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高热,神识昏蒙

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  作者:肖永林 周世民

  宫X X,男,61岁,吉林省集安县人。1983年7月来诊。

  该患于半月前发病,始觉恶寒,发热,嗣后恶寒渐解而发热日重,体温达39.5℃左右,曾于当地医院治疗10余日,病势不减,且渐渐出现神志昏蒙,间有谵语之症。经人介绍,求为诊治。

  询其发病过程及证情,言于20余日前,先感觉身体疲乏无力,身重肢倦,食欲不佳,于半月前,忽一日觉恶寒,头重而痛,全身酸痛,体温38.5℃。又有胸闷恶心,脘腹胀满,不饥不渴,即入院治疗。因患者本人即是老中医,当地县领导与医院都很重视,曾用各种中西药物治疗。西药以静脉给抗生素为主;中药大抵以清热解毒,养阴凉血之剂为主,虽一再用药,而病情不见好转。

  又细问其各种证情的变化,开始1—2日有恶寒,后即解除,而发热渐重,达39.5℃,上午较轻,下午加重,夜热更甚。发热虽高,但不觉燥热、口渴。每于体温升高时,可有汗出,汗后体温稍降,可致38℃左右,过2—3小时体温升高后,又有汗出,1日内能出几次汗。始觉全身酸痛,头部重痛,近些日疼痛大减,而头仍昏重。

  近三四日来于午后及夜间时有神识不清,谵语,曾用安宫牛黄丸数丸,每次服药后半小时左右,体温可下降至37℃左右,但2小时后体温反而更高;大便尚可,不燥不溏;小便量少而色黄;虽数日不欲食,而脘腹胀满犹不稍减。患者舌体淡胖,苔白黄而腻,脉象濡缓。

  据其发病过程,临床表现,所用药物及服药后之情况,特别是现有的症状、舌象、脉象等情况综合分析,此病属于湿温,证为湿热并重。

  拟以化湿清热之法为主,稍佐清心开窍之品。

  为其疏方:杏仁10g,厚朴15g,菊花10g,白蔻仁10g,半夏15g,栀子15g,连翘15g,滑石15g,竹叶 10g,郁金15g,菖蒲15g。水煎,日1剂,分3次服。

  2剂后体温下降至37.5℃,下午至38℃。各种证情均有明显好转,神志昏蒙,谵语减轻。

  又服前方2剂,体温降至36.5℃,下午37—37,5℃。舌苔已大体退净。病情基本好转,唯胃纳欠佳。

  用下方以善后:白蔻仁5g,藿香叶5g,薄荷叶5g,荷叶10g,芦根15g,竹叶5g。加温水适量浸泡1小时左右,放火上轻煎至有香气出为止,泌出药液,再加水煎1次。合并2次之药液,分3次服。

  2剂后,热退身和,胃中胀满全无,纳食渐加,舌象正常。于次日返回家乡。

  医生甲:请老师谈一下辨治此证之要点。

  老师:对于温热病之治疗,首先要辨明其病是属于温热类温病,还是属于湿热类温病,其次是辨清其证的性质。温病中包括多种温病,区别开各种温病固然重要,而其中最为重要的还是辨明其为温热与湿热两类。

  因这两类温病从病因、病机、病位、病证及治则、用药等方面都有原则的区别,因而在诊治温热病时,这一点十分重要。

  从该患的证情来看,其病为湿热类温病无疑。更确切地讲,此病为湿温病,证属气分证。湿温的气分证,有湿有热,治疗时,当以辨明湿与热的孰多孰少为首务。即其证是属湿重于热,热重于湿,还是湿热并重,此患之证情,属于湿热并重,因而在治疗时采用化湿清热之法,从而收到了比较满意的效果。

  总之,首先辨明其为湿热类温病的湿温,证属气分,其次辨明其证为湿热并重,这是辨证上的要点。既然证属湿热并重,则应按湿热证之治疗法则用药,而不应以治疗温热之方法、药物来治疗湿热。

  医生乙:老师说此患之病是湿温病,证属湿热并重,依据是什么呢?

  老师:此病发于7月份,正是夏暑(小暑在7月7日前后,大暑在7月23日前后)湿热偏盛之季。此时所患之温病,不是暑温(包括暑温类证)即是湿温。吴鞠通说,“暑兼湿热,其偏于暑之热者为暑温;偏于暑之湿者为湿温”。

  但暑温发病急剧,而湿温发病缓慢。暑温起病即以阳明燥热证为主,多无卫分证;而湿温始病以太阴湿热证为主,多有卫分证。此患者未病之前即已有数日身体不适,食欲不佳。发病后又有一二日之卫分证。当卫分证解除后,虽体温不断升高而热象并不显露,如不渴,不烦躁,面目不红赤, 口唇不焦干,舌苔无燥裂起刺等都说明此病为湿温而非暑温。

  湿温邪在气分,其证有湿有热。若湿重于热者,虽热势稽留而外显一派湿象,如舌淡胖,苔白腻,小便不黄赤,若是热重于湿者,则又以阳明经热证为主。而此患之舌苔已变黄,小便短黄,则非湿重之证可知;而又无阳明燥热烦渴之象,故此证为湿热并重无疑。

  医生丙:老师在前面讲,应按湿热证之治疗法则用药,而不应误以治疗温热之法来治疗湿热,能讲得详细些吗?

