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呕恶、吐涎沫,头痛

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    作者:肖永林、王精兰

    周X X,女,43岁,1977年11月来诊。

    诊患近3年来经常恶心,呕吐涎沫,剧则头痛眩晕,头沉重,手足发凉。曾用过中、西药物治疗,始终未除根。每于饮食寒凉,或气恼忧郁之时,或天气突然寒冷之际,多有发作。

    询其病史,患者身体素弱,脾胃虚寒,平素喜温热及熟烂的食物,稍犯生冷硬物则脘腹胀满疼痛,或出现腹泻。

    于3年前的秋冬之交,天气突然变冷,自觉心窝部不适,扪之发凉。不欲饮食,时时恶心,呕吐涎沫,稀白而发凉。又觉头部眩晕,发沉,难于抬举。吐后身体疲惫之极,卧床不起,令家人熬生姜汤,饮后稍舒。

    以后经常发作,发则疲乏无力,四肢怠堕,手足发凉,身冷恶寒,又渐出现头痛。得温热则病减,遇寒凉则病增。

    视其形体衰弱,面色灰白,眼睑发黑,神情憔悴,口唇淡白,舌淡苔薄白而滑润,脉象沉弱,四末欠温。

    据其病史,症侯,舌象及脉象分析,其病乃由脾胃虚寒,阳气不足,痰饮内停,以致胃气不降,痰浊上犯,清阳不升而成。

    治当温补脾胃,化痰蠲饮,药以辛甘温热为主。

    处方:人参10g,吴茱萸10g,白术25g,白茯苓15g,姜半夏20g,陈皮15g,天麻20g,炙甘草10g,生姜20g,大枣5枚(劈开)。

    水煎3次,分3次于1日内服完。

    3剂后,觉腹中温暖,胀满消而疼痛减,恶逆少而眩晕轻,头痛也得以缓解。

    又3剂,心窝部扪之已无发凉之感,饮食增加,诸症向愈。为巩固疗效,使用上方3剂,共为细末,炼蜜为丸,每丸重15g,每日服3丸(早、午、晚分服)。自药后未再发作。

    医生甲:请老师谈一下辨认此证之思路。

    老师:此患病已3年,且反复发作,并无表证可察,其病不属于外感,已属无疑。

    那么,就应从内伤的角度来辨识此病:视其以前所用方药,有单独治恶心、呕吐的,如用过藿香正气汤、小半夏汤;有只治眩晕或头痛的,如川芎茶调散、清眩丸等;又每于头痛之时经常服用去痛片。以上药物虽能临时解决一些痛苦,但皆不能根除。

    故治疗此患,就要从整体观念出发,看看这些症状有无内在的联系,以求辨明病本之所在。

    从患者的主要症状看,一为恶心、呕吐,一为眩晕、头痛。前二者常同时发生,这就说明二者完全可能是同一原因所产生的不同症状。其呕吐物为稀白之涎沫,并且发凉,知其病为痰浊内盛。

    在整个病变过程中,无发热、口渴、烦躁、便秘、尿赤及口舌焦燥之热象,且又四末发凉,喜温热而畏寒凉,遇热则病缓解,得寒则病加剧,足以说明此证系纯寒而无热。

    患者于每次发病后更觉疲惫虚乏,四肢懒堕,明明是脾胃气虚之象。

    从上面的分析中可知,此证有痰浊内盛,又有脾胃虚寒。那么,此二者之间是什么关系呢?

    古人云,脾所以能生痰,原因在于脾之阳气虚衰。《医林绳墨》说,撔性蛭液,聚则为痰;流则为滓,止则为涎”。

    痰涎与津液皆人体水谷之气而生。若脏腑(特别是脾肾)之阳气旺盛而运行不滞,则水谷之精微尽为人体所用,而为津为液为血为精;若脏腑阳气虚衰而运化迟滞,则阴液停聚而为饮为痰为水为涎。

