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裘沛然用药配伍经验

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  作者:洪文旭
 
  裘沛然常采用辛散苦泄之法治疗胃脘痛寒热互结、升降失司,并认为苦寒药非但不“败胃”,而且可降上逆之胃气,清泄胃中之蓄热,同时有健胃之功;以甘缓和中或加酸收之法治疗久病脾胃虚弱,此法师仲景甘草泻心汤证治,一破“甘令中满”之偏见。
  
  慢性肝炎与肝硬化代偿期的基本病机是正虚邪恋,有阴虚与湿热并存、血热与血瘀互结、肝与脾同病之特点。治疗时宜虚中求实,补泻结合,根据病情选用方剂。
  
  裘沛然(1913-2010),生前系上海中医药大学教授、主任医师。从医70余载,倡导寒温一体论,在治疗脾胃、肝肾、心肺疾病方面有丰富的经验。专著有《裘沛然医论医案集》、《中医各家学说》、《壶天散墨》等。笔者通过学习,现将其用药配伍经验简介如下。
  
  祛毒利湿治肾病
  
  慢性肾炎属“水肿”范畴,并有“其本在肾,其制在脾,其标在肺”之说。裘氏认为本病多为表里夹杂,寒热错综,虚实并存,脾肾气血亏虚与风邪、水湿、热毒、瘀血夹杂。治疗有以下四法:
  
  表里合治  选用羌活、白芷、紫背浮萍、苍耳草、蝉蜕、黄芪、黄柏、漏芦、半枝莲、生白术、生甘草、仙灵脾、土茯苓、黄芩等,对因感冒而急性发作者有一定疗效。方中既有辛散祛邪之品,又集解毒、泄浊、健脾、利水诸药;其中,羌活入太阳、少阴二经,与黄芪相伍,预防感冒效胜玉屏风散。
  
  现代研究证明,辛散祛风药如蝉蜕、苍耳草、白芷等,不仅可疏解表邪,且能调整机体的免疫功能,有抗过敏作用,对减轻或抑制感染后变态反应性损害,消除蛋白尿等有一定作用。
  
  寒热兼施  选用生熟地黄、巴戟天、肉苁蓉、茯苓、麦冬、龙胆草、炮附子、肉桂、生姜、大枣、黄柏、知母、仙茅、仙灵脾、当归等。对伴高血压且呈阴阳两亏、上盛下虚者,不仅可改善临床症状,而且对改善肾功能有一定帮助。
  
  利涩同用  选用生薏仁、茯苓、猪苓、防己、大黄、玉米须、生白术、半枝莲、白花蛇舌草等,与覆盆子、芡实、金樱子、五味子、乌梅、补骨脂、肉苁蓉、楮实子、牡蛎配伍,对控制蛋白尿有效。因此,通利水湿与固摄肾精,两者不可偏废。
  
  补泻并投  选用黄芪、党参、巴戟天、仙灵脾、黑大豆、炮附子、干姜、黄柏、土茯苓、泽泻、牡蛎、生大黄、白花蛇舌草、半枝莲、漏芦、白蔹、益母草、丹参、桃仁、红花等。一般用量偏重,中病减其制,本病至此已入险途,应引起注意。以上各法可相机参合应用,不可拘执,方不致以偏概全。
  
  辛散苦泄疗胃炎
  
  慢性胃炎属“胃脘痛”范畴,病机涉及到胃、脾、肝、胆等脏腑。他认为其病机特点为虚实夹杂,寒热交错。虚重在脾胃气(阳)虚;实主要是气滞、血瘀、湿阻等;寒多由饮食生冷,积冷成寒,或脾胃阳气虚弱,寒从内生;热结因嗜食辛辣酒醴,湿热内蓄或脾胃阴分不足,阴虚而生内热等。
  
  在治疗方面,他常采用以下二法:辛散苦泄之法为寒热互结、升降失司而设,选用辛药半夏、干姜、高良姜、桂枝、厚朴;苦药黄芩、黄连、龙胆草,并认为苦寒药非但不“败胃”,而且可降上逆之胃气,清泄胃中之蓄热,同时有健胃之功;稍佐柴胡、木香、小茴香、香附等。采取以通为补,苦以降逆,顺应了胃的生理特征,冀收温中散痞,清胃泄火,疏理肝胆,调畅气机之功效。
  
