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朱小南-妇科奇经新论

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  朱小南(1901~1974),男,原名鹤鸣,江苏南通县人。幼随父朱南山习医,20岁即与父在沪悬壶。早年统治内科、外科、妇科、儿科,而中年专长与妇科。

  先生于1936年协助其父在上海创办中国医学院,初任副院长兼妇科教授,后任院长。解放后,又参加上海市公费医疗第五门诊部工作,从事妇科临床与教学工作。历任上海中医学会妇科分组组长,兼任中华医学会妇产科分会委员。
  
  先生年幼时家境贫寒,但其刻苦攻读,加之生性诚笃,天资过人,很早就学有所成。

  后其父亲自传授医学,初习《医学三字经》、《濒湖脉诀》、《医宗必读》、《雷公藤药性赋》、《汤头歌诀》等。

  后研读中医经典名著,对《内经》及《金匮要略》更是看得最多。又博览各家之说,如《诸病源候论》、《张氏医通》、《景岳全书》、《证治准绳》、《医学心悟》等书无不深读。在妇科方面,对《济阴纲目》、《妇人大全良方》、《傅青主女科》、《妇科玉尺》、《妇人良方补遗》等书更是研读颇精。
  
  先生的学术主张除继承其父治外感务以祛邪为急,利在速哉;治内伤杂病,注重调节脏腑气机,以脾肾为先;对妇科重肝经脏气的观点以外,张从正之“攻邪论”、李东垣之“脾胃论”、张景岳之“阳常不足论”、叶天士之“重视调肝补奇经”以及徐灵胎之“命门元气论”对其学术思想 形成都大有影响。
  
  先生对中医事业呕心沥血。早年即随父一同集资艰难创办新中国医学院。该院曾先后聘请卢渊雷、祝味菊、章次公、姜春华、黄宝忠、谢利恒等著名医家来院任教。该院毕业生与研究生遍及全国各地,甚至远及南洋。后国民党政府勒令废除中医,停办学校。在祖国医学生死存亡之际,先生又挺身而出,带领教师及学生向政府请愿,据理力争。
  
  主要学术著作有《中国妇产科史》、《朱小南医案医话医论》等。发表了大量论文,如:“妇人症瘕证治”(1955年第7期《上海中医药杂志》)、“冲任探讨”(1962年第8期《中医杂志》)、“阳维阴维探讨”(1963年第2期《广东医学》)、“带脉探讨”(1963年第 10期《中医杂志》)、“奇经八脉在妇科临证间的具体应用”(1965年第8期《浙江医学》)、“妇科肝病的证治体会”(1965年第10期《中医杂志》)等数10篇。

 

               妇科奇经新论
  ①奇经证分虚实论
  
  奇经八脉中,冲、任、督三脉都起于胞中。冲脉从中直上,乃血海,主经水,涵养精血,温濡表里。任脉行于身前,主胞胎生育。督脉行于背后,乃阳脉之都纲,维系人身之元气,与命门关系密切,同时亦主孕育。跷、维均起于足,汇集于腹,阴阳两跷和洽,则阴阳跷健而相交;阴阳两维正常,则阴阳之气相维。以上七脉皆会于带脉,带脉绕腰一周,总束诸脉,以维护各脉正常之功能,使不妄行。所以八脉虽各有循行部位,各有特殊功用,但仍为一不可分割之总体,互相联系,互相影响。
  
  奇经病变,月经不调,多与冲任有关;瘕集在少腹部位,病在任脉。背寒脊痛,下元虚冷以及不孕等均关系督脉;带下等症,乃带脉为病;跷脉失和,则失眠或嗜睡,甚至两腿痿蹩;阴阳两维,不能维系,则病寒热,或苦心痛,以上均属奇经为病。但奇经八脉为一整体,病初则为局部经脉受累,如拖延日久,缠绵不愈,精血亏虚,终于八脉俱病。治疗非究奇经,难以获效。本篇乃阐明奇经病所涉机制,探讨其治疗特点。
奇经实症
  
  久病演进至奇经,身体必较虚弱,然其症象仍有属实邪者,乃为体虚病实。此类病症,系指久病瘕聚或产后体虚夹瘀而言。
  
  久病瘕聚,按腹可能摸触结块,而有隐痛,形瘦潮热,崩漏或有带下,腿膝无力,病初原为冲任气滞,久则带脉、跷、维等均受牵累。至于产后,由于去血过多,八脉空虚。如夹有瘀滞,兼有头眩,腰酸,失眠,心悸,经带淋漓,腹痛而有寒热,两腿软弱或有麻木感。此时治疗,叶天土谓:“奇脉之结实者,古人必用苦辛和芳香,以通脉络;其虚者,必辛甘温补,佐以流行脉络,务在气血调和,病必痊愈”(《临证指南医案》)。
  
  奇经气滞,乃经络中气分不能宣畅流通,以致形成积聚,治疗当从疏通经络着手,在临证间,朱老根据叶氏原则,加以灵活应用。
  
  辛苦芳香法以温通瘕聚
  
  对于久病瘕聚,治疗必须参照病之新久、体之虚实、病之寒热。如由于奇经气滞而有虚寒现象者,宜辛苦芳香法以温通经络,用药以青囊丸(《韩氏医通》),方中香附、乌药为主,酌加当归、川芎、郁金、枳壳、木香、乳香、茴香、没药、黄芪、桂枝等品,以疏通气滞,消散瘕聚。
  
  气滞瘀结用食血虫类
  
  奇经气滞而兼有瘀结着,药又进深一层,不仅要疏通气滞,且需化瘀消积,并须详察体质的虚实,以攻补兼施,轻则用桂技茯苓丸、回生丹,重则用大黄蜇虫丸、抵当丸等,其间以行气药为佐。盖血瘀之蕴成莫不先由气滞启其端,利气药能帮助活血,除掌握剂量外,适当配合补肝肾填奇经药,如参、芪、归、地、狗脊、巴戟天、苁蓉、仙灵脾等以扶正,常能收获。
  
  久病秽带用清润法
  
  久病带下、气味秽臭,精涸形瘦,内热口燥,奇经虚损,而残余之湿热未清。此时治疗,宜用咸寒腥臭直达下焦法。以乌贼骨丸为主方,除鲍鱼、乌贼骨、茜草炭外,加入味浊之品,如鱼腥草、墓头回、败酱草等,直达病所。
  
