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慢性胃炎医话述评

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  慢性胃炎通常是指慢性浅表性胃炎与慢性萎缩性胃炎而言。而胆汁反流是慢性胃炎的一个重要诱因,且胆汁反流与慢性胃炎往往并存,故把这类慢性胃炎称之为胆汁反流性胃炎。

  慢性胃炎缺少特异性临床症状,甚至静止期无任何症状。若有发生,多诉消化不良的症状,如饭后胀、嗳气等,或伴有食欲减退、恶心、上腹不适或疼痛等症状。本病归属于中医的“胃脘痛”、“痞满”等病证的范畴。

  早在枟内经枠就有记载,如枟灵邪气脏腑病形枠篇曰:“胃病者,腹胀,胃脘当心而痛。”枟素?异法方宣论枠篇云:“脏寒生满病。”枟素五常政大论篇枠“备化之纪,……其病否。”“卑监之纪、……其病留满否塞。”这些描述与本病颇为相似。

  中医学认为本病乃脾胃虚弱,饮食所伤,七情失和,失治误治等所致。但各种致病因素往往互相关联,如饮食不节损伤脾胃,而脾胃不健又易为饮食所伤。病理有虚实之分,实痞以邪实为主,外感六淫或内因食、气、痰、湿等所致;虚痞以正虚为主,常由实痞转化而来,多为脾胃虚弱,阳衰阴伤而致。

  根据上述诸方,把慢性胃炎的辨证论治分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和胆汁反流性胃炎等三部分评述。

  1.慢性萎缩性胃炎

  姚奇蔚曾说:“根据慢性萎缩性胃炎的临床见症,本病是以虚为主,虽有虚实挟杂,也是虚多实少。”根据上述诸方,慢性萎缩性胃炎的辨证论治可概括为“胃阴不足”、“中阳不振”两类。

  (1)胃阴不足论 

  许芝泉认为,萎缩性胃炎是慢性胃炎中最顽固的一种,属中医“胃脘痛”范畴。

  由于胃之腺体萎缩,胃酸与胃蛋白酶分泌减少,甚至完全无游离酸,这与中医胃阴不足、津液缺乏相类似。由于胃阴不足,譬如“釜中无水,不能熟谷”,故症见不思纳谷,甚至无食欲感,脘痛如灼,口中干苦,大便干结。

  此证如用通便之承气汤则越通越结,用消导之平胃散则越导越胀,用止痛通淤之金铃子散、失笑散则越止越痛,用健脾之六君子汤则越健越不思食。只养阴益胃,使阴气复、津液生则诸证悉除。

  临床宗仲景的麦门冬汤、叶天士的养胃汤和吴鞠通之益胃汤化裁,自拟养阴护胃汤,经多年应用,效果满意。赵金铎认为萎缩性胃炎,阴伤者十之八九,根据伤肝阴、胃阴、脾阴、肾阴之不同,以及受害程度的深浅,在立法处方用药时务求恰如其分,创益肾养胃方治之。

  朱希亨认为,萎缩性胃炎久治效差,心情忧郁,多见舌红口干,牙龈出血,纳呆便秘,外证如此,实为血枯阻亏。人身之燥,非血不泽。胃中血枯,致阴液受伤,欲滋其阴必先养其血,血液充足,则阴液自复,脾胃健运,则诸证可除。自拟养血益胃汤。再如董建华用加减益胃汤,朱良春用滋阴和胃方,赵清理用一贯煎加味,孟百三用清热养胃方,钟新渊用益气养阴方,王正公用新加旋复代赭汤等治疗本病,均用益胃养阴之法。

  (2)中阳不振论 刘志明认为,萎缩性胃炎常是胃阳不振,已见食少,腹胀,若再加清凉阴柔滋润,已惫之阳,何以能堪,岂不更伤?故不宜纯用阴之法治之。

  张泽生认为,萎缩性胃炎病程长,中虚证多见,不能偏执“痛之补法”而率用克伐。甘温补中,少佐辛散,既能健运中宫、缓中止痛,又能开发郁结,使气转痞消。创归芍六君建中汤,治疗中虚气滞、中阳不振之萎缩性胃炎。再如张继泽用温阳健胃汤,刘松庵用温通疏肝和胃方,陈泽民用附子理中合香砂六君子汤,李振华用香砂温中汤等治疗此类患者,均宗温中健脾之旨。

