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头晕目眩,腰膝酸软,夜尿频数

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  作者:肖永林

  金X X,女,53岁,1981年8月来诊。

  患者数年来,经常头目晕眩,腰膝酸软无力,走路脚下无根,并有心悸、失眠、气短等症。血压经常在22.6/13.3kPa左右,需经常服用降压药。

  也曾用过中药汤剂及脑立清、清眩丸等。用过之药物系:石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、菊花、白芍、生地、玄参、龟板、夏枯草、牛膝、代赭石、钩藤、龙胆草等。由于效果不佳,且体力越来越弱,故此前来就医。

  询其病史与症情,患者于三四年前月经开始紊乱,时有时无,有时漏下不止,持续很长时间,逐渐出现头晕眼花,身疲无力,尤其觉得两膝酸软,两脚走路时无根,颇有头重脚轻之感,并有心悸、失眠、健忘、气短等症。以后月经渐少,终至断绝,但上述症情并不见轻。

  到医院检查,血压高于正常,服一段时间降压药,症状即见好转,停药后即复发。虽曾服过中药也不见效,且出现食欲减退,大便稀溏。

  细问其病情,发病初期心中时有烦热,头面部时时有升火之感,手足心有时也出现发热,以后—卜述症状渐渐减少,继之以全身疲乏无力,时时畏寒,手足在天冷时常常发凉怕冻,小腹常觉发凉,小便清长,次数增多,尤其是夜间尿更频数。

  绝经期以前每夜小便1次或不起夜,现在每夜可达3次之多,且有尿意紧迫不能自禁之感。口不渴,即或饮水,也只饮热水,如饮冷水则胃部不适,全身发冷。

  患者面色苍白,口唇淡润,眼胞虚浮,舌淡红体胖,苔白而滑润,脉沉弱。

  据其发病年龄,病后之变化,与其症情分析,此证属肝肾不足,阴(血)阳(气)两虚之侯。

  治以补肝益肾,双培阴阳之法。用二仙汤加减。

  处方:仙茅10g,淫羊藿10g,巴戟天10g,益智仁15g,狗脊15g,寄生20g,川续断20g,当归15g,白芍20g,生山药20g,白菊花15g,生地15g,陈皮15g。水煎,日1剂,分3次服。

  3剂后,觉头目眩晕减轻,腿脚略觉有力。

  又3剂后,大见好转。

  这时,有位老中医为其处方,服2剂后,症状加重,又来求治于余。

  视其方,乃镇肝息风汤加减。仍用前二仙汤加减之方。

  9剂后,头晕目眩明显好转,腰膝也无酸软,脚下已无飘浮之感。

  尤其明显好转的是,小腹、四肢已不发凉,全身已不畏寒,且有温暖感。小便次数也减小,每夜1次,其紧迫不禁之感已无。

  后用人参养荣丸、金匮肾气丸等巩固疗效。其血压量过几次,大致在18.6/12,0kPa左右。

  医生甲:高血压所致之头晕目眩,老师为何用补肾壮阳法?

  老师:高血压病是西医根据患者的动脉血压长期持续性偏高(尤其是舒张压)而定名的全身性、慢性血管疾病。据其临床表现,中医可按眩晕、头痛等进行辨证论治。

  《内经》云,“撝罘绲粞,皆属于肝”。是以此证之证治多不离乎肝。认为此证多由肝阳上亢或肝火偏旺所致。导致阳亢或火旺的原因很多,或由恚怒不解而肝阳暴张,或因忧郁不已而气郁化火,或由肝血不足而肝阳失濡,或因肾阴亏损而肝木失涵。

  故张山雷在《中风斠诠》中力主此证应重用滋阴潜镇之法,用金石介类药,重坠潜降,以干肝阳。

  张锡纯在此基础上,进一步提出,滋阴养血、重镇潜阳与肃肺、降胃、疏肝之法结合应用。

  其所制之镇肝息风汤,即重用地黄、萸肉、白芍等滋阴血之虚以涵木;龙骨、牡蛎、龟板等重镇以潜阳;玄参、麦冬清肃肺气,使肺气肃降下行,自能镇制肝木;赭石降胃气而安冲气。

  以上诸药能降诸脏腑逆上之气,再加牛膝之引气血下行,以利于亢阳之平降。

  但肝为将军之官,其性喜条达而恶抑郁。其气刚暴,尤恶强制平降,故加茵陈、生麦芽等升发之品以疏达肝气,再加川栋子引肝气下行,使不上逆。故此方诚为治阴虚阳亢之良方,现代临床中应用较广。

  但从临床实践看,高血压之属阴虚阳亢者固多,而属于其他证者也不少。如本患既无阴虚火旺之五心烦热,面红如醉;也无冲、胃之气上逆的气从少腹上冲:也无便秘、嗳气;更无肝阳上亢、气血逆上之头中胀痛发热,目胀耳鸣,脉弦长有力。

