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中医舌诊(二)配图

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   舌态

 
  舌态,指舌体的动态。舌体伸缩自如,运动灵活,为正常舌态。提示脏腑机能旺盛,气血充足,经脉调匀。常见的病理舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。
 
  (一)痿软舌
 
  【舌象特征】舌体软弱无力,不能随意伸缩回旋。
 
  痿软舌
 
  【临床意义】多见于伤阴或气血俱虚。
 
  【机理分析】 痿软舌多因气血亏虚,阴液亏损,舌肌筋脉失养而废弛,致使舌体痿软。
 
  舌痿软而淡白无华者,多属于气血俱虚。多因慢性久病,气血虚衰,舌体失养所致。
 
  舌痿软而红绛少苔或无苔者,多见于外感病后期,热极伤阴,或内伤杂病,阴虚火旺所致。
 
  舌红干而渐痿者,乃肝肾阴亏,舌肌筋脉失养所致。
 
  (二)强硬舌
 
  【舌象特征】舌失柔和,屈伸不利,或不能转动,板硬强直。
 
  【临床意义】 多见于热入心包,或为高热伤津,或为风痰阻络。
 
  【机理分析】由于舌能调节发音,故强硬舌多兼见语言謇涩。《千金要方》说:“舌强不能言,病在脏腑”。《辨舌指南》说:“凡红舌强硬,为脏腑实热已极。”说明舌强硬虽为局部表现,但与内在脏腑病变密切相关。
 
  强硬舌多因外感热病,邪入心包,扰乱心神,致舌无主宰;或高热伤津,筋脉失养,使舌体失其柔和之性,故见强硬。或肝风夹痰,风痰阻滞舌体脉络等,亦可使舌体强硬不灵。
 
  舌强硬而色红绛少津者,多因邪热炽盛所致。舌体强硬、胖大兼厚腻苔者,多因风痰阻络所致。舌强语言謇涩,伴肢体麻木、眩晕者,多为中风先兆。
 
  (三)歪斜舌
 
  【舌象特征】伸舌时舌体偏向一侧,或左或右。
 
  歪斜舌
 
  【临床意义】多见于中风、喑痱,或中风先兆。
 
  【机理分析】《辨舌指南》说:“若色紫红势急者,由肝风发痉,宜熄风镇痉,色淡红势缓者,由中风偏枯;若舌偏歪语謇,口眼斜,半身不遂者,偏风也。”多因肝风内动,夹痰或夹瘀,痰瘀阻滞一侧经络,受阻侧舌肌弛缓,收缩无力,而健侧舌肌如常,故伸舌时向健侧偏斜。
 
  (四)颤动舌
 
  【舌象特征】舌体震颤抖动,不能自主。轻者仅伸舌时颤动;重者不伸舌时亦抖颤难宁。
 
  【临床意义】 为肝风内动的征象。可因热盛、阳亢、阴亏、血虚等所致。
 
  【机理分析】 凡气血亏虚,使筋脉失于濡养而无力平稳伸展舌体;或因热极阴亏而动风、肝阳化风等,皆可出现舌颤动。
 
  久病舌淡白而颤动者,多属血虚动风;新病舌绛而颤动者,多属热极生风;舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝阳化风。另外,酒毒内蕴,亦可见舌体颤动。
 
  (五)吐弄舌
 
  【舌象特征】舌伸于口外,不即回缩者,称为吐舌;舌反复吐而即回,或舌舐口唇四周,掉动不宁者,称为弄舌。
 
  【临床意义】 一般都属心脾有热。
 
  【机理分析】 吐舌可见于疫毒攻心,或正气已绝;弄舌多见于热甚动风先兆。吐弄舌亦可见于小儿智力发育不全。
 
  (六)短缩舌
 
  【舌象特征】舌体卷短、紧缩,不能伸长。短缩舌常与痿软舌并见。
 
  短缩舌
 
  【临床意义】多为病情危重的征象。
 
  【机理分析】舌短缩,色淡白或青紫而湿润者,多属寒凝筋脉,舌脉挛缩;或气血俱虚,舌失充养,筋脉痿弱而显短缩。舌短缩而胖,苔滑腻者,多属脾虚不运,痰浊内蕴,经气阻滞所致。舌短缩而红绛干燥者,多属热盛伤津,筋脉挛急所致。总之,病中见舌短缩,是病情危重的表现。
 