  2.慢性浅表性胃炎

  一般认为,浅表性胃炎是慢性胃炎之初期,如果治疗得当,可很快得以治愈;否则,便可转变为萎缩性胃炎。陈泽霖说:“凡确诊为慢性浅表性胃炎者,其痛多在食后发作,且稍食即胀。其病多实证或虚中夹实。在病之早期,多属气滞。但病情顽固,迁延难愈,气病日久,可以入络,病处固定不移,中脘部多有灼热感,舌苔多黄厚而腻,故辨证多属热属淤。”

  根据上述诸方,慢性浅表性胃炎的辨证论治概括为“气滞”、“血淤”两类。

  (1)气滞论 赵绍琴用旋覆代赭汤加减,步玉如用左金丸合金铃子散加减,赵清理用加味柴胡疏肝散,张志连用舒胃和中汤,吕志连用范氏瓜蒌薤白方,卢永兵用安胃散,李世德用加味良附丸等,均宗理气行滞之意。

  (2)血淤论 尹通用胃府逐淤汤,黄秉良用加味丹参饮等治疗,皆宗活血化淤之旨。

  此外,尚有李浚川用香砂六君子,胡永盛用自拟和胃汤,廖金标用炙甘草汤加减等,均以益气补脾之法治疗。

  3.胆汁反流性胃炎

  胆汁反流性胃炎是胃镜检查发现的一种征象,可因原发性或继发性幽门功能紊乱引起胆汁和碱性肠液反流入胃,使胃黏膜呈慢性炎症。

  董建华认为,胆汁反流性胃炎与一般慢性胃炎的临床表现有共性,但亦有差异。主要表现在相当部分患者有口苦或呕吐苦水,以及上脘嘈杂不适等症,痞胀多于胃脘痛。辨证多见脾胃气虚或脾胃虚寒证,也可表现为肝胃不和、胃阴不足或气阴两虚;部分患者在治疗初期表现为实证、热证,经治疗,实热之邪消除后,往往表现为脾胃气虚或脾胃虚寒的“本证”。

  治疗上清胆和胃理气通降是基本法则,温胆汤往往作为基本方药。胡建华也认为,胆汁反流性胃炎常因肝失疏泄,使胆汁的正常排泄受到障碍,导致胆汁郁遏而反流,治宜疏利肝胆。

  张羹梅又认为,关于胆汁反流性胃炎,中医学虽无此之称,但对本病的认识由来已久,如枟灵四时气论枠曰:“邪在胆,逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆”。本病的病机主要是肝失条达,胆输不利,上犯胃,治疗的关键是疏肝理气、和胃降逆,方用四逆散和左金丸加减。再加张镜人用降逆和胃汤,赵清理用平胃二陈汤等,均是宗此法而治疗。

  总之,慢性胃炎的临床治疗,除了注意辨证论治之外,更要注要辨病用药。如萎缩性胃炎伴有肠上皮化生者,朱良春加用刺猬皮、炮山甲以软坚散结,消息肉,化淤滞。若疼痛甚者,可以加活血化淤、散结止痛之失笑散,因其不仅善于止痛,而且有改善微循环、调节代谢失调和营养神经血管的作用,从而使肠上皮化生和增生性病变得以转化和吸收。

  从临床实践中发现,慢性浅表性胃炎与萎缩性胃炎常可并存于同一患者,因此又可称为“慢性浅表-萎缩性胃炎”或“慢性萎缩-浅表性胃炎”。这就要求在临床治疗时,必须纵观全局,从整体角度去分析、辨证,切不可机械地免强将二者分割开来,否则就易造成“一叶障目,不见泰山”之误矣。

  另外,除了药物治疗之外,精神调摄和饮食调养也十分重要。当患者获知患有萎缩性胃炎后,特别是伴有肠上皮化生者更是焦虑、忧郁、恐惧,此时对患者要耐心热情,鼓励患者树立信心,免除心理上的负担,保持情绪稳定,积极配合治疗,禁食煎炸油爆及辛辣助火之物,促使脾胃功能早日康复。如果胃酸过低,宜进食蛋白质和糖类食物,少食脂肪类食物,以增加胃酸的分泌。

  

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