  而甘缓和中或加酸收之法则针对久病脾胃虚弱而设,脾胃气虚者药用党参、黄芪、白术、茯苓、甘草、大枣;胃阴不足药用乌梅、诃子与党参、玉竹、麦冬、甘草等。对于心下痞胀者则用甘药,如甘草、党参、大枣等。甘草可用量15~30克,配伍半夏、干姜、黄芩、黄连使痞消结散,胃脘畅然,此法师仲景甘草泻心汤证治,一破“甘令中满”之偏见。
  
  苦寒蠲饮除肺疾
  
  慢性支气管炎基本病机为“外邪引动内饮”,寒饮与痰热混杂。当发展到“肺心病”时,则波及心、肺、脾、肾、肝诸脏。而前者主症是:咳、痰、喘三症,后者则伴见浮肿、心悸等。病机中心环节是“痰”和“气”,治疗大法是化痰饮、调肺气,采用辛温蠲饮、苦寒泄肺之方。
  
  裘沛然常用小青龙汤变法,药用麻黄、桂枝、细辛、干姜、龙胆草、黄芩、五味子(或诃子)、甘草、桃仁、杏仁、半夏、紫菀、前胡、枳壳(或枳实)等;如气喘较剧加葶苈子、马兜铃、苏子,痰多加竹沥、南星,浮肿加猪苓、车前子,气虚加人参、黄芪,肾虚加补骨脂、巴戟天等。
  
  对于老年患者,可用景岳金水六君煎随机加减:痰湿盛而胸胁不快加白芥子、枳壳;大便不实加山药、白术;咳嗽不愈加细辛、前胡;表邪寒热加柴胡;肺热加黄芩、鱼腥草等。
  
  发生“肺心病”时,病机为肺、心、脾、肾阳气虚乏,伴见饮停、血瘀以及风动之证,方用真武汤变通,药用熟附子、干姜、猪苓、白术、白芍、葶苈子、细辛、麻黄、五味子、黄芪、桃仁、杏仁、大枣等。气虚加人参;瘀阻加丹参、红花;寒痰化热加黄芩、生石膏、桑白皮;肾虚加补骨脂、沉香;心阳不振加桂枝等。全方补气温阳,化饮利水,降逆平喘,对本病出现慢性心衰者有一定疗效。
  
  补泻兼施祛肝疾
  
  慢性肝炎与肝硬化代偿期的基本病机是正虚邪恋,有阴虚与湿热并存、血热与血瘀互结、肝与脾同病之特点。治疗时宜虚中求实,补泻结合,根据病情选用方剂。如一贯煎用于肝病见肝阴不足者,纳差腹胀加枳壳、鸡内金、焦楂曲;气虚加党参、黄芪、山药、甘草;黄疸加茵陈、黄柏、黄芩、栀子;肝脾肿大加炙龟板、炙鳖甲、熟地、山茱萸;胁痛加延胡索、炙地鳖虫、郁金等。
  
  大黄虫丸用于慢性活动性肝炎及肝硬化代偿期,以血瘀和癥积为主症者;肝脾不和加柴胡、白术、白芍、党参、枳壳;肝肾不足加熟地、龟板、鳖甲、女贞子、黄柏、山茱萸、巴戟天;气血两虚加黄芪、党参、当归、丹参、大枣、枸杞子、鸡血藤、甘草;伴出血加仙鹤草、旱莲草、丹皮、侧柏叶等。
  
  当归六黄汤用于肝病气阴两亏、邪热内盛者。肝络瘀滞加延胡索、川楝子、丹参、郁金、柴胡;血虚加何首乌、鸡血藤、阿胶;肝肾阴虚加女贞子、旱莲草、枸杞子、牡蛎、龟板、鳖甲;湿盛加苍术、白术、砂仁、豆蔻、厚朴、藿香、佩兰、茯苓、薏仁等。
  
  以上三方,一贯煎寓泻于补,大黄蟅虫丸寓补于泻,当归六黄汤补泻并重,可结合气血阴阳之偏颇,湿热、邪毒、瘀血之兼夹,随机权变,可获良效。

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