  老师:湿热病之发热,为湿阻气机,湿热郁蒸而致。有时虽然体温很高,但却表现出一派气滞湿阻之象。所谓“湿处热外,热蕴湿中”,即形象地说明了这种状态。

  欲清此热,必先化湿。欲祛湿邪,必先畅气。欲畅气机,必开泄上焦,宣通中焦,渗利下焦之法同用。而药物必以辛温芳香,苦温燥湿,淡渗利湿之晶为主。如蔻仁、陈皮、半夏、藿香、菖蒲之辛香;杏仁、厚朴之苦温;苓、泽、通、滑、薏、竹之淡渗往往配合应用,使三焦之气机通畅,则水湿自无容留之地。

  湿邪去则热无所依而势孤,往往不清之而自退。此即治湿热蕴结,湿重于热之法。

  如病证已转化为湿热并重,则在此基础上,再加苦寒燥湿泄热之品,如黄芩、黄连、栀子等味,以泄热降火,即所谓“辛开苦泄”(或曰“辛开苦降”)之法。既去其湿,又清其热,此治湿温气分证,湿热并重之法。

  若不识湿热郁于气分之机理,而一见高热,便直用寒凉。寒之而热不去,则用滋阴。或见脘腹胀满而用攻下,皆为误治。

  盖“热者寒之”,“治热以寒”,乃治阳热实火之法。故温热类温病的气分证、邪热炽盛时,必以此法直折火势;热盛最易灼阴,或配阴柔,以济不足之阴;阴伤常易燥结,或伍泻下,以通燥热之结,皆为正治之法。但湿热类温病的气分证则不然,以上寒凉、滋阴、泻下等法皆不可用。

  盖因其发热乃由湿阻气机,气郁化热,湿热蕴结而致。湿为阴邪,粘腻淹滞,非用辛温刚燥宣散等阳药以畅之化之,则湿邪不去,湿邪不去则与热相结而愈郁愈热。

  若误用寒凉以清之,则是以阴寒之药治阴湿之邪,必有寒凉遏伏,气机郁阻,阴湿愈盛之患;若误用滋阴之晶,则为以湿助湿,而湿邪愈重;若误用泻下之晶,则脾阳受伤而湿邪愈留。此患者初时所用之药,大体不外此类,故病势渐至加重。

  医生乙:此患已出现神昏谵语,老师为何不用安宫丸、至宝丹等药?

  老师:温病中出现神昏谵语,证情不同,治疗方法也因之而异,不能一见高热、神昏谵语便使用安宫牛黄丸、至宝丹等药。因为安宫牛黄丸与至宝丹等皆系凉开之品。

  所谓凉开,是说这类药物具有芳香开窍之功,而性偏寒凉;又有清心解热之能,所以只适用于温热病中,由于热邪传入心包而致神昏窍闭之证。此患者之神识昏蒙,时有谵语,不属凉开药之适应证,故不用之。即或应用,也属药不对证。此患者曾服用过数丸安宫丸,不仅神昏谵语未见减轻,而发热等症反而加重,就说明了这一问题。

  医生甲:老师说,温病中出现神昏谵语证情不同,能否讲一下这一问题。

  老师:温病中出现神昏或谵语,大抵有以下几种情况,在温热类温病中有:

  热闭心包:为热邪上犯,煎津成痰,痰热阻闭心包,症见灼热,神昏谵语,或昏愤不语,舌蹇肢厥,舌绛鲜泽。治宜安宫、紫雪、至宝等清心开窍。

  热入营血:症见身热夜甚,心烦不寐,时有昏谵,舌绛无苔,为热入营分,若见失血或发斑,而见昏狂谵妄,则为热入血分。治宜清营泄热,或凉血散血,兼用清心开窍之品。

  胃热乘心:为阳明经、腑证而出现神昏谵语者,其舌苔或黄或灰或黑,必焦燥,或起刺,或有裂纹。宜白虎、承气辈清之、下之,则胃热去而神自清。

  蓄血证:即阳明腑实又兼肠内出血,不能顺利便出,蓄积而成。症见大便色黑而不易,小腹满硬,小便自利。宜桃仁承气之类泻燥结而化瘀血。

  又有热入血室,昼日明了,夜则谵妄之证。

  湿热病中出现昏谵,多为湿热郁蒸,上蒙心包而致,症见神识昏蒙,时清时昧,似清似昧,舌苔或黄或黄白相兼,而必垢腻,治宜化湿清热而开窍,常用菖蒲郁金汤之类。

  

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