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关于医学“常识”——韩启德一场颠覆性报告

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  关于医学“常识”——韩启德一场颠覆性报告

  全国政协副主席、中国科协主席韩启德于2014年5月份在中国科协年会上做了一场很有影响力的报告。下面五条是他的主要观点。

  1、100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压,只有4-5个人是受益的,他们还可能存在药物的副作用,加上药物的经济负担,另外的90几个高血压病人非但没有用,还可能受到副作用。

  2、如果把高血压的治疗起点由现在140mmHg,包括90,放在100的话,可以减少1亿人服用降压药。

  3、肺脏、肾脏、肝脏、甲状腺都会有意外的查出癌症,但是这些癌症99%左右都不会有事。

  4、医疗对人的健康只起8%的作用,更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的。

  5、我们现在的医疗出了问题,不是因为它的衰落,而是因为它的昌盛;不是因为它没有作为,而是因为它不知何时为止。在宗教强盛,科学幼弱的时代,人们把魔法信为医学;在科学强盛、宗教衰弱的今天,人们把医学误当做魔法。

  看了这5个观点,一定会有人本能地评价韩启德虽然官儿大,但未必懂医学科学。那么我告诉你,韩启德同时还是北大医学部主任,他不仅是标准的医学专业出身,在他当“大官儿”之前的40多年间,他的身份也一直是个一线的医务工作者。韩启德的医学简历附下:

  1962年—1968年 在上海第一医学院(今复旦大学上海医学院)医学系病理生理学专业学习

  1968年—1979年 陕西省临潼县多所基层医院临床医师

  1979年—1982年 西安医学院(今西安交通大学医学院)硕士研究生

  1982年—1985年 北京医学院病理生理教研室教师

  1985年—1987年 美国埃默里大学药理系进修

  1987年—1988年 北京医科大学病理生理教研室讲师

  1988年—1995年 北京医科大学第三医院心血管研究室副主任、主任、副研究员、研究员、教授、血管医学研究所副所长

  1995年—1997年 北京医科大学副校长兼研究生院院长、心血管基础研究所所长,

  1997年—2000年 北京医科大学副校长兼研究生院院长、心血管基础研究所所长,中国科学院院士;

  2000年—2001.06 北京大学常务副校长、研究生院院长、医学部主任、心血管研究所所长、生物医学跨学科研究中心主任,

  2000年-2002年 北京大学常务副校长、研究生院院长、医学部主任、心血管研究所所长、生物医学跨学科研究中心主任,中国科学技术协会副主席(2001年)

  看到这里,我们对韩院士的医学素养不会再有什么质疑了吧?那好,接下来咱们阅读他报告的全文。在阅读思考的过程中,我提示一句话:囿于专业,我认为韩院士的报告是在没有全面考虑中医因素的背景下做出的。

  今天就两个医疗方面的问题谈我的一些思考。一是关于疾病危险控制因素的问题,二是关于疾病筛查的问题。首先有一个声明,我做的是科学报告仅限于学术。第二,科学鼓励大胆质疑,同时要求实证,我今天会谈一些颠覆性的意见,但是我都有一些依据,这些依据都有严肃的科学论文会注明。第三,这是我一家之言。第四,只提供一个侧面,不是全面。第五,时间所限,只能举例说明,点到为止。最后敬请媒体完整解读,切勿断章取义。

  针对疾病危险因素的治疗

  什么是危险因素呢?我们说每一种病特别是慢性病都有一定的发病概率,如果说某些因素能够使群体里面这个病的发病概率提高,我们称它为危险因素。如果在人群里把这个危险因素控制住了,这个疾病就会减少。最典型的例子,通过研究,上世纪后半期美国认为高血压、高血脂和吸烟是心脑血管疾病的三大危险因素,他们下力气控制着这三个危险因素,这三个危险因素都得到了比较好的控制以后,心脑血管疾病发病率有了明显的下降。当然随着发展,他们把饮食健康习惯放在第一位,特别是低盐,特别把高血糖、肥胖等越来越多地作为危险因素。为了更加直接的理解,我以高血压为例谈谈我的一些思考。

  在2012年清华大学施一公教授组织的博士生年会上,有500多位博士生参加,我在会上提出一些问题,请大家回答。

  第一个问题,高血压是疾病吗?

  当时全场几乎人都举起了手,我说不是,疾病是指人体在一定条件下,由致病因素所引起的有一定表现的病理过程。此时,人体正常生理过程遭到破坏,表现为对外界环境变化的适应能力降低、劳动能力受到限制或丧失,并出现一系列临床症状。因为疾病不仅要有前面的条件,必须要有劳动能力受到限制或者丧失,并且出现了一系列临床症状,而大多数高血压病人没有这些,因此不是疾病,是危险因素。

  第二个问题,高血压需要治疗吗?

