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不寐案析

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  作者:肖永林

    1977年4月,去吉林省通榆县为西学中班讲课。该县当时的县委罗部长之母,病心中烦不得寐已数月。曾服用中西药物多种,效果不佳。延余为之诊治。

  该患67岁,体质健壮,形气俱实。数月前因家中琐事,心中郁闷不畅,开始觉脘痞腹胀,胸胁满闷不舒,逐渐心中热而闷乱,夜不能寐。自觉口干而苦,胁胀胸闷,易怒,目红多眵,小便赤涩热痛,舌质红苔黄厚,脉弦数有力。查以前所用之药,皆系镇心安神之品,如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王补心丹、人参归脾丸,以及安定片等。

    据其脉证,诊为肝胆热盛,上扰心神,而致心烦不寐。拟以清泻肝胆之热为法,用龙胆泻肝汤加黄连。

  处方:龙胆草20g,黄芩15g,栀子15g,生地10g,当归10g,柴胡10g,木通10g,车前子10g(包煎),泽泻10g,甘草10g,黄连10g。水煎服。

    3剂后,心烦除而夜间能安睡。目红多哆,小便赤涩, 口干而苦等症皆好转,舌上黄苔亦退。

    其亲家母(即罗部长之岳母),也患不寐证,见其服药效佳,也照其方抓药2剂。1剂后即觉腹中冷痛,大便泄泻数次。未敢再服上药,遂求余为之诊治。

  见其形体消瘦,面色黄白,自觉全身疲乏无力,四肢倦怠,食欲不振,大便多溏,心悸易惊,夜难成寐,即或入睡也不实,稍有响动即便惊醒,心中悸动,再难入睡。视其舌质淡,苔薄白,脉沉弱无力。

  据其脉症,知为心脾两虚,气血不足,神失所养而致之心悸失眠。

  治以健脾养心,双补气血之法。用归脾汤加山药、干姜,去龙眼肉(因无药)。

  处方:党参15g,生芪20g,白术15g,茯神15g,山药25g,干姜10g,当归15g,远志10g,酸枣仁10g,木香5g,生姜3片,大枣5枚c)水煎服。

    2剂,患者腹中冷痛已愈,大便已不泄泻,心悸失眠有所好转,后用人参归脾丸而愈。

    学生甲:失眠皆由于心神不安,应以镇心安神为主,可是这两个患者为何不用?

    老师:不寐证,又称失眠。引起失眠的原因很多。对于因惊恐不安,心常怵惕,神气浮越而致之心悸失眠者,原应治以镇心安神之品,如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂、琥珀等药,以收敛心气,镇摄心神。但这两个患者都不属于此范畴,其不寐证皆各有原因。如不除去其病因,而单用镇心安神药,是不会收到理想效果的。从前一个患者的情况可以看出,她虽用了各种安神镇心药,都没有效果,而根据其症情,用了清泻肝胆实热之剂,病即随之而愈。

    学生乙:这两个患者,都是不寐证,可是一用清肝泻热法,一用补益气血法而皆获愈,我们应从中学习些什么呢?

    老师:这两个患者,虽然都是不寐证,但由于证情不同,所以治法各异。第一个患者证属肝胆有热,上扰神志而致失眠,因而用清肝泻热法而愈;后一个患者为气血不足,心脾两虚,神失所养而不寐,故用健脾养心,双补气血法而愈。从中我们可以学习到中医学的特点之所在:整体观念与辨证施治。

    不寐属于心、神其主也。从表面看,似乎只属于心神之病,单用镇心安神之品即可。同学甲提的问题恐怕就属于这种看法。人体是一个有机的整体,各脏腑虽各有其特点与功能,但是,互相之间在生理上互相生化,互为制约,在病理状态下又可互相影响。

  从不寐证来看,虽为阳不入于阴,心神不宁之病,但其原因,却不尽因心病而致,而涉及其他各脏腑。前一个患者,原为肝气不疏,郁而化火。故表现为口干而苦,胸胁胀闷,目红多眵,易于生气上火,脉弦数有力等一派肝经热盛之象。肝胆之火为相火,心火为君火。

  在病理状态下,君火亢盛每易致相火妄动;相火炽盛,则可引发心火上炎。心火亢盛,阳不入于阴则心烦而失眠。可见此证肝胆火盛是因,心火盛而心烦不寐是果。所以从肝论治。这体现了整体观念和辨证施治、治病求本的原则。

    后一个患者,因素体不足,脾虚气弱,饮食少思,则气血生化之源不足。气血两虚,心神失养,而致心悸失眠。欲要心安神静,必须补养气血。而要气血壮旺,又须先益脾胃。可见此证脾胃气虚是病之本(因),而心神不安则是病之标(果)。

  如果此患之治疗不是用归脾汤,重用参、术、芪等补脾益气药,而只是养心阴而安神,则很难收到如此疗效。因养心阴之药多偏滋腻,而安神镇静之品又多为金石介类。二者对于脾胃皆无益而有损。如果因用药而使脾胃受伤,先绝气血生化之源,难以收到养心安神之效果。

  中医治病本着“治病必求其本”,“必伏其所主先其所因”的原则,辨证求因,审因论治。而不是头痛医头,脚痛医脚。

    学生丙:请老师讲一下,前一患者的方中加黄连,后一患者方中加山药、干姜,原因何在?

