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张琪治慢性肾小球肾炎经验-水肿

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  作者:孙元莹 王暴魁 姜德友

  黑龙江省中医研究院名老中医张琪教授从事肾病研究多年,尤其对于慢性肾小球肾炎的治疗具有真知灼见,以疗效显著持久闻名于杏林。笔者有幸侍诊学习,于导师丰富临床经验中觅得一鳞半爪,现介绍如下,以飨同道。
  
  水肿是慢性肾小球肾炎的常见表现,求治于中医的水肿病人,多为西医常规利尿治疗无明显效果的顽固病人,这时如果仅仅应用一般健脾利湿药茯苓、薏苡仁之类往往收效甚微,慢性肾小球肾炎病人由于病情反复发作,缠绵难愈,大多营养状态欠佳,免疫力低下,易于感染。长期持续水肿,血容量增加,心脏负担加重,容易导致各种合并症的发生。经过大量实践,张教授体会到,此病须用峻烈迅猛之剂,利水消肿,截断病势进一步恶化的趋势,利水消肿虽为治标之举,但也是一个不可忽视的重要法则,可以起到西药利尿的作用,而无酸碱失衡,电解质紊乱之弊。
  
  本病急性发作一般以水肿为主要症状,中医诊断大多为风水,水肿通常从头面部开始,直至周身浮肿,伴有面色苍白、小便不利等肾阳虚、开阖失司、水气内停之表现;以及咳嗽、喘息、畏寒、周身肢结酸痛等肺卫不利表现。辨证为肺气不宣,肾阳虚衰。治以宣肺清热、温肾利水,用麻辛附子桂甘姜枣汤加味。组成:麻黄15g,附子15g,生石膏50g,苍术20g,细辛7g,桂枝15g,鲜姜15g,红枣5枚。以麻黄、细辛、生姜辛温宣肺为主,因多夹有热邪,故用生石膏以清热,桂枝、苍术、大枣温脾除湿,附子温肾助阳,诸药相合,使肺气得宣而肾阳得补,水湿得除而病情向愈。如果高度水肿不能平卧时,可加入葶苈子、冬瓜皮等以助其利水消肿之功效。本病患者免疫力较低,易于感染,常伴有扁桃体肿大充血甚则化脓,引起病情反复,迁延加重,治疗时张教授喜加麦冬、黄芩、马勃、山豆根、知母等清咽利肺之品。
  
  如果病人周身水肿,腰以下肿甚,按之凹陷,或水肿时轻时重,反复不愈,尿少腰痛,畏寒肢冷,纳少便溏,脘腹胀满,舌体淡胖,舌质淡,舌苔白滑,脉沉细,或同时伴有面色晦暗,舌质紫有瘀斑,脉沉涩等。系由于脾肾阳虚,无力温运水湿而形成水肿,正所谓“阴水”,辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之证。治以温肾健脾、活血利水,用真武汤合参麦饮加味。组成:附子25g(先煎),茯苓30g,白芍25g,生晒参15g,麦冬15g,五味子15g,坤草30g,红花15g,桃仁15g,生姜15g,甘草15g。方中以附子温肾助阳,生晒参、白术、茯苓、甘草益气健脾,白芍、五味子、麦冬敛阴滋阴,附子、生晒参、白术均为辛燥温热之药,故用敛阴滋阴之剂辅助顾护阴液,以防止其热燥伤阴。高度水肿循环受阻,用坤草活血利水,桃仁、红花活血散瘀,与温热药合用以改善血行以及肢体末端循环。现代药理提出坤草有肾毒性,张教授临床大量应用,治愈大量肾病患者,并未发现不良现象。
  
  如病人大腹膨胀,四肢肿胀,面目虚浮,两胁作痛,小便不利,大便闭结,呕吐少食,口苦咽干,舌苔白厚腻或稍黄,脉滑而有力。辨证为气滞水蓄,水气同病。气滞则水积,水积则气郁,气水互结,阻遏三焦,不得运行,故见大腹膨满,四肢肿胀,气不得行则两胁作痛,木气侮土,脾失健运,故见脘腹胀满,小便不利,大便闭结等。用《局方》之木香流气饮衍化。方药:生晒参15g,白术20g,茯苓20g,甘草10g,陈皮15g,半夏15g,公丁香10g,广木香7g,枳实15g,厚朴15g,槟榔15g,香附15g,草果仁10g,青皮15g,大黄10g,肉桂7g。方中六君子汤健脾胃除痰湿,丁香、肉桂、草果仁温振脾阳,枳壳、厚朴、槟榔、香附、青皮、木香疏郁理气以醒脾,大黄清泻胃热以利湿浊。诸药相伍共奏强健脾胃、温肾助阳、疏肝理气、泻热利湿之功效。病人服药后尿量增多,排气增多,腹部胀满随之宽松,水肿随之减轻,直至消退,尿蛋白也随着水肿的消退而逐渐减少。
  
  如果病人周身浮肿,头面肿甚,喘息口渴,口干咽干,小便不利,大便闭结,脘腹胀满,舌质红,舌苔白厚,脉沉数或沉滑而有力,辨证为水热结于三焦。用疏凿饮子加减。方药:羌活10g,秦艽15g,槟榔20g,商陆15g,椒目15g,大腹皮15g,海藻30g,茯苓皮15g,泽泻10g,赤小豆30g,生姜皮15g,二丑各30g(砸碎)。本方发表、泻下、利尿三者和用,其中羌活、秦艽发汗解表,开鬼门使水从汗解,大腹皮、生姜皮、茯苓皮辛散淡渗,消皮肤之水,商陆、槟榔破坚攻击使水湿从大便排出,椒目、赤小豆、泽泻利水道使水从小便出。全方发汗利小便通大便,表里上下分消其水,另加海藻、二丑软坚散结,攻逐水饮,实践证明,效果满意。
  
  若病人周身水肿,见腹部膨满,腹水明显,小便不利,大便闭结,五心烦热,恶心呕吐,胃脘胀满,口干纳少,舌质红,苔白黄厚腻,脉弦滑或弦数,往往伴有大量蛋白尿或肌酐尿素氮升高。张教授分析此型的主要病机为脾气虚不能升清而湿浊中阻,胃气滞不能降浊而郁热阻滞,从而形成虚中夹瘀,湿热中阻之证。用李东垣之中满分消丸衍化。方药:黄芩15g,黄连15g,草果仁15g,槟榔15g,半夏15g,干姜10g,陈皮15g,姜黄15g,茯苓15g,生晒参15g,白术10g,猪苓15g,泽泻15g,知母15g。方中生晒参、白术、茯苓健脾以除湿,干姜、草果仁温脾阳以燥湿,四苓淡渗利湿健脾,二陈化痰湿,除湿浊,脾阳健而清阳升。黄芩、黄连苦寒,清胃热以除痞满,知母滋阴,协同芩连清热,热清则浊阴降,清升浊降则胀满自除。脾胃不和又肝气得以乘之,又用枳实、厚朴、姜黄,以平肝解郁、行气散满。本方从四君、四苓、二陈、泻心等组成,看似药味复杂,实则配伍严谨。慢性肾小球肾炎临床多有脾胃不和之证,湿热中阻之候,服用此方后胃脘症状大多明显好转,尿量也随之增多,蛋白尿以及管型也随之减少或消失。

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