  全场多数人举起了手,也有1/3的人没有举手,没举手的说既然不是疾病,我为什么要治疗呢?另外的人说,大家都知道高血压要治疗,而且是危险因素。我说这个问题怎么理解呢?我给大家说一个事实结论,通过大量的研究,对高血压病人的降压治疗可以降低25%-30%的心脑血管事件的危险,这个作用很显著。这个讲完了以后,我说高血压需要治疗吗?大多数人都举起了手,是需要治疗的。

  第三个问题,如果你自己得了高血压,你治疗吗?

  都举起了手。当把降低30%心血管事件危险性的结论用到个体时,是什么样的含义?我国40岁以上高血压人群,10年心血管事件(心肌梗塞和脑卒中)发生率最高统计为15%左右。降低30%发生率,即降为10.5%。亦就是100个40岁以上高血压者服用降压药物控制血压,只有4-5个人受益。还有可能存在药物副作用,加上服药的经济负担。你愿意终身服药吗?

  我说好,现在我给大家具体考虑一下,你一个人得了高血压要不要治疗?如果把降低30%心脑血管危险性的结论用到个体的时候是什么样的含义呢?拿我国40岁以上的高血压人群来看,10年心血管事件包括心肌梗塞、脑卒中发生率有不同的结果,最高15%,也就是100个高血压的病人在10年之内发生心脑血管事件的可能概率10%,降低30%,100个40岁以上高血压的人服用降压药来控制血压,只有4-5个人是受益的,他们还可能存在药物的副作用,加上药物的经济负担,另外的90几个高血压病人非但没有用,还可能受到副作用。

  第四个问题,高血压诊断标准定位140/90mmHg合理吗?

  这是基本上世界这个病的标准,大家都遵守。那么危险因素的标准怎么来定?一个疾病怎么来定呢?我们理想的状况,如果诊断的指标随着他的身高、病情的严重度在一个拐点急剧增高的时候很简单,我们就把这个标准定在这个拐点上。还有一个情况比较麻烦一点,是在一个缓慢的局限以后急剧升高,我们把标准定在这儿,还是定在那儿,差别不大。最糟糕的,如果一个疾病随着指标的增加是一条直线的上升,把治疗放在哪里呢?

  非常不幸的,高血压是直线的情况,也就是说,血压越高越不好,越低越好,但是越低是能够维持正常的脑供血。因此,这个高血压的标准是定在这一端好,还是定在那一端好,这是一个困惑的问题。我们现在为什么要定在90mmHg呢?认为它比95、100好,但是不如85好。当然也有人说要加上药物的副作用,考虑一个平衡点放在90,是不是那样呢?

  有一个研究显示8000多例高血压患者经过4-5年降血压治疗,所谓轻度就是150以下和120左右,治疗组和不治疗组相比,总死亡率冠心病的发病率、卒中发病率、心血管发病率都没有显著差别,说明这个标准如果定高10mmHg和现在定的标准没有什么大的差别。反过来治疗的人有9%发生药物的副作用,而不得不终止治疗。所以如果把高血压的治疗起点由现在140mmHg,包括90,放在100的话,可以减少1亿人服用降压药。高血压的问题提到这里,大家可以再回忆,我再举一些其他的例子。

  关于糖尿病前期标准的确定

  世界卫生组织确定的诊断糖尿病前期的空腹血糖标准是6.1mmol/L,美国将此标准改为5.6mmol/L。我国2008年和2010年分别进行过两个大规模流行病学研究,前者仅用空腹血糖和糖负荷2小时血糖,而后者不仅采用了美国的空腹血糖标准,而且增加了糖化血红蛋白指标,结果推算出我国糖尿病前期人群分别为占成年人的15.5%和50.1%。

  关于骨质疏松的用药

  尤其女同志绝经以后都有可能引起骨质疏松,有一个研究,平均68岁骨密度低于-2.5,服用阿仑磷酸钠(Alendronat)治疗四年,治疗组骨质0.2%,对照组不服药的0.5%。就是说,由于服药下降了56%,是非常显著的。但是要看正常的不吃药的骨质里面是0.5%,降到0.2%,绝对的效果意味着每333位妇女连续服药四年是可以预防1例骨质疏松。反过来,332位妇女白吃了药,但是有产生房颤的风险高达1-0.4%。由于降低了诊断的阈值,对美国人得病的数量产生了严重的影响,糖尿病的标准降低以后,糖尿病发生率增加了14%,血压标准降低了以后增加了35%,血脂的标准降低了以后增加了86%。

