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形形色色的治癌专家(六)

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  形形色色的治癌专家(六)

  癌症治疗,路在何方?

  如果有一天,肿瘤像感冒一样普遍,人类该怎么办?

  这似乎有点危言耸听,但据世界卫生组织预计,在世界范围内,仅仅恶性肿瘤每年新发病例数达1300万(预计2030年增至2640万),中国目前每年新增260万(如果不能有效预防和控制,到2030年恐怕也将翻一番)。如今,肿瘤虽然还没像感冒一样普遍,但它已经发展成一个常见病,很多医院在不断地建立肿瘤科。

  然而,令人遗憾的是,针对恶性肿瘤,人类还没有找到完全治愈的办法,5年存活率依然是治愈的最佳标准。而且,在中国,肿瘤病人的五年生存率根本就不足25%。因此,寻找肿瘤更为有效的治疗之路,已经愈发迫切地摆在了肿瘤医务工作者的面前。

  此前,中国科协在南方医院举行了以“肿瘤多学科综合治疗的困惑与思考”为主题的学术沙龙。来自北京、上海、山东和广东等18个医疗机构的29位肿瘤学专家参加了本次沙龙。

  沙龙呼吁中国抗癌协会和相关管理机构,确实关注和重视肿瘤的专病专科建设,用循证医学和个体医学的原则规范诊疗行为,更好地发挥多学科综合治疗优势,试图以此来提高治疗效果。

  那么,多学科联合、个体化、循证医学原则,是癌症治疗的出路吗?

  癌症治疗,路在何方?

  专家云集的癌症多学科综合治疗沙龙

  一、目前看来,多学科联手似乎更科学

  所谓肿瘤多学科综合治疗是指根据肿瘤的病理、分期、分子生物学特点以及患者的机体状况决定治疗方式(手术、放疗、化疗和生物治疗等,甚至是中医),有计划地合理使用目前的医疗资源,通过多学科对肿瘤治疗的参与,最终提高治愈率。

  南方医院肿瘤中心副教授张军一说,肿瘤虽长在局部,但却是全身性疾病,仅仅依靠某一治疗手段是不能给患者带来最大的益处,所以应多学科联手综合治疗。

  中山大学肿瘤医院吕跃教授认为,目前我国肿瘤治疗存在较大的随意性和不规范性,各科医生对就诊的肿瘤患者,往往不能够根据病人的病情选择合适、规范的综合治疗手段。由于这些原因,使我国肿瘤患者的5年生存率处于比较低的水平。而在欧美国家,绝大多数肿瘤患者都有机会接受标准和规范的综合治疗,其肿瘤病人的五年生存率高达68%。

  在我国,一位肿瘤患者,比如肝癌,可以选择去消化科、化疗科或是肝胆外科等多个科室。患者往往会盲目地去选择科室,影响最佳诊疗的进程。如果设立肿瘤专科进行多学科综合治疗,不同专科的医生能够在同一时间看到全部的临床诊断资料,互相交流,这将会缩短诊断到治疗的时间,并做出适合具体病人的最佳的治疗方案。

  但遗憾的是,目前多学科综合治疗开展起来却困难重重。究其原因:

  难点一:利益怪圈难打破

  解放军307医院造血干细胞移植科教授陈虎尽管承认综合治疗是一个完美的模式,但他表示,每一个科室,有科室的利益。“比如说乳腺癌、肠癌,首先是外科检查,手术完后,自己打化疗,这都是局部利益在影响。”

  “外科医生说外科是老大。放疗科医生说,放射治疗将来一定可以代替外科。”解放军307医院二肿瘤科教授张伟京说,根本上我们的体制是一个半包干制度。如果把这一科交给你,你的工作职责告诉你,奖金、发展、生存问题都要自己解决。你不把这个科做好的话,发展不行,挣不来钱,科研也不行,病人就没有,大家也不拥护你。现在很多医生各种肿瘤“通吃”,各种手术“通做”,各种治疗手段“通用”。实际上还是一个生存与发展的问题。生存与发展,困惑着每一个专业医生。

  难点二:人才培养难跟上

  我国的肿瘤专科人才和国际上有很大差距,吕跃介绍,在美国,专科医师的培养模式是:12年的基础教育——4年的理科教育——4年的医学教育——4年到8年的专科培训,最后才能够取得肿瘤专科医师的证书,这个难度是相当大的。而我国肿瘤专科医师培训是按照“3+X”的模式进行的:三年的通科知识培养,3年后再定向专科的培养。

  深圳宝安人民医院肿瘤科主任吴江表示,我国肿瘤教学没有课程。肿瘤医生的组成都是来自各个科的支持,知识很零散,所以思维受到一定的局限。

  “我们现在的肿瘤学科,临床和科学家队伍非常薄弱,知识面狭窄,没有创新。”珠江医院血液科教授郭坤元说。

  难点三:制度瓶颈待突破

  不仅如此,卫生事业的机制改革,对多学科是有影响的,如国家医疗改革的大环境,医疗指标,医疗政策,治疗管理方面的变化,医院收入、构成的变化,医务人员的收入,构成的变化等等。

  东莞康华医院副院长赵燕说,医改新政经过三年多的酝酿、争论,终于出台。肿瘤学科如何在医改新政下做得更好呢?肿瘤已经成为一个慢性疾病,肿瘤患者需要进行长期的治疗和随访,国内的医疗资源配置已不能满足肿瘤患者的需求,所以“看病难,看病贵”这个问题长期得不到解决。

  二、实现个性化治疗到底还有多久?

