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痹证日久,药后渐虚

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  作者:肖永林 陈凤芝

  刘X X,男,53岁,1986年4月来诊。

  该患于10年前因睡卧潮湿阴冷之处而关节疼痛。其痛先从膝部开始,继则足踝、髋部疼痛,渐至周身关节皆痛。服用抗风湿药而疼痛渐止,遂停药。

  但其后每因天气寒冷,阴雨之时而又疼痛。于每年春秋两季气候冷暖变化或寒热剧变之时发作较为明显。开始时只觉疼痛,以后逐渐关节活动不灵,两腿发凉,脚部尤甚,腰部转侧重滞,腰膝酸软无力。

  曾先后服用小活络丹、风湿寒痛片、伸筋活络丸、风络痛、虎骨酒等。自己又用走马芹根(即独活)、老鹳草(贯筋)、钻地风、千年见等药用酒泡,长期饮用。以上药物,在初服用时都有一定效果,感觉疼痛减轻,关节活动轻快。

  但服稍久,则作用不佳,反而出现身体虚乏倦怠,周身关节有松散无力之感,腰膝酸软,久立久行尤甚。且口唇焦燥,渴欲饮冷,咽中干热如冒火,食欲明显减退,动则心悸、汗出,而下肢仍觉发凉。

  视其舌质淡红而干,脉象沉数无力。

  据其症情,先宜滋养阴血,去燥热而补不足。

  药用:生地25g,白芍15g,玄参25g,麦冬15g,寄生20g,川断20g,牛膝15g,桑枝15g,甘草10g。水煎3次,每日早晚各服1次。

  5剂后,觉口唇干燥、渴饮、咽中干而冒火等大有好转,其他症状未见明显改变。于是在前方基础上,又加人参10g杜仲15g、枸杞果15g。

  又5剂后,口唇咽干、燥渴之症已基本消除,食欲增加,身体渐觉有力,出汗、心悸等症也有好转,但腰膝酸软无力、下肢发凉等症并未见轻。

  视其舌上已经津回,又为其疏方:生地25g, 白芍20g,当归15g,黄芪15g,人参10g,川断20g,杜仲炭20g,寄生20g,狗脊15g,枸杞子25g, 巴戟天10g,羊藿叶10g,桂枝10g,牛膝15g,甘草10g。

  5剂后, 自觉身体倦怠无力、腰膝酸软有所好转,活动时心悸、汗出更轻于以前。

  考虑数年之疾,非急切可以收功。况此证并非纯系外邪为患,而气血不足,阴衰阳弱又占重要地位,故变汤剂为丸剂,以收缓图之功。使正气渐复,则邪气自去。

  重为疏方:当归25g,生地25g,山药25g,黄芪20g,人参15g,白术20g,茯苓20g,川断20g,杜仲炭20g,寄生20g,枸杞子25g,巴戟天10g,羊藿叶10g,桂枝10g,牛膝15g,鸡血藤20g,姜黄15g,甘草15g,白芍20g。

  上方5剂,干燥后,共为细末,炼蜜为丸,每丸15g,日服2—3丸。

   11月中旬,患者来讲,上药共做蜜丸210多丸。服用3个月左右,自觉身体逐渐有力,下体发凉疼痛、酸软也有减轻。

  另外,从前有阴部冷湿,阳举不坚,性欲减弱,夜尿频多之症(患者认为与本病无关,因而未向医生讲)也有明显好转。所以,患者又按前方配药5剂,最近服完,疼痛及酸软等症皆无,而体力增强较为明显,今秋变冷之时,亦未复发。

  医生甲:看老师开的第一张处方,除了寄生、川断、桑枝外,皆非治痹证常用荮,其意为何?

  老师: 很对!这张处方所用之药,确非以寻常治痹证之药为主,而是一张以滋养阴血又清燥热为主要功用的处方。所以这样用药是根据患者当时的具体证情而决定的。

  因为本患者病痹的时间较久,且在长期服用祛风散寒除湿而通络的药物之后,出现一系列阴血虚少,燥热内生之症。此时若无视患者的这些症状,而只是以为痹痛,继续投以上述药物,必然会火上添油,燥热更甚。

  何况患者在出现口唇咽部干燥的同时,已经食欲明显减退,说明其胃中燥热,阴液伤耗已经很重。患者的其他症状,如身体虚乏、腰膝酸软、心悸、多汗等,都说明患者当时的证情并非以邪气痹阻为主,而是以正气不足的虚象占主导地位。

  因而在治疗时,放弃了祛邪通痹止痛的治法,未有再用辛烈燥热通窜之晶,而是以补虚扶正作为本病的主要治则,特别是在补虚中,首先采用了滋阴血、清燥热之法。药用诸如生地、玄参、麦冬、白芍等柔润寒凉之品,意在清燥热,复胃阴以使食欲增加。

  通过治疗过程说明,也正像所预料的那样,在应用上法后,燥热渐除而胃阴渐复,饮食增而精微化,气血渐充,阴阳渐旺,为以后的治疗打下了良好的基础。

  医生乙:痹证皆因风寒湿三气侵入人体而致,其证属实,可是老师的几张处方皆似以补为主,是否此患之病是虚证呢?