    此患平素脾胃虚寒,阳气虚弱.或外受寒凉而郁遏阳气,或饮食生冷而阳气更伤,或气恼忧郁而脾气更滞,皆能导致阳气虚衰不能运化水谷之精微而生痰聚饮。

    痰饮内盛,阻遏中焦之气机,则出现中焦气机逆乱之症。所谓中焦气机逆乱,是指脾气当升而不升,胃气当降而不降。

    胃气不降则反而逆上,于是则脘腹胀满、恶心、呕吐涎沫之症生;脾气不升则反陷下,于是泄泻之症起。

    且脾主肌肉,又主四肢,今脾胃虚寒,阳气不足以温煦四肢,则四末发凉,水谷之精微不足以充养肌肉则身肢疲乏而怠堕。

    痰湿中阻,则清阳之气不能上充于脑,脑失所养,且痰浊挟胃气上犯,则出现眩晕、头痛等证。此种眩晕为痰浊眩晕或痰饮眩晕。此种头痛为痰厥头痛。

    如头痛之部位以巅顶为主,则称厥阴头痛,也称肝厥头痛,或厥头痛。认为此种头痛产生的机理为平素胃气虚寒,以致肝胃不和,肝气挟胃中寒浊之气上冲厥阴经脉而致。

    因肝之经脉从少腹上行,挟胃、属肝、络胆,直上至巅。故厥阴头痛出现巅顶疼痛,四肢厥冷,呕吐涎沫之症。

    医生乙:请老师谈一下此证之治疗。

    老师:通过前面的分析,我们知道此证的要点在于虚,在于寒,还应注意痰。因而在治疗时主要解决虚寒与痰。而不要只看到症状上主要表现为恶心、呕吐、眩晕与头痛,治疗时见头医头,见脚医脚。

    “治病必求其本”,“必伏其所主,而先其所因”。本病之虚寒主要在于脾胃,因而在治疗时注重于解决脾胃之虚寒。

    只要脾胃之虚寒得以解除,则中焦气机恢复正常,胃气得降则呕逆自平,脾气得升则痰饮易化。

    上面的处方,实际是吴茱萸汤与半夏天麻白术汤的合方。意在温补脾胃与化痰息风同用。

    此方用人参、白术、茯苓、甘草,功在健脾益气。吴茱萸与生姜皆辛温(热)之品,能温胃散寒,下气降浊。方中之陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜实为二陈汤,功能燥湿化痰,理气和中。用天麻在于息内风而除眩晕。

    如果我们将处方中的药物仔细地归纳一下,将发现这里面包括几个常用的方剂。

    其中有健脾益气的主方四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草);有健脾、益气、和胃的异功散(四君加陈皮);有健脾、益气、止呕、化痰,而善治脾胃气虚兼有痰湿的六君子汤(四君子加陈皮,半夏)。还有善于降胃止呕的小半夏汤(半夏、生姜),及小半夏加茯苓汤。

    另外,就是前面说过的燥湿化痰的主方二陈汤;温中补虚,降逆止呕的吴茱萸汤和善于燥湿化痰、乎息内风眩晕的半夏天麻白术汤。

    这些方剂,总地来看,其功用重在补脾之虚,温中散寒而降逆化痰,与此证之虚、寒、痰三者正相符合,故能收到比较好的效果。

    医生丙:我仔细地看了上面的处方,发现其中的白术、半夏、生姜和天麻的用量比较多,老师能讲一下其中的原因吗?

    老师:看起来这位医生很细心,本处方重用这几味药,是有一定用意的。

    本方重用白术者,盖以白术味苦甘性温,善能燥湿健脾,利水化痰。黄宫绣称其为“脾脏补气第一要药”(《本草求真》)。

    凡补脾益气,消痰逐饮,利水渗湿之剂中,皆以之为主药。其他补脾益气之药如人参、茯苓、甘草等皆可随症增减,而白术则为必用之药。

    临床中常用的补脾益气之方如四君、六君、补中益气、归脾等无一不用白术,即使《伤寒论》、《金匮要略》中诸健脾温中化痰利水诸方也皆以之为中流砥柱,如理中汤、苓桂术甘汤、五苓散、枳术汤、白术附子汤等。本证既属脾胃虚寒,而又痰浊中阻,当然要重用白术了。

    半夏辛温而燥,既善燥湿化痰,又长于降胃止呕。况此证痰湿中阻,恶心呕逆,半夏是在所必用。此患之痰厥头痛,半夏又偏具异能。李东垣说,“痰厥头痛,非半夏不能疗”。所以本证重用之。

    此患者所以重用生姜,因其最善温中止呕。配参、术、草等以治中焦虚寒;配半夏长于祛痰而止呕。《金匮要略》之小半夏汤,治诸呕吐、谷不得下,即半夏与生姜二味组成。二者相辅既可增温中开胃,降逆止呕之功,同时生姜又善解半夏之毒。这样,既可增利,又可除弊。

    天麻甘辛平,为肝家气分定风药。凡头晕眼黑,语言不利,身肢麻木之属于痰气郁滞经络或肝气疏达不畅者,用此性升属阳之药,正合其宜。

    李东垣说,“眼黑头旋,风虚内作,非天麻不能除”。即是指的此种情况。但必须明确,若肝之阴血不足,或肝阳偏亢,或阴血亏少不能濡润而致之肝风内动者,则不宜应用天麻。《本草求真》称其为“肝家气分定风药”,意即在此。

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