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咳嗽连声、干咳无痰月余

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  作者:肖永林 徐铁梅

  患者:王X,男,43岁,1987年12月14日初诊。

  该患咳嗽已月余,曾多次就医,服用过各种中西药物,始终无效,故前来求治。

  其发病过程,大约于1个月前偶感全身不适,微恶风寒,喉痒咳嗽,鼻塞不通。曾去卫生所就医,诊为感冒。

  给予VC银翘片、止咳片、速效感冒胶囊等药,之后,全身不适、畏寒、鼻塞等症逐渐好转,但咳嗽却不见好转,其咳嗽为干咳无痰,或有时咯出少量痰块。每于晚上睡觉时及早晨起床时连声咳嗽,声音重浊,且每因风冷则咳嗽加剧。若室内比较温暖则不咳嗽。

  自患病以来,未曾发烧,汗不出,口不渴,心不烦,小便清利,大便正常,饮食如故。细询其症情:口唇发干但不渴饮,咽喉发干而痒,痒甚则咳嗽不上。舌质淡红,苔薄白而略少津。自病后曾先后服过速效感冒胶囊、感冒清、克感敏、甘草片、VC银翘片、川贝精片、蛇胆陈皮末及桑菊感冒片等,效皆不显。听说吃梨可以止咳嗽,但用后咳嗽依然。咳甚则胸胁疼痛。

  据其症情,发病过程及服药情况,综合分析,此证为寒燥伤肺,肺气不利而致咳嗽。治以辛开温润法。用《医学心悟》之止嗽散加减:荆芥10g,陈皮10g,甘草10g,桔梗10g,百部30g,紫菀20g,款冬花20g,紫苏叶10g杏仁15g,生姜10g。水煎服,1日2次。2剂后,咳嗽大减,又4剂而愈。

  医生甲:请老师谈一下诊治此证的思路。

  老师:临床上遇到咳嗽患者,首先当辨别其为内伤咳嗽还是外感咳嗽。此患者平素既无咳嗽痰饮之宿疾,又无肺气肺阴不足之虚象,只于1个多月前偶感外邪而发病,虽然咳嗽始终不愈,但并无气短乏力,痰多气逆,潮热颧红等症,显非内伤咳嗽。且其初起伴有全身不适、畏寒、无汗、鼻塞等症,则其证实属外感咳嗽无疑。

  既知其为外感咳嗽,则当辨其为何邪所伤。从发病季节来看,其病开始于11月中旬前后,正值霜降、立冬之交,正是气温逐渐转寒,而又燥气偏盛之时,斯时燥寒之气正盛。燥寒之气伤人,一为寒邪从外而受,束闭皮毛,而邪气内舍于肺;一为燥寒之邪从口鼻而入,直伤于肺。

  再从其临床表现来看,其症有寒无热,且有口燥咽干而痒、干咳无痰等症,与燥寒之邪所引起的症状正相符合。再结合其曾服用过的药物来看,多系清热化痰药(如川贝精片)及辛凉解表(如银翘片、桑菊感冒片)药,服后无效,说明此证之咳嗽,既非因于痰热郁肺,也非由于风热袭肺。这也为我们的辨证提供了必要的佐证。既为燥寒而致之咳嗽,故采用辛开温润法,以辛温之品开肺而散寒,温润之药温肺而润燥,竟收到了较好的效果。

  医生乙:请老师谈一下寒燥咳嗽及其证治。

  老师:寒燥咳嗽即凉燥咳嗽之寒证偏重者,一般发生于深秋与初冬之时。从时令与主气来看,秋分至小雪之间燥气当令,其时多晴少雨,燥气偏盛。此段时间内,由于气温有寒(凉)热(温)之别,故燥证有温燥与凉燥之不同。

  从秋分至霜降之间(大约为9月下旬至10月中旬),气温尚高(华北及西北地区尤为明显),此时燥热之气较盛,如感受燥热之邪所引起的疾病,称为温燥;霜降之后,气温急骤下降,气候转冷,此时燥凉之气偏盛,感之者即病凉燥。在东北地区,此时之气温已相当寒冷,如仍称为“凉”,已不足以说明其实际情况,故称之为“寒”。由“燥凉”之邪引起之病称为“凉燥”,故我们因之将“燥寒”之邪引起之咳嗽,称为“寒燥咳嗽”。

  这种咳嗽在秋末、冬初之际相当多见。有的患者久治不愈,可延及整个冬季。病情轻者,可以渐渐自愈。此证之久治不愈,并非由于其证难治,而是由于治不对证而致。

  肺为娇脏,既易伤于热,也易伤于寒,更易病于燥。当深秋初冬天气乍寒,气候偏燥之日寸,人们尚难于完全适应。特别是在气温时寒寸热,寒热剧变的情况下,极易感受燥寒之邪而为病。其证既有寒束皮毛之表证,又有燥伤肺津之里证,故往往出现全身不适或疼痛、头痛、畏寒、无汗、鼻塞不通等表证,同时又以咳嗽为主要症状。

