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长期高热,气短,眩晕,便溏

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  作者:肖永林 夏文静

  患者,女,34岁,工人,1983年3月末初诊。该患发热已3年余,经多方医治,未能确诊,疗效不显。

  询其病情,3年来,经常发热,一般上午多在37~38之间,下午38~39℃,夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力,四肢怠堕,气短懒言,食欲不佳,大便溏薄,有时眩晕,常汗出,易感冒,渴不欲饮,面色淡黄,口唇淡和,舌淡胖而润,脉沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方,率为清热泻火,滋阴养血之剂。也曾服过安宫牛黄丸,药后体温暂退,移时复高,且出现腹痛,便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析,诊为气虚发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后,觉疲乏、短气见轻,食欲略增,发热有所下降。4剂后体温恢复正常,诸症大减。再用前方去肉桂,4剂,后以补中益气丸巩固疗效。

  医师甲:本病迁延久治不愈,临床上遇到此类病证,应从哪些方面着手进行分析?

  老师:对于久治疗效不显患者,应从患者的症情及所用药物等进行综合分析。一是久病之人,纯实者较少。大抵“暴病多实,久病多虚”,或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。由于此证长期高热,人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患者之症情(见前)除高热外,皆系一派气虚象,稍加注意,并不难辨。三是从所用药物来看,用清热泻火药不效,则非实热可知,滋阴养血药不效,则非阴虚或血虚发热,所以我们不能再沿用上法。别人走过的路,给我们提供了教训和经验,使我们不重蹈覆辙,而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者,借鉴此前已用过的方法,非常重要。

  医师乙:久热不退,临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨别?

  老师:从临床看,久热不退,特别是高热不退,证型很多,但主要有以下四证:一是湿热发热,二是血瘀发热,三是阴虚发热,四是气虚发热。

  气虚发热证,除了发热(或高或低)外,同时必具脾虚气弱,清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或自汗、易感冒等症,且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖,脉多沉弱无力。湿热发热,多为内外合邪而致病。从病变特点来看,以湿邪偏盛为主,往往出现头身重疼,脘痞腹胀,舌质淡胖有齿痕,苔白腻等症,与气虚发热之以虚为主者,自有区别。只要稍加注意,不难辨识。

  瘀血发热证,肢体某处常出现痛有定处,唇舌青紫或有瘀斑,与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚发热虽皆属虚证,但阴虚发热多手足心热,骨蒸颧红;而气虚发热则手足不热,面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗;而气虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红,咽燥而渴;气虚发热多口唇淡和,不燥不渴。阴虚发热多大便干燥,小便短赤;而气虚发热则大便多溏,小便清长。阴虚发热舌质多红而干,或有裂纹;而气虚发热则舌质多淡而润,无裂纹。根据患者之症情,再结合服药的效果,在临床上诊断气虚发热,并不困难。

  医师甲:气虚发热的机理是什么?

  老师:气虚发热之气虚,主要是指脾胃气虚。而饮食失节、劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的机理尚不十分明确,故无统一说法。

  目前有以下几种看法:—是认为脾虚气陷,中焦虚寒,因之使虚阳外越而呈热象;二是认为脾胃气虚,谷气下流而蕴为湿热,促使下焦阴火上冲而致发热;三是认为气虚卫外不固,外感邪气,正邪相搏而致发热;四是认为脾胃气虚,健运失职,不能生血,血虚而致发热;五是认为阳气不足,不能腐熟水谷,而致阴虚,阴虚则热;六是认为脾胃气虚,升降失常,气机郁滞,郁而化热。以上6种看法,我认为最后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说,“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,…亡焦不行,不脘不通,胃气热,热气薰胸中,故内热”。

  人身之气无时不在升降出入,故尔生机不息。而脾胃居中,脾主升清,胃主降浊,为人体气机升降之枢。若饮食失节,劳役过度,损伤脾胃,致脾胃气虚,运化失常,气机升降阻滞,郁而生热。从患者的症状来看也说明了这一点,其胃气不降则食少,脾气不升则便溏。其倦怠乏力,气短懒言,头晕,舌淡,脉弱,乃脾虚失运,清阳不升,无以营养全身之表现。卫气资始于先天,资生于后天,今脾气虚弱,不足以充养卫气,则卫气虚,失其固密卫外之职,故常自汗出,易于感冒。其发热与诸证于劳累后加剧者,因劳则气耗,重虚其气,气愈虚而郁愈甚,故热愈盛。总之,气虚发热之机理为脾胃气虚,升降失常,气机阻滞,郁而生热。其中脾气虚弱,是主要病机之所在。

  医师乙:气虚发热,为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂呢?