  奇经虚证
  
  奇经虚证,临诊较为多见。八脉亏损,非血肉有情之品峻补,难以挽回。治疗方法,依照病症之不同,分别使用丸、膏、或汤剂。
  
  先无虚亏为主以河车回春丸
  
  先天不足、肝肾虚亏以致影响奇经,往往天癸亏乏,经水迟至。一般少女13~14岁初潮,患者则迟至18~20岁始来,婚后性欲淡漠,小腹虚冷,腰酸肢楚,多年不孕,时或经闭,失眠或嗜睡,带下连绵,腿膝无力。此乃冲、任、督、带俱病外,跷、维也不为所用。治宜温养肝肾,填补奇经。证属慢性,尤以缓治。宜河车回春丸(紫河车、鹿角霜、阿胶、龟版胶、紫石英、附子、肉桂、当归、熟地、冬术、党参、山药、仙灵脾、巴戟天、制香附、丹参、狗脊、木香、杜仲、续断、茯苓、陈皮,研细,水泛为丸,每日早晚各服一钱五分,温开水送下)。
  
  崩漏连绵不断主以填补奇经膏
  
  妇人以血为至宝,藏于肝脏,蓄于血海,以温养脏腑,灌溉全身。崩漏、带下日久,血液枯涸,脂液荡尽,头晕目眩,腰酸肢楚,腿膝无力,形瘦面黄,失眠或嗜睡,精神萎顿,当此精血衰倦之候,非草木药饵所能胜任,宜用血肉有情之物,补养奇经。厚味胶质,尤能摄血固带,取效确实。

  并宜于冬令进填补奇经膏(阿胶、龟版胶、鳖甲胶、霞天胶、金樱子膏、桑椹子膏、牛角腮、乌贼骨、党参、黄芪、熟地、制首乌、淮山药、制冬术、地榆炭、炙升麻、五味子、炒贯众、仙鹤草、仙桃草、菟丝子、覆盆子、狗脊、杜仲、续断、山萸肉、石莲肉、茯苓、陈皮、熟军炭,上药除膏、胶外、用清水先浸一宿,继以武火熬取3升,然后加入膏、胶及冰糖,用文火收膏。每日早晚各服1条匙。开水冲服)。
  
  产后阴伤主以柔养
  
  产后去血过多,复恶露连绵不止,胃纳不佳,每致头眩,目花,失眠,心悸,虚寒,虚热,腿膝无力,精力疲乏。证属脾胃虚弱,奇经虚损。治疗当以健脾益血,填补奇经法为主。用产后柔养方:紫河车、陈阿胶、茯神、远志、制首乌、沙苑蒺藜,淡苁蓉、细生地、女贞子、金樱子、焦白术、陈皮。
  
  产后血虚,奇经亏损,叶氏每多引用鹿茸,鹿角霜。朱老临证经验,以紫河车疗效较好。紫河车甘咸温养,峻补营血,填补八脉,能制止恶露。安心宁神,培补下元衰惫,并能催乳,为产妇调补之妙品。盖本品为奇经所滋养,即用以治奇经之虚损。

  正如李时珍谓:“本其所自出,各从其类也”(《本草纲目》)。动物每多吃掉自己产出之胎盘,正用以填补自身产后之虚惫,巧合乎尸以脏补脏”和“同气相求”之原则。朱老从事妇科40多年,经验所得,对产后滋养,推紫河车为上品,能用自身产出者更好。配以柔静混养之药,研末为丸,每日服用,功效确实,非他法所能比拟。
  
  ②带脉证治新见
  
  带脉在所有的经络中,有它特殊的循行途径,一般的经络都是上下周流的,惟有带脉是绕身一圈。由于它的经络是围身一周,所有直行的经络都要经过它的经道,受它的约束,因此带脉是能总束诸脉,尤其是腰以下是受它的提系才能维持在常的位置。

  在十二经络中,带脉同肝胆的关系很密切,例如带脉的穴位中,章门穴是属肝经,而带脉穴又属胆经,所以情绪抑郁,肝胆不舒,积久化热,湿热乃滞留于带脉,便能引起带下等疾患。此外,带脉是络腰而过,腰部是足少阴肾经所属,腰为肾之府,带脉又和肾相关联,倘若带下日久,滑泄无度,终于延及肾脏,这也证明两者之间的联系。
  
  带脉是总束腰以下的诸脉,下焦是奇经汇集的所在,带脉在奇经中的重要性就可想而知了。其间,冲、任、督是发源于小腹部,张子和说: “冲、任、督三脉同起而异行,一源而三歧,皆络带脉”(《儒门事亲·证妇人带下赤白分寒热章》)。说明带脉和冲、任、督三脉不可分割的关系。

  朱氏归纳历来文献有关带脉的论述,并结合个人临证所得,认为带脉的病理机制,主要是由于带脉的弛缓,产生各种下陷的症状,这些症状可以分为二大类。一类是带脉虚弱,提系乏力,例如带脉虚惫后,任脉也受影响,任主胞胎,于是胎元不固,能导致胎漏;又如带脉弛缓后,小腹内的部分脏器也因而下陷,如肠下垂成为颓疝,胞宫下垂成为子宫脱垂等;此外,如带脉失去约束阳明经脉的能力,宗筋弛纵,会形成足部痿弱不用的证状。而另一类是痰、湿、寒、热等各种致病因素影响带脉,以致它的约束能力减退,导致带下的疾患。所以带下病虽有以颜色、气味、清浊来辨证定名,但都属于带脉的病变,这是肯定的。
  
  漏胎与滑胎
  
  带脉主腰以下疾患,约束督、任、冲诸脉,和生育很有关系。
至于损伤带脉的原因,有因跌仆闪挫,有因纵欲,也有因先天不足,肾气虚弱,带脉失调。治疗这种漏胎,应以固带脉,补肾气为主,朱老运用这种法则、临床颇获效验。
  
  又有滑胎证,近代称为习惯性流产,孕妇每至妊娠月间,动则漏胎,接连数次,乃带脉不固、肾气虚弱所引起,所以即使没有跌仆等外来因素,也能突然漏红胎堕的,而且坠后每易得胎,到相同月份又复胎坠。治疗这种病,最好能在滑胎后避孕年余,并在这期间,用菟丝子、覆盆子、杜仲、续断、黄芪、白术、芍药等巩固带脉,调补肾气,候带脉和胞宫机能恢复正常后再行得胎,胎元结实,就可以预防滑胎了。
  