  其咳嗽的特点为颐嗽连声,咳声重浊,干咳无痰。即或有痰也少而成块(如其人痰湿素盛,也可出现痰多清稀之症),遇寒则咳嗽加剧,故每当到室外或半夜室温最低时,或于晚间睡前脱衣及早晨穿衣时,由于寒凉之气袭于皮肤,内舍于肺,故出现咳嗽连声。遇热则咳嗽减轻或完全不咳。由于燥气伤肺,津液不足,故又表现为干咳无痰,或痰少而粘成块,且有咽干而痒,口唇干燥等症。只是这种表现常不引人注意,如不提示,患者往往不会言及。

  从上述分析中可知,此证之关键在于寒、燥二字,而其中以寒为主,燥则次之。所以在治疗此证时,以温、润为法,其中以温为主,而以润辅之。所谓“辛开温润”之法,即以辛温之品温肺而散寒邪,温润之品滋阴而润肺燥。但必须注意的是,散寒之晶不可过于温热,恐伤津液而化燥;润燥之药不可偏于寒凉,恐寒凉之荮益增肺寒。故如沙参、麦冬、石斛、天冬、花粉、生地、玄参、玉竹等在温燥时经常应用之药,于此证则大不适宜。

  此方中重用百部、紫菀、款冬花、杏仁等温润之品,既能温肺而散寒,又能润肺而滋燥。又用荆芥、苏叶、生姜等辛温轻扬之品,轻浮以上达于肺而外达皮毛,使从皮毛而入之寒邪复从皮毛而外散。再加陈皮、桔梗、甘草等调理肺气而祛痰。所用药物正符合上面所谈的治疗原则。

  过去,治疗寒燥咳嗽皆以杏苏散为主方,其方由二陈汤加杏仁、苏叶、枳壳、前胡、桔梗、甘草、生姜、大枣而成。虽有理气化痰散寒之功,但药物偏燥而少润,故对于肺寒而燥者,似不如本方为佳。近些年来每于秋冬之季的寒燥咳嗽,用他药不愈者,常以此方取效。

  医生丙:请老师讲一下此证出现诊治错误的原因可能有哪些。

  老师:寒燥咳嗽,尽管各年中的发病情况不尽相同,有些年份多些,有些年份少些,但总地看来,每年的深秋与冬季,还是不少见的。此种咳嗽,多数证情较为轻浅,可以不药自愈。

  证情较重的,如果辨证不确,治疗不当,往往使病情迁延,久治不愈。

  造成诊断(主要是辨证)和治疗不当的原因,可能有以下几方面:

  首先,是理论认识上的问题。前面我们分析过,此证之病机主要为“寒”、“燥”二者。但在中医学的发展过程中,有相当长的时间,对“燥”有所忽略。

  如《素问·至真要大论》的病机十九条中,有风、有寒、有火、有热、有湿,而唯独无“燥”。又如《素问·阴阳应象大论》中有“冬伤于寒,春必病温;春伤于风,夏生飧泄,夏伤于暑,秋必痃疟;秋伤于湿,冬生咳嗽”。

  《素问·生气通天论》又说,“秋伤于湿,上逆而咳,发为痿厥”。秋季(特别是秋分之后)应为燥气当令,而撋夏娑龋 厥”,本为燥气伤肺,津枯肺燥之结果,但经文中不言燥而言湿。由于以上原因的影响,以致后世有“燥不为病”之说。

  所以,在金元以前的医学著述中,对燥病的论述是比较少的。直至金元时期的刘河间,才在《素问玄机原病式》中提出了“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”一条,以补《内经》病机十九条之不足。

  清·喻嘉言在《医门法律·秋燥论》中改《内经》“秋伤于湿”为秋伤于燥,并制清燥救肺汤。但其论证及用药仍以燥热为主。其后费伯雄提出“以燥为全体,而以热与凉为之用”之说。至此对燥证的认识才转为全面。由于以上历史原因,致使人们对燥证的认识有所疏漏,是在所难免的。

  其次,从辨证上来看,也有一定的原因。前面讲过,对于本证在燥方面的症状,如果医生不予提示,详细询问,患者自己往往不太注意,也不会主动地告诉医生。这样就很难考虑为“燥”证。

  除了“燥”的表现易被忽略外,“寒”的临床表现,也容易疏漏。从中医外感热病学的发展历史来看,在治疗上曾出现过两种大的差误。在清代温病学派未形成之前,往往以辛温之剂治疗温病初起,邪在卫分。这样势必造成以温助热,伤津化燥之弊。今天的情况恰恰与过去相反,而是多以辛凉(或寒凉)来治疗风寒表证。

  从现在的实际情况看,感受寒邪所引起的疾病,随处可见。但人们对“寒”的认识却日益淡化。人们往往只看到因寒所致之热症,而忽略了病因之寒。这种情况,不仅外感证中存在,而且在各科疾病中也皆存在。这就难免使轻病变重,甚或长期不愈。

  再次,与现在市场上中成药的情况有很大关系。从近些年的情况看,以治咳嗽为主要作用的中成药,大抵皆为辛凉解表、清肺泄热、化痰之类,如银翘解毒丸(片)、桑菊感冒片、川贝精片、蛇胆陈皮末、牛黄清肺散、珠黄散等比比皆是。而辛温宣肺或温肺之药少之又少,连前些年尚可见到的参苏理肺丸、橘红丸等也越来越少。这不能不认为是造成以寒治寒的原因之一。

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