  此外,先天性舌系带过短,亦可显现出舌短缩,但无辨证意义,应与短缩舌鉴别。
 
  舌下络脉
 
  正常人舌下位于舌系带两侧各有一条纵行的大络脉,称为舌下络脉。其管径不超过2.7mm,长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的五分之三,颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯曲、增生,排列有序。绝大多数为单支,极少有双支出现。
 
  望舌下络脉主要观察其长度、形态、色泽、粗细、舌下小血络等变化。
 
  望舌下络脉的方法是:让病人张口,将舌体向上腭方向翘起,舌尖轻抵上腭,勿用力太过,使舌体自然放松,舌下络脉充分显露。首先观察舌系带两侧大络脉的长短、粗细、颜色,有无怒张、弯曲等异常改变,然后观察周围细小络脉的颜色、形态有无异常。
 
  舌下络脉异常及其临床意义:舌下络脉短而细,周围小络脉不明显,舌色偏淡者,多属气血不足,脉络不充。舌下络脉粗胀,或呈青紫、绛、绛紫、紫黑色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络,或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的结节等改变,皆为血瘀的征象。其形成原因可有气滞、寒凝、热郁、痰湿、气虚、阳虚等,需结合其他症状综合分析。
 
  正常舌下络脉                      舌下络脉青紫、粗胀
 
  舌下络脉的变化,有时会早于舌色变化,因此,舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。
 
  望舌苔
 
  舌苔,指舌面上的一层苔状物,由脾胃之气蒸化胃中食浊而产生。正常的舌苔,一般是薄而均匀,干湿适中,舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃气有强弱,病邪有寒热,故可形成各种不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。
 
  一、苔质
 
  苔质,指舌苔的质地、形态。主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等方面的改变。
 
  (一)薄、厚苔
 
  【舌象特征】舌苔的厚薄以“见底”、“不见底”作为衡量标准。透过舌苔能隐隐见到舌质者,称为薄苔,又称见底苔;不能透过舌苔见到舌质者,称为厚苔,又称不见底苔。
 
  薄苔
 
  厚苔
 
  【临床意义】主要反映邪正的盛衰和邪气之浅深。
 
  【机理分析】薄苔是正常舌苔的表现之一,舌苔薄而均匀,或中部稍厚,干湿适中,此为正常舌苔,提示胃有生发之气。厚苔是由胃气夹湿浊、痰浊、食浊、热邪等熏蒸,积滞舌面所致,主痰湿、食积、里热等证。《辨舌指南》说:“苔垢薄者,形气不足;苔垢厚者,病气有余。”
 
  辨舌苔厚薄可测邪气的深浅。外感疾病初起在表,病情轻浅,或内伤病病情较轻,胃气未伤,舌苔亦无明显变化,可见到薄苔。舌苔厚或舌中根部尤著者,多提示外感病邪气已入里,或胃肠内有宿食,或痰浊停滞,病情较重。
 
  舌苔由薄转厚,提示邪气渐盛,或表邪入里,为病进;舌苔由厚转薄,或舌上复生薄白新苔,提示正气胜邪,或内邪消散外达,为病退的征象。
 
  舌苔的厚薄转化,一般是渐变的过程,如薄苔突然增厚,提示邪气极盛,迅速入里;苔骤然消退,舌上无新生舌苔,为正不胜邪,或胃气暴绝。
 
  (二)润、燥苔
 
    【舌象特征】舌苔润泽有津,干湿适中,不滑不燥,称为润苔。舌面水分过多,伸舌欲滴,扪之湿滑,称为滑苔。舌苔干燥,扪之无津,甚则舌苔干裂,称为燥苔。苔质粗糙,扪之碍手,称为糙苔。
 
  润苔
 
  燥苔
 
  【临床意义】主要反映体内津液的盈亏和输布情况。
 
  【机理分析】润苔是正常舌苔的表现之一,是胃津、肾液上承,布露舌面的表现。疾病过程中见润苔,提示体内津液未伤,如风寒表证、湿证初起、食滞、瘀血等均可见润苔。
 
  滑苔为水湿之邪内聚的表现,主痰饮、主湿。如寒湿内侵,或阳虚不能运化水液,寒湿、痰饮内生,都可出现滑苔。
 
  燥苔提示体内津液已伤。如高热、大汗、吐泻后,或过服温燥药物等,导致津液不足,舌苔失于滋润而干燥。亦有因痰饮、瘀血内阻,阳气被遏,不能上蒸津液濡润舌苔而见燥苔者,属津液输布障碍。
 