  肾著和足痿
  
  本证首先记载于《金匮要略》:“肾著之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腰重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。
  
  肾著症从病机和临证所见,似和肾下垂的征象非常相近,这种病主要是由于中气不运,带脉弛缓,所以腰部有“如带五千钱”那样重垂的感觉。其次,患者腰部常有酸楚不适的现象,躺着较好,站立和劳动时,酸重并作,或有疼痛感。
  
  甘姜苓术汤(甘草、干姜、白术、茯苓)又名肾著汤,以温中气固带脉为主,中气足则带脉固,肾脏不致下垂,所以它是属于带脉之方。

  足痿症首见于《素问·痿论》,是由于带脉不固,不能约束阳明经脉,于是宗筋弛纵所致,也可以用上方治疗。《金匮分释》卷四曾载日本医生有以甘姜苓术汤治疗足痿的验案。因本方能固带脉温脾胃,但其着眼点则在温固带脉。
  
  颓疝
  
  颓是下坠的意思,疝是阴肿的解释。颓疝一般指肠子下坠而形成阴囊肿大,在《素问·至真要大论》即有“丈夫颓疝”的记述。
  
  颓疝属带脉病,又同厥阴肝经相关,带脉和肝经连系颇密,章门穴就是两者的交会穴。带脉是约束下焦的经络,中气虚弱,带脉松弛,于是在男子方面,肠的一部分陷下而至阴囊中(阴囊属阴器。是厥阳肝经所循),成为颓疝的症候。
  
  补中益气汤治气陷的疝气,属正治之法,本方首订者李东垣即认为本方可治带脉的疾患,他说:“补中益气汤──必加升麻、柴胡以行之,引黄芪、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解而实其表也,又缓带脉之缩急(按:应为升带脉之弛陷),二味苦平,味之薄者,阴中之阳,引清气上  升也(《内外伤辨·饮食劳倦论》)。
  
  上方中之黄芪、人参、当归都能补中气、固带脉,使陷下者上升,弛缓者恢复正常。朱老治疝气,凡属劳倦而致者,用该汤加荔枝核、茴香、枳壳、木香,服数剂后每能应手,而奏效之理由,即在升提兼温补的功效。
  
  女子亦有患颓疝的,《素问、脉解篇》:“厥阴所谓颓疝,如人少腹肿者”。与近世子宫脱垂症相似,它又名阴颓,颓葫芦、阴茄、茄子疾等,都以形似而定名的。这种病也是带脉不固,中气虚弱所致,而劳伤每为其诱发原因,所以病因与男子的相似,故治法的原则也相同。
  
  带下
  
  带下属带脉为病,这是历来医书上公认的,如《傅青主女科》说:“夫带下俱是湿症,而以带名者,因带脉不能约束,而有此病,故以名之”(白带下篇)。
  
  治疗带下与治疗泄泻不同,不论病的新久或带下颜色、质味不同,都宜截止而不宜任其下注,所以椿根皮、白槿花、鸡冠花、乌贼骨等成为治带的常用药,因其能固托带脉,止其下陷。初起属湿热者配以苍术、苡仁、黄芩、黄柏;秽臭者配以土茯苓、墓头回;久带寒湿者配以艾炭、茴香;阳虚者配以鹿角霜、白蔹;精枯者配以阿胶、鲍鱼汁;中气虚弱者补中益气汤也可引用。
  
  此外,尚有一种透明带,历代医书少有记述,在临证时每多发现,症状是患者带下粘液,形状如丝,短至1寸,长至尺余,无色透明,有韧性,可以拉长而不折断。‘并常伴有小腹冷痛,腰酸肢软,脉象虚细,这是肾气亏弱,冲任虚寒,带脉不固所引起的,患者每多不孕,治疗用金匮肾气丸加狗脊、菟丝子、金樱子、五味子颇验。
  
  又有一种透明带,常发生于妇女产后,也是带下细长如丝,质韧可以拉长,但小腹并无冷痛感,兼有头目眩晕,精力疲乏,时思睡眠,心悸烦恼,两颧红赤,脉象细数,倘能仔细询问,大多伴有梦交现象,这是肾阴虚亏而君相火旺,带脉不固所导致,治法与前者不同,宜补阴潜阳兼固带脉,朱老常用知柏八味丸加莲子、芡实、龙骨、牡蛎。
  
  ③冲任探讨心得
  
  冲任是奇经八脉中的两脉。冲是冲要的意思,脏腑经络的血都归于冲脉,它是十二经的冲要,又是经络之海,所以又叫血海;任是担任或妊养的意思,任脉担任一身阴脉的妊养,又同妇女妊娠有关。两脉的功用和病变虽也与其它各科相关,但主要的作用还是在于妇科方面,特别是和妇女经;带、胎、产有直接的联系。

  冲任和心、肝、脾关系很密切,这是因为心生血,肝藏血,脾统血,而冲任是血海,任又是妊养阴脉的缘故,所以这些脏器的病变,往往由经络传导到冲任方面。在经络方面,冲任又和足太阴、足阳明、足少阴、足厥阴等经相联系。所以理解冲任两脉的生理和病理,也必须首先明了它同以上诸经的关系。
  
  冲任和脾胃
  
  冲为血海,任主胞胎,两者相辅相成,息息相关。冲主经水,经水源于血,而血又为脾胃所生化,故古人认为冲脉是阳明所隶。叶天士也如是说,如《临证指南医案》说:“冲任隶于阳明”、“凡经水之至,必由冲脉而始下,此脾胃经所管”。秦天一更总结叶氏理论说:“冲脉为月经之本也,然血气之化由于水谷,水谷盛则血气亦盛,水谷衰则血气亦衰,是水谷之海又在阳明。可见冲任之血,又总由阳明水谷所化,而阳明胃气,又为冲脉之本也。”阳明胃和太阴脾相表里,相互为用,都与血的生化有关。任主胞胎,胞胎的供养也必依靠脾胃,所以叶天士说:“夫冲任血海,皆属阳明主司”。
  
