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消化性溃疡病述评

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   消化性溃疡病述评
  
     消化性溃疡病的临床特点为慢性过程,周期性发作,归属于中医的“胃脘痛”、“吐酸”、“嘈杂”、“嗳气”等病证的范畴。早在《内经》就有记载,如《素问·六元正纪大论》曰:“木郁之发,民病胃脘当心而痛。”《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”《灵枢·口问》篇曰:“寒气客于胃,厥逆从下上散,复出于胃,故谓噫。”这些描述与本病的临床表现很相似。
  
     中医学认为本病乃饮食失宜、气候失调、情绪波动、精神紧张等因素导致脾胃气机壅滞,升降失和而发病。病位在肠胃,但与肝、脾关系密切。纵观上述诸方,有以扶正为主者,有以祛邪为主者,或扶正祛邪兼用者,但均视其病证的虚实而定,不可胶柱鼓瑟。
  
   根据上述诸案,消化性溃疡病的辨证论治可概括为4类:偏虚论、偏实论、偏寒论、偏热论。
  
  1.偏虚论 消化性溃疡为慢性过程,故多表现有正虚的见症。如顾丕荣认为溃疡病属虚,为思虑伤脾之证。虚者当补,若以通治虚,势必虚者更虚,溃者益溃,非但无益,而反有损,故溃疡病宜补不宜通也。补可保护胃黏膜,促使溃疡早日愈合。顾丕荣善用黄芪建中汤加减治疗。俞尚德认为,中医对消化性溃疡的整体辨证是中气虚,“溃疡”只是一个局部表现,就局部来说,存在着络脉淤痹属实的一个方面。虚和实这两个方面,虚是主要的方面,治疗以补中气虚为主,以通淤痹实为辅。宜黄芪、甘草、党参甘温之品,运用自拟补中生肌汤化载以治之。王乐善认为,中医疡科疾患,分肿疡、脓疡、溃疡三大类,治疗肿疡宜用消化,治疗脓疡宜用托法,治疗溃疡宜用补法。因为疡症开始,虽有天行时气、七情内郁、膏粱之变等不同因素,但到后期成为溃疡时,均属经久不愈、气血亏虚之证,用补法非常适宜。在此,除用八珍汤补气养血以外,还要配用大量黄芪以托疮生肌,使其疮面愈合,症状消失。张羹梅认为,消化性溃疡病的中医辨证,比较复杂,临床证型可分很多。但简言之,从整体论,消化性溃疡,病久必虚,一般以补为主。如张泽生用归芍六君建中汤加减,李寿山用健中调胃汤,黄秉良用加味黄芪建中汤,张梦侬用胃溃疡方等,皆以补虚之法治疗本病。
  
  2.偏实论 颜亦鲁认为,消化性溃疡脘痛日久,不可俱谓虚证,临床上属实者也复不少。若因寒而发者见胃脘疼痛,遇寒增剧,得温稍减,治宜温中散寒,施今墨用温中散寒方。若肝气犯胃而见胃脘嘈杂泛酸,嗳气,痛时有烧灼感,伴两胁痛或胀。蒲辅周用左金四逆散加味以疏肝和胃。黄文东用温中泄肝和胃方以泄肝和胃,何任用脘腹蠲痛汤以疏肝理气;若食滞胃脘而见脘腹胀满疼痛,食后胀甚,不思饮食,董建华用香砂保和丸以导滞降胃;郑侨用自拟消食汤以消食和胃;若淤血停滞而见脘腹痞满疼痛,痛处固定或刺痛,拒按,或大便色黑。赵绍琴用失笑合川楝子散加味以活血化淤,行气止痛;痛而喜按喜温,焦树德用四合汤活血化淤,温中止痛,皆以祛邪之法治疗。
  
  对此类溃疡病的治疗,中医泰斗董建华曾有明训,胃为水谷之腑,以通为用,以降为顺。降则和,不降则滞,反升则逆,“通降”是胃的生理特点的集中体现。叶天士认为:“脾宜升则健,胃宜降则和。”胃和的关键就在于胃气润降,降则生化有源,出入有序,不降则生化无由,壅滞成病。“降”是胃的生理特征,“滞”是胃的病理特点。寒则凝而不通,热则壅而失降,食滞、血淤、气郁等邪皆可阻碍气机,导致胃失和降滞而为病,董建华临床善用香苏散加味,疏其壅塞,消其郁滞;若属淤久入络之淤血证,常用猬皮香虫汤以行气活血化淤止痛,目的均在使胃恢复其通降功能。
  