  糙苔可由燥苔进一步发展而成。舌苔干结粗糙,津液全无,多见于热盛伤津之重证;苔质粗糙而不干者,多为秽浊之邪盘踞中焦。
 
  舌苔由润变燥,表示热重津伤,或津失输布;舌苔由燥转润,主热退津复,或饮邪始化。故《辨舌指南》说:“滋润者其常,燥涩者其变;滋润者为津液未伤,燥涩者为津液已耗”。
 
  此外,《察舌辨症新法》指出:“湿症舌润,热症舌燥,此理之常也。然亦有湿邪传入气分,气不化津而反燥者,热症传入血分,舌反润者……”说明舌苔的润、燥、滑、糙(涩)形成的机理不是单一的。
 
  (三)腻、腐苔
 
    【舌象特征】苔质致密,颗粒细小,融合成片,如涂有油腻之状,中间厚边周薄,紧贴舌面,揩之不去,刮之不脱,称为腻苔。苔质疏松,颗粒粗大,形如豆腐渣堆积舌面,边中皆厚,揩之易去,称为腐苔。若舌上黏厚一层,有如疮脓,则称脓腐苔。
 
  腻胎
 
  腐胎
 
  脓腐胎
 
  【临床意义】主要测知阳气与湿浊的消长。皆主痰浊、食积;脓腐苔主内痈。
 
  【机理分析】腻苔多由湿浊内蕴,阳气被遏,湿浊痰饮停聚舌面所致。舌苔薄腻,或腻而不板滞者,多为食积,或脾虚湿困,阻滞气机;舌苔白腻而滑者,为痰浊、寒湿内阻,阳气被遏,气机阻滞;舌苔黏腻而厚,口中发甜,是脾胃湿热,邪聚上泛;舌苔黄腻而厚,为痰热、湿热、暑湿等邪内蕴,腑气不畅。
 
  腐苔的形成,多因阳热有余,蒸腾胃中秽浊之邪上泛,聚积舌面,主食积胃肠,或痰浊内蕴。脓腐苔,多见于内痈或邪毒内结,是邪盛病重的表现。病中腐苔渐退,续生薄白新苔,为正气胜邪之象,是病邪消散;若腐苔脱落,不能续生新苔者,为病久胃气衰败,属于无根苔。
 
  (四)剥(落)苔
 
  【舌象特征】舌面本有舌苔,疾病过程中舌苔全部或部分脱落,脱落处光滑无苔而可见舌质。
 
  根据舌苔剥脱的部位和范围大小不同,可分为以下几种:舌前半部苔剥脱者,称前剥苔;舌中部苔剥脱者,称中剥苔;舌根部苔剥脱者,称根剥苔。舌苔多处剥脱,舌面仅斑驳残存少量舌苔者,称花剥苔;舌苔周围剥脱,仅留中心一小块者,称为鸡心苔;舌苔全部剥脱,舌面光洁如镜者,称为镜面舌。舌苔不规则地剥脱,边缘凸起,界限清楚,形似地图,部位时有转移者,称为地图舌。舌苔剥脱处,舌面不光滑,仍有新生苔质颗粒,或舌乳头可见者,称为类剥苔。
 
  花剥苔
 
  地图舌
 
  镜面舌
 
  【临床意义】 一般主胃气不足,胃阴枯竭或气血两虚,亦是全身虚弱的一种征象。
 
  【机理分析】剥脱苔的形成,总因胃气匮乏,不得上熏于舌,或胃阴枯涸,不能上朝于舌所致。由于导致胃气、胃阴亏损的原因不同,损伤的程度亦有轻重,因而形成各种类型的剥脱苔。
 