  老师:这是因为往往由于辨证不清,误将气虚发热,认作实热或阴虚发热而造成的。一般来讲,初病、暴病之发热多为实热。其证或由外邪束闭,或因五志过极,或为饮食、虫兽所伤,或为跌打损伤等原因,使诸般邪气,阻遏阳气之畅行,阳气郁积而为热。即《内经》之“阳盛则热”。此患者之高热不退,人们往往只注意高热一症,而疏忽了脾虚气弱之各种症情,因而将其误认为实热证。既然为实热,那么“热者寒之”为正治之法,则社区医师丛书清热泻火等寒凉之品,在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳气,因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂,

  但:临床时,往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为《内经》之“诸寒之而热者取之阴”,王冰的“寒之不寒,是无水也”。所以当用清热泻火之剂而热不退时,很容易改为“壮水之主,以制阳光”的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证,而其证治截然不同,一需辛甘温补宣畅之剂,一用寒凉滋润柔静之味。二者一阴—阳,一刚一柔,绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅之药,势必劫阴助热而火炎更炽;气虚者妄施寒凉濡润柔静之晶,必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的分析研究,是可以避免上述错误的。

  医师丙:治疗气虚发热的原则是什么?

  老师:前面我们讨论过,气虚发热的机理是脾气虚弱,升降失常,气机郁滞,所以治疗此证当以补其不足,利其升降,畅其郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升,因而“唯当以甘温之剂补其中而升其阳”。(《脾胃论》)摳饰鲁葦法正是针对此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草,健脾益气,为主药。柴胡升举清阳,陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散解郁之功。当归辛甘温润,既能养血而缓诸药之刚燥,且其性行散而不呆腻,又有助于和调血脉,解郁散滞。综合此方之功用在于补脾益气,升清降浊,疏郁行滞,正合气虚发热之病机,是以疗效较为理想。

  医师乙:本方加肉桂、生麦芽的道理何在?

  老师:气虚发热证,一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡用清热养阴之品,难免寒凉太过,中阳受伤,脾胃虚寒,故加肉桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热,又非阴虚,故不虑肉桂之助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中,且其性芳香辛窜,又有宣郁畅滞之功,对本证无害而有益。

  本方加生麦芽,因其性长于升发而助脾胃,一可为参术芪诸补药之辅佐,运化其药力,不致作胀满;二是生麦芽禀春升之气,大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气,疏郁而退热。

  医师甲:在前面谈气虚发热的机理时,老师既讲到气虚,又说到气机郁滞。我的印象是,气虚和气郁似乎是矛盾的,怎么又成了因果关系呢?

  老师:所谓气郁,即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因很多,归结起来,不外乎虚实两类。所谓实,是指邪气盛。或因六淫外束,或因情志不舒,或由痰湿水饮,或因宿食瘀血等原因,阻碍气机之通畅而致郁,“六郁为病”多属此类。所谓虚,是指气血虚弱而致郁。盖人身之气,无时不在升降出入,以维持人体的生命活动。若正气充盈,推动有力,则气血畅行,津液流布,营卫调达,就不会产生郁滞。若气虚不运,不唯可形成气郁,并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。

  先贤曾把人体之气血比作江河之水。若水势浩荡,奔波宣泻,何郁之有?若一旦水势减弱,甚或枯涸,则水流不畅,处处淤积。在临床中,因虚致郁者屡见不鲜,因而,以补为通之法也是常用的。但,人们往往一见郁证便不辨虚实,而统治以疏通宣泄,这对因虚致郁者,难免不犯虚虚之过。

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