  3.偏寒论 近贤秦伯未认为,消化性溃疡的疼痛多属于胃脘痛中虚寒的一种。因而基本治法应该是温养中焦,选用黄芪建中汤为主方,根据不同兼证加减,收到良好效果。施今墨认为,溃疡病易见寒象,如胃脘泛痛、畏食冷物、后背自觉寒冷、遇寒诱发胃痛,治宜温药和之,常用方剂如良附丸、姜附汤、理中汤等,习用药物有荜拨、吴茱萸、附子、肉桂、蜀椒、干姜等。姜春华也认为,胃脘痛,古人分新久为治,初痛用温散行气,久痛用辛通和营。胃痛时简便方可用良附丸。此药仅良姜、香附二味,但甚有效。书云,高良姜性温热,舌苔白润者宜之,对寒证不突出者或稍有热象者亦用之,之所以可用者,盖用其能,非用其性,大抵胃痛喜热不喜寒故也。如步玉如用理中汤加味治疗胃溃疡等,皆宗温通之旨。
  
  4.偏热论 朱丹溪云:“治心胃痛当分新久,若初起因寒因食,宜温散;久则郁而生热,热久必生火,若用温剂,不助火添邪乎?”故古方治久胃痛多以山栀为向导,旨意深远。临床治胃痛之有热灼感者,喜用蒲公英,有异曲同工之妙。民间单方用生栀15只,连翘炒焦与川芎各3g,生姜汁5滴,水煎服,可使胃痛迅速缓解。就临床实践来看,消化性溃疡病纯属热证者并不甚多,往往多寒热错杂,或上热下寒,或下热上寒。如张琪认为,消化性溃疡病以寒热互结之胃脘痛为多见。盖脾主升清,胃主降浊;脾主运化,胃主受纳;脾喜燥恶湿,胃喜润恶燥;二者一升一降,共同完成消化功能。若脾寒则湿聚而清阳不升,胃热则浊邪失于和降,湿热蕴结而为痛、胀、呕逆、吞酸、嘈杂等。治宜黄连、黄芩、大黄等清泄胃热,胃清则气降而行;吴茱萸、干姜、丁香等以温脾阳,脾气得温则恢复运化而升清,清升浊降则痛胀呕逆自除,此取半夏泻心汤寒热并用之意。再如张伯臾用加味柴胡疏肝饮以干姜温中,川楝子、山栀泄热;何任脘腹蠲痛汤既有性偏寒凉的川楝子、蒲公英,又有属于温性的乌药、沉香曲,寒湿并用而专理气血。张琪之清胃温脾方,用黄芩、黄连、大黄等清胃热,丁香、吴茱萸、干姜温脾阳。卢永兵安胃散,用桂枝、砂仁、良姜温脾胃兼解气滞,用黄连、大黄以泄湿热等,均是针对本病寒热错杂的病机,而采用寒热并用治法的范例。
  
     总之,消化性溃疡病的治疗,既要辨证论治,又要辨病投药。江尔逊说得好:“十二指肠溃疡与胃溃疡同属消化性溃疡,而其疼痛之性质,同中有异,临证时不可不辨。”夫均是久痛,喜温喜按也,然胃溃疡疼痛常于食后0.5~1h发作,欲称“食后痛”或“饱食痛”,夹杂胃气不降,“不通则痛”之病机,虚中夹实也;十二指肠溃疡痛常于食后3~4h发作,俗称“食前痛”或“饥时痛”,多属脾不升清,“不荣则痛”,几无实象可稽。再者,初病气结在经,久则血伤入络,故两种溃疡均可伴黑便,亦为脾虚不能统血之征。然胃溃疡常兼呕血,夹杂胃气上逆之病机,亦虚中夹实也;十二指肠溃疡除非出血过多,并不呕血,亦无实象可稽。可见诊治两种溃疡病,原宜细察精详,审问辨异,分别论治,方有准的。

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