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痰多、咳嗽3年余

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  作者:肖永林 陈凤芝

  张X,男,36岁,1982年2月来诊。

  该患常觉喉中痰涎不绝,必咳之使出而后快。但每次只能咳少量痰涎。咳后稍舒,而稍过片时又觉喉中不畅,仍需再咳。这样就致每日咳声不绝,已经3年多了。

  询其发病之原因及病程经过,患者言,大约3年前的冬季,因感冒而咳嗽较重,由于治疗不当,一直缠绵二三个月咳嗽不愈。

  当时的症状是,干咳无痰,有时有少量粘痰,咳声重浊,常觉身上发冷,不热不渴,不烦不躁,大便如常,小便清利而无赤涩热痛之症。咳嗽每于遇风冷及早晚起床睡觉时加重,甚或出现连续性咳嗽。

  虽服用一些银翘解毒片、桑菊感冒片、甘草片、咳必清、麻杏止咳片、川贝精片、蛇胆陈皮末等药物,效仍不佳。

  后求治于一位老中医,认为是肺阴不足,燥热咳嗽,服了几剂汤药,又用过5盒百合固金丸。服药月余后,咳嗽未见好转,又觉胸中满闷,脘腹痞胀、大便溏薄,喉中觉得有痰涎,咳之不尽。天长日久,习以为常。

  3年来,并无宁时。每于阴天寒冷或感冒时,咳嗽更重,如在夏季或处温热之处则减轻。

  视其口唇淡润,舌质色淡肥大湿润,舌苔白滑,脉象沉弦。

  据其现有症情及整个病程,考虑此证当为寒饮阻肺,拟先用辛温燥剂以温肺化饮,暂不用止咳之药。

  为其疏方:桂枝10g,麻黄5g,干姜10g,半夏15g,五味子5g,白芍10g,细辛5g,甘草10g,茯苓15g,陈皮10g。水煎3次,分3次服,日服2次。

  5剂后,自觉胸闷略轻,喉中痰涎稍少,咳嗽也随之减少。又5剂后,症又见轻。

  考虑此患病程较长,非旦夕可愈,又将上方略为增减:桂枝10g,干姜10g,半夏15g,五味子5g,白芍10g,甘草10g,细辛5g,茯苓15g,白术15g,陈皮10g,山药25g。上方5剂,干燥后,共为细末,炼蜜为丸,每丸重10g,日服3次。

  上药大约1个多月服完,喉中痰涎明显减少,咳嗽大减,每日只能咳十几次,每次一二声,胸闷、脘痞腹胀基本消失,大便已正常。又用上方5剂做成丸药,服后诸症基本消失。

  医生甲:请老师谈一下辨治此证的思路。

  老师:此患3年前所患之感冒咳嗽,很可能由风寒犯肺所致。从其发病季节来看,时值冬季气候寒冷之时,东北地区每年冬季此类病证相当多见。从症状来看,患者一直感觉身上发冷,不热不渴,不躁不烦,小便清利,毫无热象可察。其干咳少痰,咳嗽声重,为风寒咳嗽之重要特征。二三个月不见化热之变,遇风冷则咳剧,而居处温暖之处则咳轻,都说明其证为肺寒咳嗽。再从其所服用之药来看,如银翘、桑菊、麻杏甘石片、川贝精、蛇胆陈皮末等,无一不是寒凉之品。以寒治寒,无怪乎其无效可言。

  由风寒犯肺所致的肺寒咳嗽,虽然有些患者由于治疗不当,有,迁延于整个冬季之可能,但也有很多随着春季的到来,气温之逐渐转暖,而渐趋减轻,以致痊愈。而如此患者一直3年多不愈,且常喉间痰涎源源而来,必咳之使出而后快,而咳痰之后不久,痰涎又来,可能与曾经误认此证为阴虚肺燥而投以滋阴润肺之药有关。患者虽不曾谈及当时所用汤剂之药物,但据其随后所服之百合固金丸推测,其所用之汤剂,可能为由如二冬、二地、百合、玄参之类的药物组成。当时所以能将此证误认为阴虚燥咳,可能一是由于咳嗽时间较长,二是患者干咳无痰或痰少而致。

  本为肺寒咳嗽,又投以寒凉滋润之品,何异雪上覆霜?宜其肺阳重被寒凉所遏,而滋润之品又足以生痰致饮。故其咳终无宁日,虽已3年,仍无化热之象。

  此证咳是标,痰涎上泛是致咳之因,而脾肺阳气被寒润所伤,气化郁而不宣则又为痰涎之本。故治疗此证,当用辛甘温燥宣通之品,宣畅肺脾之阳气而化饮。应当明确的是,治疗此证时,不应只顾及于肺,而遗忘了中焦脾气。因寒凉滋润之品不仅困遏了肺阳,而同时也伤害了脾阳。“脾喜暖而恶寒,土恶湿而喜燥”。(《景岳全书》)中焦阳气被寒湿困阻,阳气升降之机失宜,故出现脘痞腹胀、大便溏薄之症。因而在治疗此证之时,又适当地应用了温运中焦之阳气的药物。