  在经络方面讲,冲脉和足阳明胃“合于宗筋,会于气街”它同胃经络脉在腹部并行同上。至于任脉,有些腧穴是和脾胃两经相会合的。
  
  《妇人良方》载:“乳汁资于冲任,若妇人疾在冲任,乳少而色黄者,生子则怯弱而多疾”。李东垣在《兰室秘藏·经闭不行三论》篇中说:“妇人脾胃久虚…… 血海枯竭,病名曰血枯经绝”。可见脾胃和冲任的关系甚为密切。脾虚胃弱,纳食不佳,运化受阻,能引起冲任血虚,上见乳汁缺乏,下见月经闭止。
   
  冲任和肝

  
  冲任和肝脏的关系也很密切。肝藏血,冲脉又为血海,所以肝脏的机能旺衰也能够影响血海的盈亏。

  肝喜条达,易于怫郁,肝郁则气滞血瘀,能影响冲脉,导致胞宫的症瘕。这同《难经·二十九难》“任之为病,其内苦结,男子为七疝,女子为瘕聚”所说相符合。

  肝郁日久能化火。妊娠恶阻的原因,往往因肝经郁火挟冲脉而上逆,如唐容川《医经精义》中说:“诸逆吐咳呛呕等,凡是冲脉气逆,头目咽喉胸中受病,均系心肝之火,夹冲脉上行也”。叶天士也说:“如脉上冲,犯胃为呕”。

  以经络方面言,冲任起于胞中,而玉户亦是足厥阴肝经所环络之所,所以关系很密切,而任脉有些腧穴是和肝经相会的,例如:曲骨、中极、关元等。

  冲任和肾

  冲任和肾的关系最为密切,生理方面如《素问·上古天真论》说:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……”。《难经·三十六难》认为肾的功能是:“男子以藏精,女子以系胞。”清·钱国宾说:“经本于肾,胜于冲任二脉。”《女科经纶》说:“八脉属于肾。”都阐明两者间的密切关系。在经络方面,冲脉是“注足少阴肾经的大络”在腹部又和胃经相并,挟脐旁而上。而且冲脉自己没有腧穴,大部分的腧穴是依附肾经的。至于任脉,是主胞胎,肾又是系胞,并且它也有些腧穴是和肾经相交会的,列如下表:

  冲脉依附肾经的腧穴
  横骨、大赫、气穴、四满、中渚、商曲、肓俞、石关、阴都、通谷、幽门

  任脉和肾经的会穴
  中极、关元、阴交、膻中

  肾系胞,肾气虚弱往往影响冲任引起漏胞,小产等胎前病。肾气盛,然后冲任通盛,方能月经以时下。如果肾气亏损,先天不足,冲任两脉也能连带受到影响,发生室女到应有月经的年龄而经水不来和发育不足的疾病。

  冲任的病机

  妇科疾病的产生,与冲任功能的失调有密切关系,但推究冲任病变的形成,可以分成两个部分。一是脏腑、气血和其他经络的病变,影响冲任的机能;一是各种致病的因素(三因)直接使冲任损伤转而影响脏腑、气血和其他经络而产生疾病。具体表现在下列几个方面:

  经:冲任受伤,月经不调。(见《诸病源候论》)。

  带:任脉湿热,发为黄带。(见《傅青主女科》);冲任虚损,带下纯白。(见《证治准绳》赤白带    下,温剂白敛丸条引《济生方》)。

  胎:肝火挟冲气上逆,发为恶阻(见《医经精义》下卷诸病所属篇);冲任气虚,发为漏胞(见《诸病源候论》)。

  产:冲任损伤,致产后恶露不尽及暴崩(见《妇人秘科》);冲任有病,致乳汁不足(见《妇人良方》)。

  其他:冲脉为病,女子不孕(见李时珍《奇经八脉考》冲脉为病篇,引王叔和《脉经》):“任脉为病,女子带下瘕聚”(见《素问·骨空论》)。

  根据上面所述,可以看出:

  凡是由于脏腑等病变影响冲任的,可以依照它所发生的症状进行诊断。例如漏胞一症,在它的前趋期有腰酸、胎动不安等征象时,属于肾虚的类型;如果后来漏红现象显著时,则是属于冲任固摄无权。

  凡是由于三因直接影响冲任的,例如经期内行房引起的崩漏,刮宫后所引起的小腹痛和经水淋漓等,都是属于冲任损伤或虚弱的类型。

  冲任药物归经

  十二经均有归经的药物,而在冲任两脉的专治药物问题上,朱老认为不仅治冲任病有归经药,也还有专方。在《济阴纲目》治妇人病方中注明治冲任病的有:四物汤、茸附汤、断下汤、伏龙肝散、神仙聚宝丹、调生丸、秦桂丸、南岳魏妇人济阴丹、内补丸、大圣泽兰散等诸方。喻嘉言《寓意草》中记杨氏长女经闭的治验,是用龙荟丸,说是能“以敛其血入内而下通于冲脉,则热退经行。”王孟英更有温养奇经方(《王氏医案译注》卷九赵案注:龟版、鹿角霜、归、苓、杞、甘、芍、乌贼、苁蓉、蒲黄)。此外,众所周知,龟鹿二仙胶是冲任双补的著名方剂。

  根据朱老初步归纳,冲任的归经药有以下几种:

  入冲脉药

  补冲脉之气:吴茱萸(《本草纲目》引王好古言)、巴戟天(《本草纲目》)、枸杞子、甘草、鹿衔草(《得配本草》)、鹿茸(《女科要旨》)、紫河车、苁蓉、紫石英、杜仲(《临论指南医案》)。

  补冲脉之血:当归、鳖甲、丹参、川芎(《得配本草》)。

  降冲脉之逆:木香、槟榔(《得用本草》)。

  固冲脉:山药、莲子(《傅氏女科》)。

  入任脉药

  补任脉之气:鹿茸(《女科要旨》)、覆盆子(《临诊指南医案》)、紫河车(《杏轩医案辑录》)。

  补任脉之血:龟版、丹参(《得配本草》)。固任脉:白果(《傅青主女科》)。

  补冲任药和激素的关系

  冲任起于胞中,对女子胞的功能具有重要的作用。补冲任的药具有调节月经、助长胞宫发育以及恢复正常性生活的功效。其所以有这种作用,据最近研究,一部分可能是与它所含的激素有关。