  “所谓个体化治疗是指针对每个患者的具体情况,包括临床因素、肿瘤的分子病理学特点、甚至基因特征等,同时考虑到病人的生理、心理、经济承受能力和意愿,制定出科学、合理的个体化治疗方案,以期最大限度地保护病人的利益,获得最佳的治疗效果。”广州军区总医院肿瘤中心教授张为民说。

  他解释道,恶性肿瘤的增殖和转移一般由原癌基因激活、肿瘤抑制基因的失活和/或DNA修复机制失活导致,以及其他异常,如RNA的表达,蛋白的翻译和翻译后的修饰和功能。因此,相同肿瘤患者的体内和肿瘤相关的生物分子质和量并不相同,对药物的反应自然不同。临床上常用的一些靶向药物,如易瑞沙、格列卫和赫赛汀、艾必妥,这类药物针对肿瘤细胞的特异分子标志,但仅对特异分子标志阳性的患者有效。

  个性化治疗似乎能够做到“有的放矢”,但目前我国相应的诊断标准尚未建立。

  广东省分子病理学重点实验室副教授邓永健说,要达到肿瘤的个体化治疗,必须对肿瘤进行个体化诊断,对于病理的诊断,以及DNA、mRNA、蛋白质、蛋白质的结构分析,甚至病人的所有的表达谱都要建立一个规范性的诊断标准。但对疾病,对病人的一些早期预测,对于早期的分子病理学的预测,到现在没有一个相关的标准。

  “而且,在不断追求以技术为先的今天,一些下级医院的检测结果却往往不可靠。”广州抗癌协会博士后李荣说,美国有一项调查显示,还有近1/4的病人由于检测结果不准确而接受了不当的治疗。遗憾的是我们对肿瘤检测的规范还太少。特别是,近年来一些特定基因突变的检测,比如肺癌中EGFR外显子19、20、21的检测,结直肠癌K-ras基因的突变检测。其突变的意义已非常明确,国外已出台了相应的检测标准,但是,目前国内仍未有相关的检测指南。

  三、循证医学尚未普及

  所谓循证医学,又称求证医学,指自觉地、准确地利用现在最好的证据来解决每一个病人的治疗选择。

  广东省人民医院肿瘤科教授马冬说,循证医学主要根据临床实验的一些结果得出一个客观的结论,这些临床数据汇总之后,结合我们专家的一些临床经验,就形成了以循证医学为基础的很多手法。但是它的依据也大部分是根据系统评价来作为一个决策。作为一个系统的评价,它搜集了临床上相关正面的和反面的问题,搜索了一些质量的结果做综合的评价,所以它得出的结论是比较可靠的。

  难点一:不能代替本质的探索

  广州市第一人民医院放疗科教授刘国龙说,循证医学是一种临床的实验和统计学的分析方法,通过多中心随机对照的实验,进行数据的统计分析,得出最好的结果。但循证医学只是实验方法学识之一,不能够替代我们对本质的探索,所得出的结果,只是某一阶段认同性比较高的。在接受它的时候,一定要对这个结果保持质疑,只有质疑了才能够结合病人的实际情况,不断地发现问题,不断地改进。而且很多大型的临床研究都由大型的公司主导,来接触这些结果的同时,还要警惕,或者是有意识地抵制一些利益的左右。当然这主要是政府要负起责任来,要加强监管的引导。

  难点二:方法学,大多医生并未掌握

  在美国,一个肿瘤病人确诊以后,给病人看病的医生,无论是主任医师还是副主任医师,给他的诊断治疗建议,可以说没有什么大的区别。但是同样一个病人在中国的话,如果去找10个医生看病的话,可能有10个说法。

  为什么会出现这样的情况呢?有专家表示,就是因为我们国家循证医学并不普及,这体现在两个方面:一个是循证医学的方法学,很多的医生没有掌握,还有一个是循证医学的证据没有掌握。

  关注癌症防治工作,并一直跟踪采访这次活动的《科技日报》记者袁志勇说:

  当然,治疗肿瘤的“路”肯定不止这三条,科学家们也在孜孜不倦的寻找新的方法和突破口,相信总有一天,人类会攻克癌症。虽然我们还无法确定这一天具体到来的日期。

  (未完待续)

  转自:http://blog.sina.com.cn/s/blog_7c33e04d0100tzxh.html

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