  总之,当前针对危险因素进行干预的实际结果是,极少有个人因为采取措施而受益,绝大部分干预没有任何效果,其中有些人反而使健康受到损伤。这个问题是产生在我们所有研究都是给予概率的基础上,小概率要干预绝对效果是很小的。但是要落实到个人的话,谁也不能确定我是这个1%的人里面呢?还是99%里面的人呢?因此,你去不去干预要自己做决定或者医生帮助决定,怎么办?后面会讲到。

  疾病的筛查,尤其是几种癌症筛查的情况

  第一,前列腺癌。美国人发现了一个非常好的指标,就是前列腺癌的抗原组织,前列腺癌有一种蛋白到血液里面是PSA,80年代中期以后广泛的应用,现在很多发达国家包括日本都作为普查的指标。

  美国有一个研究,76000例病人,55-74岁的男性,一半人每年测一次PSA,一半人不做检查,结果怎么样呢?筛查组发现前列腺癌每1万人是108个人,对照组只有97人,前者增加了12%,也就是说PSA筛查以后发现的病人增加了。但是13年以后这两组检查和不检查,死于前列腺癌的人没有任何差别。欧洲做了一个研究有一些差别,就是说发现了在做PSA筛查四年的人,他的前列腺癌发病率是8.2%,不做的只有4.8%,不仅发病率不一样,死亡率由于做了PSA也下降了20%,这下降了20%意味着什么?意味着取决于前列腺癌的死亡率,前列腺癌死亡率本身只有每年千分之0.3到0.4,下降20%就是说两组之间实际死亡率只有千分之0.73,说明每筛查1409个人,才能减少1例死亡。而根据发病率的差,每筛查1409个人,能够多查出49例病人,其中48个人是过度症状。

  第二,甲状腺癌。甲状腺癌症现在包括我们国家越来越多,美国、澳大利亚国家统计,2012年比1975年的病人增加了3倍,但是同时期甲状腺癌的死亡率没有明显的差别。

  再来看肺癌,美国做了45万人的研究,做各种筛查办法和不筛查比较,发现每年做X胸片和不筛查差别,每年做两次以上高频度的X胸片检查,肺癌死亡率反而增高。如果做胸片再加做痰细胞检查和单独胸片检查比较,死亡率似乎降低,但是没有显著性差别。只有一种情况,就是针对抽烟的或者曾经抽过15年烟的人肺癌高危人群里面发现做CT检查和胸片检查相比,肺癌的死亡率下降了20%。如果放绝对的死亡率来看,和刚才的意义是类似的。

  第三,乳腺癌。加拿大做了一个研究发表在英国医学杂志上,认为美国建议40岁以上的女性每年要接受一次乳房钼靶X线检查,来早期筛查乳腺癌是没有用的,因为做了八九万的人,检查和不检查各半,最初五年发现病例增加了27%,死亡率没有变化。有一部分人已经随访25年,发现发病的检查检出率增加了3.8%,死亡人数也是没有影响的。也就是说,查钼靶X线是可以查出更多的病人,但是对减少死于乳腺癌是没有意义的。

  当然美国和一些其他国家表示强烈的质疑,因为美国、瑞典和其他国家都有研究表明,筛查钼靶X线乳腺癌十年死亡率最多能够降低30%。即使如此,从绝对死亡率来看,人群死亡率只是从千分之3.3降到了千分之2.3,就是每年每筛查1000个人可以减少1个人死于乳腺癌。1975年到2005年美国5种癌症诊断率和病死率,诊断率每一种癌都是大幅度的增高,但是死亡率1975年和2005年相比都没有显著差别。

  这里有一种可能,就是随着工业化的发展确实癌症的发生率是增加的,只是因为早发现、早治疗,因此都治好了,所以死亡率不变。但是又无法解释同一个时期分量种,检查和不检查死亡不变。还有更多的证据,有的人根本没有任何症状,也没有发生麻烦,但是是癌症病人。比如死于非甲状腺癌的病人,别的原因死的,他去做切片,发现36%的人里面有甲状腺癌,如果把这个切得更薄,薄5倍,就有更多的癌症。死于40-50岁不是癌症的女性,去查她的乳腺组织,有40%的妇女是有乳腺癌的。更有甚者,死于非癌症的70岁的男子前列腺组织切片发现80%以上是有前列腺癌的。

  像我们这些人如果平时什么事都没有,没有事找事情的话,一般80%的人会发现前列腺癌的。这有更好的证据,美国底特律做了550个人意外死亡的男性,统统把前列腺癌取出来做病理,发现一半以上的人有前列腺癌,当然随着年龄的不同比例会越来越高。我们平时做体检,什么情况都没有,就是查,意外查出癌症,所以给了一个名字叫“Lncidentaloma”,肺脏做CT50%的人发现可疑,实际上10年风险只有1.8%,所以它不是致命癌症的机会96%。不吸烟的人当然发现的少,其他肾脏、肝脏、甲状腺都会有意外的查出癌症,但是这些癌症99%左右都不会有事。