  据文献记载:动物药如鹿茸含有少量的女性卵泡激素(《中药志》第四集131页),紫河车含有性腺激素、卵巢激素和黄体激素等(《中药志》);植物药如覆盆子经求偶素含量测定有雌素酮、雌二醇、雌三醇等激素(1961年《上海市医药联合年会论文汇编》妇产科第七页)。

  朱老在参加治疗经闭的过程中,发现有一部分肾亏、冲任虚弱的病人,在未服药前病人宫颈粘液涂片观察求偶素和黄体酮的水平、涂片中除少数上皮细胞外未见有羊齿状结晶;服用补冲任的鹿角霜、紫河车、巴戟天、当归等后、涂片渐渐出现羊齿状结晶,这证明补冲任药似能恢复和增加性腺激素的功能。

  ④阴维阳维实用考

  古人认为,阳维主表,上行于卫分;阴维主里,上行于营分。清代叶天士等诸家认为,维脉同属奇经,奇经汇集下焦,殊为深远邃幽,病久肝肾亏损,精血枯涸,奇经终而受累而出现寒热疼痛证候,属维脉病。同时,妇科病多以小腹部病变为主,与奇经关系密切。其间,每多出现维脉的病证,所以深入了解维脉的功能,在临床上有指导治疗的意义。

  阳维在临床上的具体应用

 《难经·第二十九难》说广阳维为病苦寒热,所以寒热的病候是阳维脉病变的主症。阳维苦寒热的病变分类:

  第一类是外感。太阳病卫虚自汗而兼有头项强痛,是太阳和阳维合病。《伤寒论》卷一:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池?风府,却与桂枝汤则愈”。说明恶寒发热而自汗为卫虚,阳维主卫,如兼有头项强痛,则累及阳维经络,所以单服桂枝汤而病不解,必须先治阳维的经络(风池是阳维和足少阳的会穴,风府是阳维和督脉的会穴),阳维受治,再取桂枝汤也就痊愈。

  也有人认为,先寒后热的阳明证,寒热往来的少阳证,都归于阳维病中,是不甚妥当。应该在卫虚气弱的前提下苦寒热,才算属于阳维的范畴。因为阳维有病,阴阳维系失调,于是有“溶溶不能自收持”的虚弱现象,这和阳明、少阳证象是不相符的,而久疟阳虚苦寒热,损及奇经,才是阳维脉病的一种。

  清代叶天士认为:久疟而阳虚卫弱苦寒热者为阳维病。现举《临证指南医案》治久疟病为例:“前已劳伤阳气。当知内损邪陷之理,凡女人天癸既绝之后,其阴经空乏,岂但营卫造编之寒热而已?故温脾胃及露姜(按:即露姜饮)治中宫营虚。此辛甘理阳,鹿茸自督脉以煦提,非比姜、附,但走气分之刚暴,驱邪益虚,却在营分。奇经曰:阳维脉为病,苦寒热也。鹿茸、鹿角霜、人参、当归、肉桂、茯苓,甘草。

  第二类是内伤。李时珍认为:阳维为病如果“营卫卑而病寒热者,黄芪建中及八物汤之类主之”(《奇经八脉考·二维为病篇》)。说明阳维气弱,虚损不足而兼有寒热的,治疗从阳着手,扶阳建中而补虚损。阳维起于下焦,属奇经,会合于督脉,妇科病多属小腹部分,经带胎产又多与奇经有关。如虚损日久出现寒热者,大多与阳维有关,治疗也必须顾及到这一病变。清代诸医家颇多注意及此,举例如下:

  经闭兼有寒热。叶无士《临证指南医案·卷九·朱案》谓:“经云阳维为病苦寒热。缘上年冰雪甚少,冬失其藏,春伴潮湿,地气升泄,以肝肾血液久亏之质,春生力浅。八脉隶乎肝肾,一身纲维,八脉乏束固之司,阴弱内热,阳微外寒矣。膂脊常痛,经事衍期,血海渐涸,久延虚怯,情景已露,……今则入暮病剧,天晓安然,显是肝肾至阴损伤,八脉不为约束,故热无汗,至阴深远,古人谓阴病不得有汗也,当宗仲景甘药之例,如取气辛助阳可矣。炙甘草、阿胶、细生地、生白芍、麦冬、牡蛎。”

  虚劳兼有寒热。王旭高《环溪草堂医案》:“体气素亏,频年屡患咳嗽,今春产后悲伤,咳嗽复作,背寒内热,气逆痰多,脉虚数,大便溏,延今百日,病成虚劳,按产后血舍空虚,八脉之气,先伤于下,加以悲哀伤肺,咳嗽剧发,震动冲脉之气上逆,经云:‘冲脉为病,逆气里急;阳维为病,苦寒热’,频进疏风清热,脾胃再伤,以致腹痛便溏,食减无味,斯皆见咳治咳之弊。越人谓上损及脾,下损及胃,俱属难治,故拟通补奇经,镇摄冲脉,复入扶脾理肺,未能免俗,聊复尔尔?熟地(砂仁炒炭)、当归(小茴香三分拌炒)、白芍(桂枝三分拌炒)、紫石英,牛膝(盐水炒)、茯苓、川贝”。

  产后腰膂刺痛血淋兼有寒热。《杏轩医案·辑录》:“鲍莳春部曹尊堂,血枯久伤奇经。产育多胎,冲任受亏,兼之自乳、阴血更耗,恙经年远,腰膂刺痛,转侧维艰,小便血淋,痛引少腹搐摩其故,非特血气之伤,而且奇经亦损,故归、地养阴,参、芪益气,均无灵效。冲脉起于气街,任脉起于中极之下,淋痛诸侯,必有所关,即寒热一端,亦阳维为病耳。病由血海空虚,损及奇经八脉,寻常药饵,谅难奏功,宗《内经》血枯,治以四乌贼骨一芦茹丸”。

  归纳古来医家见解,复根据临床所得,阳维病阳虚气弱,虚损而有寒热或自汗者,应效法黄芪建中汤意,以黄芪、桂枝、芍药、炙草、大枣、饴糖为要药;兼有血虚者,当归补血汤(黄芪、当归)可选用;兼督脉虚损可配鹿茸、鹿角霜,精枯血亏者配以阿胶、鲍鱼汁颇能效应。