  却有身疲乏力、心悸失眠、气短健忘等气血两虚证;又有腰膝酸软、脚下无根等肝肾不足,筋骨软弱之象。

  更现面白、畏寒、肢冷、小腹发凉、夜尿频数难禁等阳气虚衰、肾关失固之征。况其在服用滋阴潜镇等寒凉药后,出现食欲减退,大便溏稀等症,说明药不对证,其人中阳不振。

  从上述一系列症状看,其证不仅阴血不足,更兼阳气衰弱,特别是肾阳虚衰之象尤为明显。中医治病,药为证发,有是证则用是药。

  故我们据其症情采用了补阴血、助肾阳之法,收到了较满意的疗效。

  医生乙:请老师谈一下此证的病机与治疗。

  老师:本患者之病大约起子三四年之前。开始时月经紊乱,经漏不上而且持续时间较长。之后才出现头晕目眩,身疲乏力,腰膝酸软、脚下无根等感觉,并伴有心悸、失眠、气短、健忘等症。

  除—上述症状外,开始时有心中烦热,头面部升火等症。以后才逐渐出现畏寒、手足发凉、小腹发冷、夜尿增多的现象。

  从上述的疾病发生发展的全部过程看,其病以先伤阴血开始,初起时表现为阴(血)伤有热证,而后逐渐出现阳虚则寒的局面,是为阴损及阳,阴(血)阳(气)两虚证。

  《内经》说,“年四十而阴气自半也,起居衰矣”。

  一般来讲,人当40岁前后,人体的阴血与阳气都开始虚衰,生机逐渐减退。特别是女人,在七七(49岁)前后,大多肾气虚衰,冲任亏损,天癸竭,地道不通,月经断绝。

  本患者初病之时正属七七之际,加之长期经漏不止,阴血损耗。阴虚则热,故初起有五心烦热、头面升火之症。此种热象为虚热,乃由阴血虚损不足以配阳,而阳气相对亢盛所致。

  由于阴血之耗伤过多,则阳气必然因之而虚乏。盖阳以阴为宅,阴以阳为根,阴阳互为生养之前提。阴虚太甚,必然导致阳气之生化无源,而相继出现阳气虚的情况,是为阴损及阳,此时多为阴阳两虚证。

  其所以出现头晕目眩,一由血虚气弱,不能—上升而濡养于头;二由肾阴肾阳亏损,精髓不充。

  盖肾主骨而生髓,脑为髓海。“髓海有余则轻劲多力,自过其度;髓海不足则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见”《灵枢泛燮》。故在治疗此证时,既要“壮水之主,以生精血”,又要“益火之原,以生阳气”《医学会心录》,阴阳并补,既于阴中生阳,又于阳中生阴。

  方中所用当归、白芍、生地、山药在于滋养阴血之虚;仙茅、仙灵脾、巴戟天以扶助阳气之弱;寄生、川断、狗脊补肝肾,强筋骨以生髓益脑;益智仁合山药,有益脾肾之阳而收摄阴液之功,对于脾肾阳虚而阴液不摄之证最宜。综观此方补阴而不伤阳,助阳而不灼阴,阴阳并补,相得益彰。

  二仙汤原方有知母、黄柏,因此证已无内热之象,放去之,恐其苦寒,有碍于阳气。

  医生丙:眩晕证应如何辨证治疗。

  老师:眩晕是患者之自觉症状。“眩者,言视物皆黑;晕者,言视物皆转。—二者相兼,方曰眩晕。若甚而良久方醒者,又名郁冒”。(《证治汇补》)从临床来看,撏飧辛,内伤七情,皆能眩晕”。

  外感证引起的眩晕,大抵其人素无此症,只是在外感的同时出现,病见于暂,随着感证的治愈而眩晕自除。若无表证而经常眩晕,则多为内伤所致。内伤眩晕,大抵不外火晕、痰晕与虚晕三者。

  所谓火晕,是指火热亢盛所致之眩晕,以肝阳上亢及肝经热盛为多见。其证或因五志过急而化火,或由阴血虚衰而阳亢。症见眩晕耳鸣,头胀而痛,每因劳累或恚怒而加剧,面时潮红,急躁易怒,口苦,舌红苔黄,脉弦或数。

  如属肝火盛者,可用龙胆泻肝汤或当归龙荟丸;若属肝阳上亢者,可用镇肝息风、三甲复脉、大定风珠等滋阴而潜阳。若实热太甚而眩晕不可当者,丹溪用大黄酒炒为末,每服50g,茶水服下。

  痰晕,多由痰浊中阻,清阳不升所致。其症头重如蒙,胸闷脘痞,恶心,呕吐清水痰涎,少食,身重,舌体多胖,苔白而粘腻。宜以二陈汤为主方。

  其加减方如半夏天麻白术汤、温胆汤皆较常用。中焦湿盛加藿香、白蔻;下焦湿盛加泽泻;痰郁化热可加黄芩、黄连等。

  虚晕是指因虚而眩晕,临床较为多见。属气血虚者,症见面色苍白,唇甲无华,少气懒言,倦怠嗜卧,心悸失眠,动则加剧,遇劳即发。宜补气养血,可用当归补血、归脾、八珍等。若气虚较甚者,可用补中益气。

  其因于肾虚者,多因色欲太过,或遗泄无度,致肾精亏损,髓海不足。其症腰膝酸软,神疲健忘。

  偏于阴虚者,多见酸心烦热、尿赤、舌红,宜六味、杞菊、左归辈滋补肾阴;

  偏阳虚者,多四末不温,畏寒,尿频而清白,舌淡,可用肾气、右归类益火助阳。

  若眩晕因下虚甚者,可用鹿茸25g,酒煎去渣,入麝香少许,顿服,以峻补之。

  

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