  舌红苔剥多为阴虚;舌淡苔剥或类剥苔,多为血虚或气血两虚。镜面舌色红绛者,为胃阴枯竭,胃乏生气之兆,属阴虚重证;舌色白光白如镜,甚则毫无血色者,主营血大虚,阳气虚衰,病重难治。舌苔部分脱落,未剥脱处仍有腻苔者,多为正气亏虚,痰浊未化,病情较为复杂。
 
  剥苔的范围大小,多与气阴或气血不足程度有关。剥脱部位,多与舌面脏腑分布相应,如舌苔前剥,多为肺阴不足;舌苔中剥,多为胃阴不足;舌苔根剥,为肾阴枯竭。
 
  总之,观察舌苔的有无、消长及剥脱变化,不仅能测知胃气、胃阴的存亡,亦可反映邪正盛衰,判断疾病的预后。舌苔从全到剥,是胃的气阴不足,正气渐衰的表现;舌苔剥脱后,复生薄白之苔,为邪去正胜,胃气渐复之佳兆。
 
  辨舌苔的剥落还应与先天性剥苔加以区别。先天性剥苔是生来就有的剥苔,其部位常在舌面中央人字沟之前,呈菱形,多因先天发育不良所致。
 
  (五)偏、全苔
 
  【舌象特征】舌苔遍布舌面,称为全苔。舌苔仅布于前、后、左、右之某一局部,称为偏苔。
 
  【临床意义】 病中见全苔,常主邪气散漫,多为湿痰阻滞之征。舌苔偏于某处,常示舌所分候的脏腑有邪气停聚。
 
  全苔
 
  【机理分析】舌苔偏于舌尖部,是邪气入里未深,而胃气却已先伤;舌苔偏于舌根部,是外邪虽退,但胃滞依然;舌苔仅见于舌中,常是痰饮、食浊停滞中焦;舌苔偏于左或右,可能是肝胆湿热之类疾患。
 
  偏苔应与剥苔相鉴别,偏苔为舌苔分布上的病理现象,并非剥苔之本来有苔而剥落,以致舌苔显示偏于某处。若因一侧牙齿脱落,摩擦减少而使该侧舌苔较厚者,亦与病理性偏苔有别。
 
  (六)真、假苔
 
  【舌象特征】舌苔紧贴于舌面,刮之难去,刮后仍留有苔迹,不露舌质,舌苔像从舌体上长出者,称为有根苔,此属真苔。若舌苔不紧贴舌面,不像舌所自生而似涂于舌面,苔易刮脱,刮后无垢而舌质光洁者,称为无根苔,即是假苔。
 
  假苔
 
  【临床意义】对辨别疾病的轻重、预后有重要意义。
 
  【机理分析】判断舌苔真假,以有根无根为标准。真苔是脾胃生气熏蒸食浊等邪气上聚于舌面而成,苔有根蒂,故舌苔与舌体不可分离。假苔是因胃气匮乏,不能续生新苔,而已生之旧苔逐渐脱离舌体,浮于舌面,故苔无根蒂,刮后无垢。
 
  病之初期、中期,舌见真苔且厚,为胃气壅实,病较深重;久病见真苔,说明胃气尚存。
 
  新病出现假苔,乃邪浊渐聚,病情较轻;久病出现假苔,是胃气匮乏,不能上朝,病情危重。舌面上浮一层厚苔,望似无根,刮后却见已有薄薄新苔者,是疾病向愈的善候。
 
  二、苔色
 
  苔色的变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类,临床可单独出现,亦可相兼出现。各种苔色变化需要同苔质、舌色和舌的形态变化结合起来综合分析。
 
  (一)白苔
 
  【舌象特征】舌面上所附着的苔垢呈现白色。白苔有厚薄之分,苔白而薄,透过舌苔可看到舌体者,是薄白苔;苔白而厚,不能透过舌苔见到舌体者,是厚白苔。苔白如积粉,扪之不燥者,称为积粉苔。
 
  积粉苔
 
  【临床意义】可为正常舌苔,病中多主表证、寒证、湿证,亦可见于热证。
 
  【机理分析】 白苔为舌苔之本色,是最常见的苔色,其他苔色均可由白苔转化而成。
 
  苔薄白而润,可为正常舌象,或为表证初起,或是里证病轻,或是阳虚内寒。苔薄白而滑,多为外感寒湿,或脾肾阳虚,水湿内停。苔薄白而干,多由外感风热所致。
 
  苔白厚腻,多为湿浊内停,或为痰饮、食积。苔白厚而干,主痰浊湿热内蕴;苔白如积粉,扪之不燥者,称为积粉苔,常见于瘟疫或内痈等病,系秽浊湿邪与热毒相结而成。苔白而燥裂,粗糙如砂石,提示燥热伤津,阴液亏损。
 