  阴维在临床上的具体应用

  《难经·第二十九难》说:“阴维为病苦心痛”,这是因为阴维维于阴而上行于营分,营又属血,心主血,所以阴维病变出现苦心痛的证候。王叔和加以补充: “诊得阴维脉沉大而实者,苦胸中病、胁下支满、心痛”;“其脉如贯珠者,男子二胁实,腰中痛,女子阴中痛如有疮状”。按阴维在手足三阴脉中,与足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经的连系较密,这三条经络是循环于胸脘胁腹之间的,和阴维能够相互影响。阴维病变,就出现心胸胁腹间的一切疼痛症象。

  朱老认为,阴维病的范围不应如上述那样广泛,重点应注意在阴维络于阴,而上行于营前提下,复参照两维失调的症状,凡属阴虚血亏而兼有疼痛的症状,方是阴维的病候。

  《得配本草》附录奇经药考中,认为阳维主药有三:一曰黄芪“主阳维为病苦寒热”;二曰白芍“主阳维寒热”;三曰桂枝“走阳维”。

  黄芪助阳补气,并能固表治卫虚自汗,所以是阳维病的要药。白芍也能止汗,并有解除潮热恶寒的功效。桂枝性辛甘而温,能通阳化气治卫虚自汗有寒热者。朱老常以桂枝芍药同用,治产后气血虚弱而兼自汗、盗汗,效如桴鼓。

  上列三药,都是黄芪建中汤的主药,所以黄芪建中汤又是阳维病虚而有寒热的主方。

  阴维主药,选以当归、川芎。当归养阴活血,能入阴维,兼有止痛功效。《金匮要略》当归生姜羊肉汤方,就用以治血虚腹痛,近代普遍用于治月经痛。川芎活血入阴维,兼有显著的止痛效验。

  王旭高治虚损心痛:“阴维维于阴,营阴虚则心痛而舌红也”。重用当归(《环溪草堂医案·虚损门》)。蒋宝素《问斋医案》治维脉失调不孕:“阴不维阳,阳不维阴,卫失外护,营失中守,寒热往来七载,经候不能应月盈亏。是以未能孕育”。治选川芎、当归入阴维。阴维血亏而疼痛,应以四物汤为主,固养血分兼有治心腹痛的功效。
   奇经用药新见
  
  ①辛香温通之散,治症瘕积聚
  
  下焦瘕聚,多由于奇经气滞开其端,经络迟滞,气和血密切相关,血赤瘀结,结块疼痛随之而起。治疗之法,气滞则用辛香温散行气之药,以疏通凝滞,恢复气行。即使是血瘀,亦宜于活血剂中加入行气药,以增强祛瘀散结功效。

  叶天士用于疏通奇经滞结有关方剂:对产后有瘀,轻则交加散(《妇人良方》方:生地、生姜),以补阴温化;重则回生丹(黑豆、红花、苏木、大黄、米醋、人参、川芎、当归、熟地、茯苓、香附、延胡、苍术、桃仁、蒲黄、乌药、牛膝、地榆、橘红、白芍、羌活、炙甘草、五灵脂、萸肉、三棱、良姜、木香、木瓜、青皮、白术、益母草、乳香、没药、马鞭草、秋葵子),该丹为清代医籍中治疗产后体虚有瘀较通用之成方。

  《医宗金鉴》用治产后痈疽而有里热;《验所验》用治产后败血。对于奇经气滞瘀凝而有结块者,一般用葱白丸(熟地、白芍、当归、川楝子、茯苓、川芎、枳壳、厚朴、青皮、神曲、麦芽、三棱、莪术、干姜、大茴香、木香、肉桂、葱白汁);结块疼痛较剧者,用乌鸡煎丸(乌骨雄鸡、乌药、蛇床子、丹皮、白术、人参、黄芪、茅术、海桐皮、红花、白芍、肉桂、附子、川乌、莪术、陈皮、熟地、延胡、木香、肉果、草果、琥珀)。
  
  朱老于临证间,对奇经气滞瘕聚,主以青囊丸之香附、乌药。该方见于《韩氏医通》,《串雅内编》复刊于总治门,认为效著。乃走方铃医用以治妇人有病者。本方辛香温散,能开郁行气,宽胸止痛,配合郁金、枳壳、木香、川楝子等,颇获功效。如有瘀结,轻者如归、芎、红花、桃仁等祛瘀活血药;重则用血肉有情食血之虫类,如虻虫、水蛭等。但应用虫类宜为丸为散,不宜汤煎。服时除掌握剂量外,更宜配补益脾胃、温养肝肾之品,务使攻补配合,攻不伤正,补不壅中,达到病去正复之目的。
  
  ②升陷固带之摄,治经络弛缓。
  
  带脉为奇经之总束,盖绕腰一周,提束其他诸脉。带脉固,经络功能正常;带脉弛缓,影响其他经络松弛,甚至导致内脏下垂。
  
  带脉弛缓影响其他经络所致疾患,其主要有:
  
  子宫脱垂:都由于体弱气虚,带脉弛缓,复加操劳过度,以致子宫坠下。
  
  阴吹:带脉弛缓,冲任不固,气虚下陷,阴中气体喧扰。
  
  痿蹩:带脉弛缓,引起跷、维不用,轻则腿膝无力,重则两脚痿蹩。
  
  内脏下垂:身体虚弱,带脉弛缓,小腹内经络松弛,导致胃、肾等脏器下垂。
  
  治疗应用补中益气,升陷固带法,以补养身体,固摄带脉。带脉巩固,诸脉受其提束,亦能恢复正常,诸恙遂愈。所以上述诸病虽症象各异,追溯其本,治疗则一,均主以补中益气汤。医籍中如妇人阴挺下脱,气虚下陷,主补中益气汤(《妇人良方》薛已按语)。叶氏治阴吹,谓;“胞门气虚胃气下泄,乃有正喧之病,古人以膏发煎导之,今宜先用补中益气法,以升其气为妙”(《未刻本叶氏医案》)。陈士铎治痿,谓:“两足之弱,不能步履,人以为肾水之亏,不知非也,益气虚不能运用耳。方用补中益气汤加人参、牛膝各9克,金石斛15克,黄芪300克治之,2剂即足生力,4剂可以步履矣”(《石室秘录》)。
  