    老师:前一患者之不寐证,为肝胆之火(相火)炽盛导致心火(君火)亦盛,从而扰神致心烦不寐。故在用龙胆泻肝汤清泄肝胆之火的同时,加入黄连,以清心火。这就体现了标(心火)本(肝胆火)同治,君相兼顾之义,较之单清相火之治法更为全面一些。

    后一患者之不寐证,乃由其人素体较弱,脾胃气虚,本应以甘温之剂补中益气而生气血,使气血充沛则心神得以濡养, 自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理,见人用龙胆泻肝汤治愈了不寐证,也盲目地服用。其结果不唯无效,却反使本来已经虚弱的脾胃,更被寒凉(龙胆泻肝汤为寒凉泻火之剂)所伤,从而致腹中冷痛、泄泻等脾胃虚寒之症。

  此患者之心悸不寐,选用归脾汤治疗,本来是完全符合证情的,但此时患者由于误被凉药所伤,中阳受损而腹部冷痛,脾虚肠滑而大便泄泻,故加卒热中守之千姜,祛寒邪而暖中止痛,甘温补涩之山药,健脾气而涩肠止泻。使寒去而中阳渐复,泄止而脾气渐旺。脾健阳复则能化生气血,气血充沛,心神得养则心悸不寐之证可渐痊愈。加山药、干姜完全是为了纠正前药之误。当腹部冷痛消失,泄泻渐止之后,即去此二药,改用归脾丸而病愈。

    学生甲:不寐一证,临床较为多见,请老师谈谈具体的证治。

    老师:张景岳说过“不寐证,虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者盖实证,无邪者皆虚证”《景岳全书·杂证谟·不寐》。

  从上面所言,不难看出,不寐证之原因虽多,但其证不外虚(营虚——阴血不足)、实(邪气之扰)二证。

  但虚有阴血阳气之异,实有寒热痰食之分,下面略谈其证治。

  实证之不寐,为邪气内扰,心神不安所致。

  热扰心神:症见心烦不寐,坐卧不安,发热,或门干口渴,舌苔微黄;重则心中烦热,胸巾如焚,或口舌生疮,齿龈肿痛,咽干唇焦,尿赤便秘,舌红苔黄,脉数有力。

  此证或由外邪不解,化热入里;或由五志过急化火而致。治宜清宣郁热。可用余氏清心凉膈散(薄荷、连翘、桔梗、甘草、栀子、黄芩、石膏),重者可用凉瞒散。

  阳明热炽:症见发热或恶热,心中烦热不寐,口渴欲饮,苔黄而燥,或大便秘结。此证多由外邪化热,传入阳明 胃热炽盛,上扰心神而不寐。可用白虎汤加黄连,清阳明之热兼泻心火。

  肝胆有热:症见胸胁胀闷或热痛,心烦易怒,口干而苦,或头晕耳鸣,舌红苔黄(或干或腻)。此证多由肝郁不疏,或恚怒不解,致肝胆郁热,上扰心神。宜用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸,清泻肝胆之热。

  痰浊内盛:症见失眠而胸脘满闷烦乱不堪,时欲呕恶、头重、目眩、舌淡胖、苔白厚浊腻;也有痰浊日久化热而成痰热内扰者,除上症外,又见心中烦热,口苦,苔黄腻,脉滑数等症。治宜化痰浊而宁心神。前症可用温胆汤加夜交藤;后者可用温胆汤加黄连、栀子。

  此外,尚有因食积内停者,可用保和丸等消食导滞;有因气滞气逆者,可用四磨饮子、木香顺气丸等理气降逆;有因水饮内停者,可用五苓散、五皮饮等淡渗分利;有因阴寒之邪者,宜用理中汤等温中散寒。

  虚证多为阴血不足,或兼有虚热,气血两虚,心脾不足 症见多梦易惊,心悸不寐,倦怠神疲,饮食无味,面色少华,舌淡苔薄,脉细弱。

  此证多由劳倦或思虑过度所致,宜健脾益气,养心生血,可用归脾丸等。

  阴血不足,兼有虚热 症见心烦失眠,口干咽燥,五心烦热,舌质红、脉细数,或有头晕耳鸣,遗精、腰酸、心悸等症。

  此证多由思虑过度、耗伤心血,或肾阴虚损而生虚热。治宜天王补心丹、朱砂安神丸等,滋阴养血而清虚热。或用黄连阿胶汤。

  此外,尚有由劳倦太过,心脾两伤,中气不足,清阳不升,外感不解而寒热不寐者,可用补中益气汤。

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