  第一张处方,为小青龙汤加茯苓、陈皮。第二张处方为前方去麻黄加白术、山药。

  小青龙汤原为温肺、下气、化饮之方,主治寒饮喘咳。方中以桂枝、麻黄、干姜、细辛、半夏等辛宣温燥,畅达阳气而温化寒饮之药物为主。第二方经过增减,实寓二陈、苓桂术甘、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤等方。“脾为生痰之源,肺为旷痰之器”。(《张氏医通》)此方不仅能温煦上焦之阳气,也能温暖中焦之阳气,使阳气渐充而宣畅,则寒邪自去而痰饮自化。痰饮化而不再上泛,故不止咳而咳自止。

  医生乙:书中有言,脾肺二家之痰不可混治,一治以温燥,—治以清润,与此证之治疗是否不符?

  老师:书中确有此说,李中梓在《医宗必读》中就明确地说过,“脾肺二家之痰不可混治。脾为湿土,喜温燥而恶寒润,故:二术、星、夏为要药;肺为燥金,喜凉润而恶温燥,故二母、二冬、地黄、桔梗为要药”。此处所言之脾肺二家之痰,治疗用;药之不同,实即为湿痰与燥痰治疗用药不可混同。

  盖湿痰多缘于脾肾阳气不足。“脾主湿,湿动则为痰;肾主求,水泛亦为痰”。(《景岳全书》)然湿之所以动,在于脾气虚不能制水;水之所以泛,源于肾阳虚不能主水。痰饮之成,虽有其他各种原因,而关键在于脾肾之阳虚,不能运化水湿,停蓄而成。故有“脾肾为生痰之源”之说。此类痰饮实即为“寒痰”或“湿痰”。

  燥痰之生,多由于肺肾阴虚,或热灼阴液而成。燥痰与湿痰从成因、辨证与治疗上正好相反。《类证治裁》说,“夫肾阳虚,火不制水,水泛为痰,为饮逆上攻,故清而澈,治宜通阳泄湿,忌用腻晶助阴;肾阴虚,火必烁金,水结为痰,为痰火上升,故稠而浊,治宜滋阴清润,忌用温品助阳”。上面虽只谈到肾阳虚,水泛为痰,与肾阴虚,水结为痰之不同,但其证情与用药宜忌,完全适用于脾家之湿痰与肺家之燥痰。

  前面所谈到的只是脾家湿痰与肺家燥痰对待而言,并不是说肺家之痰必属燥热而已,而实际上肺家之痰也有属于寒湿者,并且在东北地区还很多见。

  肺为娇脏,既易伤于寒,也易伤于热。既易阴液耗伤而病阴虚燥热,也易阳气虚衰而致气虚寒湿。肺为水之上源而主津液之施布及水道之通调,若由于“形寒饮冷”或为寒药所伤,则阳气被困而气不敷布,津液凝聚而病寒饮湿痰。若由于热邪壅阻或被燥邪所伤,则热煎津液而为热痰燥痰。若因于肺肾阴虚火旺,也有病燥痰之可能。

  在肺家痰饮的治疗上,燥痰热痰固可用寒凉清润之品,而寒痰湿痰则非辛温燥烈之药而莫属。能全面地正确地掌握肺脏痰饮的各种不同特点,则在治疗用药时自能应用自如,而不会因囿于一偏之见,束缚自己的手足。

  医生丙:在治疗咳嗽的方剂中,有很多都应用杏仁;在祛痰时又每多应用桔梗。此患者咳嗽既久,而痰涎又多,为何方中不用此二药。

  老师:咳与痰常相因为患,因而疾病中也常同时出现。但在治疗时,应先辨明是因痰而致咳,还是因咳而生痰。若因痰而致咳者,当先治痰,使痰清则咳自愈;若因咳而生痰者,应先察明致痰之因,必伏其所主而先其所因,使肺气清肃,咳止而不再生痰。

  杏仁苦温而润,善降肺气而止咳平喘,对于肺气壅逆之咳喘较为有效,故很多止咳平喘之方剂常用之。据药理研究,杏仁中含苦杏仁甙和苦杏仁酶。苦杏仁甙可被酶水解产生氢氰酸,少量氢氰酸有镇静呼吸中枢的作用,因而能使呼吸运动趋于安静而奏镇咳乎喘之功。而本证之咳,是因痰涎所致,通过咳嗽,又可排出痰涎。所以对于此种咳不要强于制止。若强止其咳,反不利于痰之排除。况杏仁多脂而柔润,与本方之辛温燥烈而化痰饮者又不相符,故未用杏仁。

  桔梗苦辛平,善开宣肺气而祛痰。故痰多者常用之。但祛痰与消痰(化痰)不同。祛痰是指祛除已经产生之痰,如桔梗、皂荚、贝母、瓜蒌等;而消痰则是消除生痰之原因,使气机宣畅,津液施布而不再生痰聚饮。欲达此目的,必用“温药和之”。此证即用辛温燥散之品,宣畅脾肺之气机而使清升浊降,津液敷布,痰饮自无生成之由。此为治痰之本,而桔梗只能治痰之标,故未用之。

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