  朱老治疗内脏下垂,如胃、肾等下垂,均主以补中益气汤加减。而肾下垂兼有积水者,症呈腰溶溶若坐水中兼重如带五千钱状,则用补中益气汤加甘姜苓术汤(《金匮要略》方:甘草、干姜、茯苓、白术),温中举陷,利水化湿并重。
  
  临证应用补中益气汤时,朱老尚加入补益奇经之药,如巴戟天、狗脊、杜仲、续断、苁蓉、金樱子、菟丝饼之类,比单纯用成方有效,盖奇经之病用奇经之药,效更显著。
  
  ③血肉厚味之补,治奇经虚惫。
  
  《素问.阴阳应象大论》谓:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”。盖病至奇经,缠绵难愈,每致形瘦肌削,精血枯槁,在这种消耗至严重程度时,单依靠草木植物之药,难以峻补,当用血肉有情厚昧胶质之晶,填补奇经。方能治精血之惫。
  
  叶天士、吴鞠通等所用血肉有情之品,包括鹿茸、鹿角霜、龟版、鳖甲、河车胶、紫河车、猪脊髓、羊脊髓、牛腿骨髓、阿胶、鹿鞭、鹿尾、乌骨鸡、羊腰子、鸡子黄、燕窝胶、羊肉、海参、淡菜、乳粉等。朱老在临证间所用,范围不若上列之广泛,但精择有效者引用,如若对症,功力颇宏。如胞宫发育不足,性欲淡漠之不孕症、以鹿角霜与紫河车同用;产后虚弱,恶露淋漓不止,则以紫河车与阿胶同用;营血虚亏或漏下不止,选用阿胶、龟版、鳖甲胶;形瘦肌削则用牛、羊、猪骨髓或霞天胶(《韩氏医通》方:黄牯牛精血熬膏);腿膝无力,则用鹿筋、虎骨胶;背寒下元之虚惫,则用鹿茸、鹿角胶等为主,配合其他药品同用,获效确较显著。但此类药物究属厚味胶质,消化吸收较难,故使用时必须注意脾胃情况,宜加用健脾醒胃之品。
  
  ④腥臭脂膏之润,治秽带精枯。
  
  妇人久患秽带,血海枯涸,形瘦精槁,奇经亏损,吴鞠通主用腥臭脂膏之品,以酸甘咸之味,直达下焦。其理论根据为:“下焦丧失,皆腥臭脂膏,即以腥臭脂膏补之”(《温病条辨》卷三)。

  吴氏提出此类疗法的典型方剂有二。用于阴虚者,为专翕大生膏(《吴鞠通医案》方:熟地、海参、萸肉、洋参、鳖甲、桂圆肉、鲍鱼、麦冬、白术、牡蛎、龟版胶、茯苓、猪脊髓、乌骨鸡、莲子、沙苑蒺藜、芡实、羊腰子、阿胶、鸡子黄、白蜜);用于阴阳俱虚者,为天根丹窟膏(《解产难》方:鹿茸、乌贼骨、鲍鱼、鹿角胶、鸡子黄、海参、龟版、羊腰子、桑螵蛸、乌骨鸡、茯苓、牡蛎、洋参、菟丝子、龙骨、莲子、桂圆肉、熟地、沙苑蒺藜、白芍、芡实、归身、小茴香、补骨脂、枸杞子、肉苁蓉、萸肉、紫石英、杜仲、牛膝、萆薢、白蜜)。
  
  考腥臭脂膏疗法、实起源于《素问·骨空论》之乌贼骨丸,其方用乌贼骨、芦茹合麻雀卵为丸外,饮以鲍鱼汁以增药力,治血枯精亏症。按鲍鱼气味辛臭性温,能厚肠补肝,充养气血,日人用治劳损,取其强壮之功。此外《别录》谓其可治“瘀血血痹,在四肢不散者”。可见尚有活血消结之效。《临证指南医案》谓:“饮以鲍鱼汁,利肠垢,和肝伤,取其臭秽之味,佐乌贼骨而辟秽宿积之血”(第665 页),均称其兼有活血散积的效验。
  
  朱老认为吴氏两膏乃治崩漏久带,膏脂丧失过多,以致形枯而所下之液清稀无臭味者为宜。至于临证间所遇形骸枯槁,带下腥臭色杂者,常兼内热,症属胞宫郁热,或痈肿溃烂,体虽虚弱而症属实,脂膏消耗枯涸而湿热未清,吴氏两膏于病情不合。盖徒然填补,随补随泻,病根未去,漏危依旧。治疗宜秉《素问》乌贼骨丸法,取其养阴填精,消结止带之义。惟鲍鱼药铺未备,购买不便,煮烧麻烦,代以海藻、昆布,两味亦均海产,颇多粘胶,且为营养之品。配以乌贼骨、茜草炭外,复加入草本中有臭秽性味者,如鱼腥草、败酱草、墓头回等,并参照症状酌加黄芪、当归、甜苁蓉、白芍、土茯苓、川柏、薏苡仁、带柄菱壳(按:药店只备老菱壳,带柄菱壳须自备。老菱壳能收敛固涩,止带摄血,而带柄菱壳兼有消肿散结功效。)等。蒸后气味浓浊,本乎浊者下降之义,以治下焦病症。

  经前乳胀五型论治
  
  经前乳胀,历代妇科书籍中很少记述,而在日常门诊时所见患者较多。究其原因,大致有二。一是过去在封建社会中,认为乳房是隐秘之处,即有胀痛,亦多畏羞而不言;二是本证在经前发作,至经来后能自行消失,因而忽略,事实上这一症状,不仅能妨碍身心健康,甚至可影响生育,因此值得注意和研究。
  
  临证间,凡遇经前乳胀者,多数兼有不孕症,患者专来医治经前乳胀者较少,多半是因为不孕就诊而询问症状时发现了本证。

  常见症状有经前乳胀,发生在经前。一般都在临经前3~7天。亦有甚至在经后半月左右发生乳胀,至经来一二天间消失,但亦有直到经净后始行消失。于下次月经前重复发作,颇有规律性和周期性。乳胀之程度,有乳房作胀,乳头疼痛,乳胀兼有结块及乳胀结块兼有灼热感等。

  根据临床症状,可归纳为以下几个类型:
  