  所以,现在看来我认为癌症大概是有这么三类:一类肿瘤发生非常快,比如食管癌、乳腺癌,你去检查是没有用的,为什么?一旦发现已经来不及了,治疗也要死。还有一种是缓慢的进展,比如结肠癌、子宫颈癌,这种筛查效果好一些,因为你在早期症状出现以前还有相当一段时间是可以查出来的。

  以前不认识的有相当多的癌症是处于停滞发展型,或者会发展慢的进展,进展到你生命的终结还没有成事,或者就不变,或者它就消失,就像我们得过肺结核和肝炎的人自己不发现而已。我们可能要根据不同的情况决定是不是做筛查,比较可惜的是像前列腺癌、乳腺癌、甲状腺癌、肺癌、黑色素瘤绝大部分是停滞发展型,但是它也有少数是进展期快期和渐进期,所以也害得我们都害怕,都得去检查。

  更进一步,做常规体检有意义吗?

  有一个荟萃研究,16项研究合在一起,18万人,结果发现做不做健康体检,但除去老龄人,对死亡率并没有影响。我估计疾病筛查一定还会继续扩大,还会越做越多,去筛选疾病无非是那么几个结果,一是检查出是正常的,那多去查查,那要查出来怀疑更要查,如果查出你有病,两种情况,一种是过度诊断,就是治好了,把甲状腺癌切掉了,非常感谢医生,多亏了我早发现。如果真的发现一种疾病也要死的,如果发现了做手术,好了,是真有帮助的。所以所有的人,不管做出什么检查结果都会鼓励他进一步去检查,再加上现在的医患关系,更要查了。

  怎么办呢?我也没有办法,大家商量着办。但是有一个原则,针对低概率事件要做出合理的决策,来提高不管是危险因素,还是筛查干预措施的效率。一是我们加强研究,去寻找刻意性更高的疾病易感性的标记来缩小筛查范围和干预范围,有些人不太可能就别查了,有些我们把它更局限到高危的人群来查。二是多种危险因素进行综合分析。主要针对危险基数程度比较高的人群采取干预措施。比如10年死亡率30%,去干预降了30%的话,就有9个人可能受益在100个人里面。如果只有15%,只有4-5个人是受干预的。

  举个例子,高心血管疾病,它不仅取决于高血压,还取决于血脂、血糖、生活方式、年龄、性别、遗传学等等。我的建议是针对心脑血管疾病因素控制的话,应该所有这些因素综合起来打分,来确定高危和低危人群,如果其他都很好,就是一个轻度高血压可以不做处理。三是采取更加安全、更低成本、更加有效的适应经济社会发展的干预方式。比如我们以前检查子宫颈癌,对育龄妇女做宫颈细胞图片效果很好,但是很便宜。对于有一些中国女性乳腺癌,其实做超声比X线更好。总的来说,要使用更好的干预。比如对于心脑血管疾病,其实第一位的元素是生活方式,生活方式的第一位就是控制食盐的使用,所以我们要采取更经济、更有效的办法。

  根据我们国家的国情,来确定自己的诊断标准,每一个国家的经济社会发展、每一个国家能够花于医疗的钱不一样,因此标准应该有所区别。我们国家有非常好的临床资源,我们有13亿人口,我们对每一种危险因素也好,对筛查也好,根据我们的临床研究,可以经过大数据的优势来开展临床研究。最后我们要解决观念上的问题,医疗的费用如果说在比较小的解决基本医疗问题的时候,疗效是非常好的。

  如果其用在后期临床晚期病人,花很多钱,疗效是很差的。拿受益的人数来说,如果把钱用在后面这一块,受益的人数只有这么一点点,同样的钱如果用在基本的医疗上,获益的人数就可以有那么多。所以,我们要把这个钱用到最合理的地方去,针对我刚才讲的疾病筛查和危险因素的控制,我认为我们必须要有大的改变。

  最后,摆正医疗的定位

  刚才讲的是医疗问题,医疗对人的健康只起8%的作用,更多的是由生活方式、生活条件、经费的保障来决定的,因此我们应该有一个更好、更全面的看法。

  总之,我们现在的医疗出了问题,不是因为它的衰落,而是因为它的昌盛,不是因为它没有作为,而是因为它不知何时为止。在宗教强盛,科学幼弱的时代,人们把魔法信为医学,在科学强盛、宗教衰弱的今天,人们把医学误当做魔法。

  转自:http://blog.sina.com.cn/s/blog_7c33e04d0102viyf.html

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