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王国华运用麻黄汤的经验

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  王国华运用麻黄汤的经验

  摘要: 王国华先生为第四批北京市级老中医,余等有幸从师侍学,获益匪浅。老师临证善用经方,使用麻黄汤颇有独到之处。《伤寒论》日:太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。麻黄汤具有发汗解表、宣肺平喘之功,为辛温发汗之峻剂,是治疗外感风寒表实证即太阳伤寒之主方。...

  王国华先生为第四批北京市级老中医,余等有幸从师侍学,获益匪浅。老师临证善用经方,使用麻黄汤颇有独到之处。《伤寒论》日:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”麻黄汤具有发汗解表、宣肺平喘之功,为辛温发汗之峻剂,是治疗外感风寒表实证即太阳伤寒之主方。其由麻黄、桂枝、杏仁、甘草4味药组成。其组方严谨、配伍精当,常作为阐明方剂组成原则的首选方剂。

  麻黄汤方证

  《伤寒论》所述“麻黄八证”概括了麻黄汤用于太阳伤寒表实证的辨证要点,老师强调临床运用关键要抓住“发热、恶寒、无汗”的主症,此正是其病机的根本体现。因寒邪束表,其性收引,腠理闭固,故无汗出;卫阳闭郁于内,则发热;寒邪在表,阳气不达于外,而恶风寒。因无汗出,热不得外越,阳气郁遏越甚,发热越重,往往呈现高热,体温可达39—40~C。《内经》有“体若燔炭,汗出乃散”,提示治疗关键在于开腠理发汗,通阳气解表,凡此非麻黄汤莫属,高热无汗者予之常获立竿见影之效。老师指出方中以辛温发汗之力最强的麻黄为君药,旨在以缓解主证为重点。至于无汗,亦可是经发汗之品,如解热镇痛药等治疗后,不见汗出者,或偶见微汗随即身灼热者。对于高热,切不可误认为即身大热而误用清热寒凉之品。临床观察发热程度尚与患者体质有关,平素阳气较强者发热速而甚,阳气较弱者发热迟而缓,亦难出现高热,故麻黄汤须用于身体壮实者,以免汗出伤正。此外发热乃卫阳闭郁而致,以外寒为主,其人应无内热或内热不甚,见口不渴,咽不痛,方可施以麻黄汤。临床所见流感即属此类(血象不高)。

  “麻黄八证”还包含4个痛证和喘证,由风寒外束、经气不和、肺失宣降所致。老师认为此类证候是麻黄汤所治伤寒表实证常见之证,但非必见之证。故方中桂枝为臣,助麻黄解表发汗同时调和营卫、温经通络而缓解疼痛;杏仁为佐,助麻黄宣降肺气而止咳平喘。

  《伤寒论》中麻黄汤之脉象,有“脉浮紧”及“脉浮而数”。临床所见太阳伤寒表实证脉象因患者体质不同而有所异。如素体血虚者、脉象细而不浮;平素体壮者,脉浮而紧。这与正气盛衰、抗邪强弱有关。老师认为麻黄汤适用于体质强壮者,故其脉以浮紧为主。《脉经》云:“紧脉数如切绳状”,故此“数”即“紧”也”,“紧”则必不迟缓,亦可言“数”。数脉是紧数之意。“紧”强调形象,由感寒所致;数强调至数,为表热体现。临床上麻黄汤证高热者常有浮数脉。

  麻黄汤应用

  麻黄汤虽性辛温,老师临证使用却无地域季节之分。老师当年居于江南,于炎热盛夏之季,见太阳伤寒表实证,投以麻黄汤多例,无一不奏效。故切不可认为夏季炎热或江南温暖潮湿而只宜服用清热解毒、辛凉解表之剂,不可予辛温发汗之剂。要知外邪伤人,虽非其时而有其气。处于炎热环境之人,为适应气候而身热皮腠疏松,如遇气候的突然变化,炎热之时不炎热,反清凉,而人体适应能力不能及时根据外环境变化而迅速改变,腠理依然松疏,非其时之气,乘机袭于人体以致发病,由于此时犯人体之邪气为寒凉之气,故患病者多为风寒束表,郁热于里,此类病人常以无汗为特点,需用辛温发散之品方可驱在表之风寒。非常时之气即为邪,如今空调盛行,故风寒之邪夏日亦常有之。只要辨证准确,南人夏季亦可用麻黄汤。