  (二)黄苔
 
  【舌象特征】舌苔呈现黄色。根据苔黄的程度,有淡黄、深黄和焦黄之分。淡黄苔又称微黄苔,苔呈浅黄色,多由薄白苔转化而来;深黄苔又称正黄苔,苔色黄而深厚;焦黄苔又称老黄苔,是正黄色中夹有灰黑色苔。黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化。黄苔多分布于舌中,亦可布满全舌。黄苔多与红绛舌同时出现。
 
  淡黄苔
 
  深黄苔
 
  焦黄苔
 
  【临床意义】主热证、里证。
 
  【机理分析】 邪热熏灼于舌,故苔呈黄色。苔色愈黄,说明热邪愈甚,淡黄苔为热轻,深黄苔为热甚,焦黄苔为热极。
 
  舌尖苔黄,为热在上焦;舌中苔黄,为热在胃肠;舌根苔黄,为热在下焦;舌边苔黄,为肝胆有热。
 
  舌苔由白转黄,或呈黄白相兼,为外感表证处于化热入里,表里相兼阶段。故《伤寒指常》说:“白苔主表,黄苔主里,太阳主表,阳明主里,故黄苔专主阳明里证。辨证之法,但看舌苔带一分白,病亦带一分表,必纯黄无白,邪方离表入里。”
 
  薄黄苔提示热势轻浅,多见于风热表证,或风寒化热入里。
 
  苔淡黄而润滑多津者,称为黄滑苔,多为阳虚寒湿之体,痰饮聚久化热;或为气血亏虚,复感湿热之邪所致。
 
  苔黄而干燥,甚至苔干而硬,颗粒粗大,扪之糙手者,称黄糙苔;苔黄而干涩,中有裂纹如花瓣状,称黄瓣苔;黄黑相兼,如烧焦的锅巴,称焦黄苔。均主邪热伤津,燥结腑实之证。
 
  黄苔而质腻者,称黄腻苔,主湿热或痰热内蕴,或为食积化腐。
 
  (三)灰黑苔
 
  【舌象特征】苔色浅黑,称为灰苔;苔色深灰,称为黑苔。灰苔与黑苔只是颜色浅深之差别,故常并称为灰黑苔。灰黑苔的分布,在人字界沟附近苔黑较深,越近舌尖,灰黑色渐浅。灰黑苔多由白苔或黄苔转化而成,多在疾病持续一定时日、发展到相当程度后才出现。
 
  灰黑苔
 
  【临床意义】 主阴寒内盛,或里热炽盛等。
 
  【机理分析】灰黑苔可见于热性病中,亦可见于寒湿病中,但无论寒热均属重证,黑色越深,病情越重。如《敖氏伤寒金镜录》说:“舌见黑色,水克火明矣,患此者百无一治。”又说:“若见舌胎如黑漆之光者,十无一生。”但亦有苔灰黑而病轻,甚至无明显症状者,如吸烟过多者,可见舌苔灰黑。
 
  苔质的润燥是辨别灰黑苔寒热属性的重要指征。在寒湿病中出现灰黑苔,多由白苔转化而成,其舌苔灰黑必湿润多津;在热性病中出现,多由黄苔转变而成,其舌苔灰黑必干燥无津液。
 
  舌边舌尖部呈白腻苔,而舌中舌根部出现灰黑苔,舌面湿润,多为阳虚寒湿内盛,或痰饮内停。
 
  舌边舌尖见黄腻苔,而舌中为灰黑苔,多为湿热内蕴,日久不化所致。
 
  苔焦黑干燥,舌质干裂起刺者,无论是外感内伤,均为热极津枯之证。苔黄黑者,为霉酱苔,多由胃肠素有湿浊宿食,积久化热,熏蒸秽浊上泛舌面所致,亦可见于湿热夹痰的病证。
 
  http://blog.sina.com.cn/s/blog_e7e381310102vemc.html

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