  老师:从痹证的原因来看,因风寒湿气侵入,致经络失畅,气血痹阻而成。邪气盛则实,故治疗痹证大抵皆以祛风散寒除湿为主,日久者往往佐以活血通络之法,所谓“治风先治血,血活风自灭”,即寓此义在内。这是痹证的一般情况。

  由于内在的和外在的各种因素的影响,疾病的证情是不断变化的,实与虚,寒与热,表与里,阴与阳都可在一定的条件下互相转化。

  就谈此患吧,其病有邪实的一面,但又有虚的一面。

  严用和在谈到痹证的发病时说, “皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”。《济生方》张介宾更强调“惟气血不足,故风寒得以入之”。((景岳全书))周学海则主要从正气不足的角度讲,“凡人之身,卫气不到则冷,荣气不到则枯,宗气不到则痿痹不用”。《读医随笔》此其一也。

  第二,“初病多实,久病多虚”,这是许多疾病发生发展的一般规律。

  痹证也不例外。当初病之时,由于疾病主要表现为邪实的一面,而通过治疗或疾病本身的变化,邪实渐渐减少,而正虚的表现便逐渐突出。

  此患者之临床表现就是如此。其开始以疼痛为主症,可后来渐致腰膝酸软无力,不耐久立久行,全身虚乏无力,倦怠;动则心悸、汗出;以至后来典型的阴血虚亏,燥热内生之象。

  第三,药物的作用。“药性皆偏”。每种药物都不例外,既有治病的一面,又有致病的一面。就拿治疗痹证的药物来讲,这类药物大抵以辛温(热)燥烈通窜者为主。

  它可以通畅经络,宣畅气血以收祛风散寒除湿而止痛之功。但如常服久服,必然会产生耗散气血、灼伤阴液,使气血不足,阴液亏少,肝肾损伤,筋骨痿弱的后果。

  因而痹证至于后期,其诸多症状,往往已经不是邪气痹阻而致,却多半是自身气血阴阳失调(或因病久之变化,或因药物之作用)而致。这些失调,多以偏虚为主。因而治疗本患所用之方药,是以调补阴阳气血之失调为主的,而未用常用的治疗痹证的药物。

  医生乙:治疗本患的几张处方,药物的变化有无规律?为何要这样加减?

  老师:前面讲过,患者后期之临床症状,主要是气血不足,阴阳两虚。

  气血不足应重在调补中焦脾胃,使脾胃之气健旺,能纳能化则气血渐生;阴阳两虚当重在滋补下焦肾肝。因肾主骨而肝主筋,患者腰膝酸软无力,不耐久立久行,以及阴部冷湿,性欲减退,阳举不坚,夜尿频多等,皆系肝肾不足,筋骨痿弱,阴阳两虚之证。

  虚者当补。但当患者尚存有一系列燥热症状的情况下,则应先予滋阴,免使补益阳气之时而火热更盛,更伤阴液。

  可是此时之热并非实热内炽,而是由于辛热燥烈行散之品过于应用,伤耗阴液而至之燥热,所以不能用苦寒之品,恐苦寒化燥伤钥而败胄,只宜用寒凉柔润之药,使津液生而虚火降,胃阴复而胃用行。

  于是食欲旺盛而谷气增,精微化而气血之生有本,阴阳之复有望。且胃阴一复则约力也易运化,可免虚不受补之虞。

  当此目的达到后,则适当地减去一些寒凉降火之品,如玄参、麦冬。加入益养血气之味,如人参、枸杞子、当归、黄芪等。

  用药之后,见其气血虚衰诸症稍有起色,而虚热之症未生,故又相机加入补肝肾,强筋骨,助阳气之品,如杜仲、狗脊、巴戟天、羊藿叶等药。

  在用上药后,并未出现燥热津伤之症,而阳阴气血之虚象逐渐好转,才在最后的丸剂中又加入白术、茯苓等燥湿健脾之药,以增五脏六腑,气血津液生化之本。

  另外,在整个治疗过程中,始终用了寄生、川断、牛膝等。因这3味药,药性平和,既能补肝肾,强筋骨,而又无燥热助火、寒凉伤阳之弊。

  且寄生又能养血祛风,川断、牛膝又能活血通络,对于由痹症而渐出现肝肾不足、筋骨酸软疼痛者,正合其宜。使补中有通,则补而不滞;通中有补则行而不伤。

  其他如鸡血藤、巴戟天、羊藿叶等药的选择也注意了其各自的特点。鸡血藤可补血活血而祛风湿、舒筋脉;巴戟天补肾阳而强筋骨,其性温而不燥热;羊藿叶虽性较温热,易于动火,能祛寒湿而宣通不滞,且其用量不大,而又伍以地、芍等凉润之品,则阴阳并补,相得益彰。

  在应用诸多补药之时,只选用1味理气行滞,辛温健胃兼能活血通痹之姜黄,而未用其他理气之品,恐其化燥伤阴也。

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