殊之物对人之主体性之冒犯,不允许将人及人之身体的一部分当做物对待(在器官移植领域,它表现为不允许器官之买卖;在涉及人类受试者之医疗试验中,它表现为不可高价收购受试者的组织样本),禁止一切贬损其价值的行为和妄想。这是当代医生及医事法与医学伦理工作者最重大的职责之一。

    其五,关照人之超越性。人的精神性存在决定了人文精神的超越性和人的超越性。它根源于人类对于真善美生活的价值追求,又超越于实用理性和当前功利之上,反映了人类本性中形而上的追求和创造性的一面。在这个意义上,它又是人的一种自由的本真精神,即超越于各种现实的、外在东西的束缚,构筑人类精神世界。因此,无论制度性的宗教还是非制度性的人之高度精神性的追求(如共产主义信仰)都是我们于医疗和法律中应当尊重的。

    综上所述,医疗实践中的“病人”之概念绝非想象般简单、肤浅。它不仅包括生病的人,还包括部分健康的人;病人是医疗的主体而非客体或对象;他们是作为“生物-心理-社会-精神”高度综合之存在,而非单向度的作为生物存在的零星碎片的人。因此,医疗需要保障的绝对不只是病人的生命权、健康权,还要保障其平等,尊重其自主决策权、隐私权、名誉权,保障人之精神超越等。

 

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