  ①肝郁脾虚型:临经前胸闷乳胀,食欲不振,泛泛欲吐,腹胀或小腹坠胀而痛,间有小腹两侧吊痛感,脉象弦细,舌淡而胖,苔薄白。
  
  ②肝郁肾亏型:临经前胸闷乳胀,腰酸肢软,平时性欲淡薄,经水初潮16~20岁间,脉象沉弦,舌淡少苔。
  
  ③肝郁血虚型:临经前乳胀,头昏目眩,面色萎黄,精神疲怠,经水时常落后,量少色谈,脉象细弦,舌绛少苔。
  
  ④肝郁冲任虚寒型:临经前乳胀,腰酸神疲,小腹有寒冷感,脉象细迟,舌淡苔薄白。
  
  ⑤肝郁火旺型:临经前胸闷乳胀,口干内热,小腹疼痛,或小腹两侧胀痛,平时有秽带,脉象弦而稍数,舌淡红苔薄黄。
  
  在治疗上,以行气开郁,健脾和胃为主,用香附、合欢皮、娑罗子、路路通各9克,广郁金、焦白术、炒乌药、陈皮各3克,炒枳壳3克。乳胀甚者加青橘叶、橘核;乳胀痛者加川楝子、蒲公英;乳胀有块者加王不留行、炮山甲;乳胀有块兼有灼痛感者加海藻、昆布;兼有肾虚者加杜仲、续断;兼有血虚者,加当归、熟地;兼有冲任虚寒者,加鹿角霜、肉桂;兼有火旺者加黄柏、青蒿;小腹两旁掣痛者加红藤、白头翁。
  
  于临经前有胸闷乳胀时开始服用,直至经来胀痛消失为一个疗程,如此连续服用三四个疗程,可获确效。
  
  乳胀之症与肝经关系最密切,治疗一般以疏肝理气为主。《瑞竹堂方》四制香附丸及《奇效良方》一品丸,两方都以单味香附为主。此因香附能理气调经,为妇科要药,朱老配合郁金、合欢皮,两味皆能理气解郁,郁金又能活血消胀,合欢皮更可解愁,三品相配,-相得益彰。再加白术、陈皮、枳壳健脾和胃,以增进食欲,取指迷宽中丸之意。娑罗子(婆娑子、天师栗)、路路通(九孔子),疏通经络,朱老常以两药同用,服后上易嗳气,下则放矢,因而乳胀、腹胀俱减,效颇显著。乌药则香窜散气,能消胀止痛。综合全方有舒肝开郁,疏通经络,调经止痛,健脾和胃之功用。

  青橘叶有行气疏肝消结之功,橘核能温化消结,两药历来为治乳房结核之专药,乳胀甚者可加入。川楝子、蒲公英利气止痛,消肿散结,两药治乳痈颇能获效。王不留行、炮山甲性善走窜,通络而消结块,今用2味研细末,每次服1.5克,有消除乳房结块之效。海藻、昆布味咸能软坚,性寒又可散热,可解乳部郁热。红藤(指《本草纲目》茜草条附录所谓血藤,非省藤)合白头翁,治疗临经乳胀小腹两侧吊痛,兼止带下卓效,用量为1.2克。

  带脉药考六类
  
  带脉的引经药,《得配本草》附录《奇经药考》及《杂病源流犀烛》中的“带脉病源流篇”等,都有记载。朱老归纳先贤的经验,补充一己之得,将带脉药分类如下:
  
  ①升提带脉:升麻、五味子。
  
  升麻,《奇经药考》认为能缓带脉之缩急,朱老认为以升提带脉的弛松为妥。因颓疝、肾著等症都可应用,甚至带下崩中久陷者,用本品颇验,都取其升提之力。五味子为带脉药,《傅青主女科》宽带汤用五味子,谓:“或疑方中用五味、白芍之酸收,不增带脉之急而反得带脉之宽,殊不可解”,他又解释:“用五味之酸以生肾水,则肾能益带,似相碍而实相济也”(少腹急迫不孕章)。朱老不能同意他的论点,因为五味子的性能,正如李东垣所说:“补气不足,升也,酸以收逆气” (《本草纲目》五味子条所引),盖味酸能收敛带脉,补气则巩固它提系的功能而奏升提之效。
  
  ②固托带脉:龙骨、牡蛎、乌贼骨、椿根皮。
  
  《奇经药考》认为“龙骨治带脉为病”,盖带下久陷,非固托不能奏效,除龙骨外,尚有牡蛎、乌贼骨都有固托带脉的功效,带下日久,上列诸品均可选用。
  
  ③止带脉之疼痛:白芍、甘草。
  
  《奇经药考》认为;“白芍治带下腹痛”,又说:“甘草缓带脉之急”,凡是带脉失调而发生疼痛现象,芍药、甘草二者并用,有协同安抚带脉,而收止痛之功。
  
  ④温带脉之寒:艾叶、干姜。
  
  《奇经药考》认为艾叶能温下焦,暖胞宫,所以能祛带脉之寒。干姜辛热散寒,带脉受寒,则机能减退,弛垂而酸痛,用热药温暖,寒去而机能恢复,所以甘姜苓术汤中用本品,其理即在于此。

  ⑤清带脉之湿热:黄芩、黄柏、白芷炭、车前子。
  
  《杂病源流犀烛·带脉病源流篇》认为黄芩亦为治带脉病要药,凡带脉有湿热滞留,黄芩之外可加黄柏。如果形体虚胖,湿重而兼阴部痛痒并有浮肿的,可加白芷炭、车前子,以增燥湿之力,尤其白芷,《神农本草经》已述其治带下之效,近人更认为是治湿热带下的引经药(《中药学讲义》第444页)。
  
  ⑥补带脉之阴:当归、熟地。
  
  叶天士治奇经之法,以当归为治带脉病主药,“带脉为病,用当归以为宣补”(《临证医案指南》第719~720页龚商年按语)。带脉阴虚营亏,当归之外,可加熟地,效力更为显著。

  安胎经验方
  
  功效:补气益血,固肾气,健脾胃。
  
  主治:胎动不安。
  
  组成:太子参、土炒白术、白芍、阿胶、杜仲、续断、桑寄生、藕节、苎麻根。

  产后柔养方
  
  功效:补养肝肾,调理脾胃。
  
  主治:产后诸虚证。
  
  组成:紫河车、陈阿胶、获神、远志、制首乌、沙苑蒺藜、淡苁蓉、细生地、女贞子、金樱子、焦白术、陈皮。
 

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