  麻黄汤虽是治疗太阳伤寒最重要的方剂,但老师使用麻黄汤所治之病证并非仅限于太阳伤寒。《伤寒论》日:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”太阳与阳明合病亦可用麻黄汤。老师强调麻黄汤的使用应上升到证的层面,凡辨证为寒邪外束肌表、卫阳闭郁、营阴郁滞的疾病皆可应用麻黄汤,即麻黄汤证。只有把握麻黄汤证的本质,才能灵活应用。如治疗小便不利、水肿属于寒邪束表所致者,其有伤寒表实证的表现,同时因肺气闭郁,肺失宣降,不能通调水道而小便不利、水肿。予麻黄汤解表发汗、宣肺利水,有“提壶揭盖”之意,又体现其“开鬼门”、“洁净府”之功。

  现代药理研究解释了麻黄汤治疗伤寒表实证的机理,麻黄汤有较强的解热镇痛、促进汗腺分泌、抗病毒、抗炎作用,从而可发挥其发汗退热、镇痛的基本功效;其能扩张支气管、缓解支气管平滑肌痉挛,故又有镇咳平喘祛痰作用…。因此,对呼吸系统疾病,如感冒、流感、支气管炎等疗效明确。此外麻黄汤还具有抗变态反应、减轻组织或黏膜水肿的作用,可运用于过敏性鼻炎、哮喘、急性肾炎、荨麻疹等的治疗。

  麻黄汤常用剂量

  老师使用麻黄汤常用剂量:麻黄9g,桂枝6g,杏仁6g,甘草6g。若高热无汗,麻黄可加至12—15g,以增发汗解表之力;若肢体疼痛较重,桂枝可加至10g,以增温经散寒之力;若咳喘明显,杏仁可加至10g,以增止咳平喘之力。临床常随症配伍,鼻塞较重者,加辛夷、苍耳子、川芎、白芷、细辛,以通达鼻窍;头痛明显者,加葛根、羌活,以疏达太阳经气;若肢体酸楚者,加川芎、独活以行血祛湿活络;疼痛剧烈者,加芍药、附子以散寒止痛;内兼寒饮咳喘者,加干姜、细辛、半夏以温肺化饮;夹有湿邪者,加藿香、佩兰、苍术、茯苓以祛湿;兼有水肿者,加防己、薏苡仁、牛膝、车前子以利水。

  麻黄汤煎服法

  有关麻黄汤的煎服法,《伤寒论》日:“以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。”老师常常提醒煎服时应注意:①先煎麻黄去上沫。因煮麻黄所浮之上沫,其气过于轻浮悍烈,易过于引气上逆而发心烦,虽已配伍甘草缓和其性,仍不足以完全牵制,慎重起见,应先煮麻黄一二沸,去上沫,使其性归平和。现代药理研究,麻黄中所含麻黄碱,会导致中枢兴奋不安。故一般先煎麻黄水开后5—10min,去上沫再纳他药。②煎煮宜久。麻黄汤属“解表剂”,一般都误认为“不宜久煎”,但从《伤寒论》记载来看,从九升煎至二升半,煎煮时间更久,故临床使用,武火煎沸后文火再煎30min即可。③药后温覆。麻黄汤发汗之力较峻,不须啜粥而借汗于谷,但须注意温覆(即盖衣被)。如不温覆,则发汗不明显,影响疗效。温覆作用在于温煦肌肤,松动腠理玄府,为发汗取效提供有利的前提条件,同时又可抵御风寒再袭肌表。汗出不可当风,故须“温覆一时许”(即盖衣被2个多小时)。④适度发汗。以“取遍身微似汗”为准则,汗出全身湿润细微均遍。并且汗出病瘥即停再发汗,防止汗出太过或不及。若汗出太过如水流漓,则病不除而伤阳耗液,反损正气或变生他症;若汗出不彻,则表邪不解,又可传变。⑤中病即止。服药时间根据病情变化而定,若服一次药后汗出病愈,不可再服。若服药后无汗,热未退,病未愈,应继续服药并短用药时间间隔(4~6h),从而间接增加药量以提高药力,同时可用热毛巾或暖水袋敷背取暖以助发汗,直至汗出热退病愈,即停服,中病即止。

  麻黄汤禁忌证

  关于麻黄汤的使用禁忌,《伤寒论》有“淋家、疮家、衄家、汗家、亡血家、咽喉干燥及有寒者不可发汗”。老师归纳为阴虚、阳虚、气虚、血虚之人,虽有表症,法当禁汗。否则其邪不解,反伤正气。若必用之,亦须先扶正后祛邪,或加入扶正之品方不致误。此外,若麻黄汤用后汗出较多,高热稍缓而热仍未解(体温在38.5℃左右),不可再予之,当改用桂枝汤调和营卫。全面掌握王国华老中医使用麻黄汤的经验,并准确辨证,临床应用方可得心应手。

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