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何绍奇医论随笔(一)

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  何绍奇医论随笔(一)

  前人曾经很形象地把人体的肺比喻為一口鐘,即所谓“肺体属金,譬如鐘然”。外感之邪,从外撞这口鐘;内伤之邪,从内撞这口鐘,鐘都会响。这麼一个比喻,竟把咳嗽的病因病机囊括无餘了。

  我想在这里谈谈外感咳嗽。这是临床上最為常见的一个病,但是如果辨证不清,治不得法,却不易见效。有的人一咳就是十天半月,甚至还有连咳好几个月的。实际上中医治疗外感咳嗽,效果是好的,较之西医有明显的优势。现将我多年的体会,分以下几个方面陈述,谨供同道参考。

  一、外感咳嗽,当究六气

  “治嗽当分六气”,语出叶天士《临证指南医案》,《内经》亦早有明训﹕“百病皆生於风寒暑湿燥火,以之化之变也”(《素问至真要大论》)。所以,对於外感咳嗽的认识,首先要注意时令的变化,这是中医学的特点之一。

  六气在一年之中是循环往復的,一年四季、十二个月、二十四个节气,有六个气候上的变化,即风、火、暑、湿、燥、寒。六气过则為淫,外感咳嗽的发生,即与六淫攸关。

  六淫引起的咳嗽,因邪气的性质不同而呈现不同临床表现,因此不可能用任何一方一药去解决它。

  六邪 风 寒 暑 湿 燥 火 温热

  临床特点 恶风喉痒、鼻塞、咳痰呈风泡状、脉浮滑 恶寒发热、无汗、咳痰清稀、脉浮紧 头昏、恶风、咳嗽、小便短赤、脉浮数 形寒、胸闷腹胀纳呆、痰多、易咯出、苔腻、脉滑 乾咳无痰或痰少而粘不易咯出、口乾、脉细数 呛咳气逆、面赤痰黄或白而胶粘、口乾舌红、心烦引冷、脉滑数 初起多兼表证咳嗽

  治法宜忌 辛平疏散外邪 辛温散邪、大忌寒凉 清暑利湿、大忌发散 燥湿化痰、大忌凉润 宜凉润或温润、大忌苦寒辛温 清热泻火、大忌辛温 清肺泄热、初起兼表须透达

  发病季节 多在春季,但一年四季均可见,多与其他病邪相兼為病(如风寒、风热、暑风) 多在冬季、但一年四季均可见 在夏季发病 多在长夏,但一年四季均可见 多在秋季 六淫皆可比火(热)故四季均可见 多在春季(风温春温),但其它季节亦可见,称做风热

  俗话说“一把钥匙开一把锁”,如用一方一药去解决不同邪气引起的咳嗽,就无异於企图用一把钥匙去开所有的锁。这样,即使有个别有效的,也是倖中而已。当然,强调重视时令,只是一个方面,并不是说不考虑其它诸如体质、居处环境等因素。例如虽当盛夏,因為空调、电扇开得太大,或贪凉饮冷,睡卧当风而引起的咳嗽,即不可仅仅从发病季节考虑,而要从风寒辨治,对具体的情况作具体的分析和处理。

  二、风是重要的诱发原因

  六淫之中,风是最活跃的,善行而数变,前人因此说它是“百病之长”。外感咳嗽,往往以风為先导,风与寒或热(温)合,则為风寒、风热(温),风与暑相合,则為暑风;风為阳邪,故易化燥,而燥為秋季之主气,其罹病,必兼风邪,即所谓风燥袭人,风挟温热而燥生;湿盛阳微,则易感风邪而致病,為风湿相合。如此等等,不一而足。

  三、外感咳嗽证治

  伤风咳嗽﹕即是风寒咳嗽的轻证。恶寒发热都不明顥,或微恶风,喉必痒,一痒就咳,鼻必塞,咳出的痰呈风泡样,舌象一般无特殊,脉浮滑。其治宜用辛平疏解為主,稍稍佐一点降气祛痰药。所谓“平”,即既不能太温,也不要太凉之意。《内经》说﹕“风淫於内治以辛凉,佐以苦甘”。常用止嗽散,但我嫌它袪风解外之力不足,常加薄荷、杏仁。我更欣赏顾松园疏风利肺汤(荆芥、防风、前胡、杏仁、橘红、桔梗、甘草)。

  头胀痛加薄荷,鼻塞加辛夷,痰多加浙贝,气逆加苏子。恶寒加麻黄少许,咽乾加天花粉。肺位最高,药宜轻清,故药量不宜大,煎煮时间也不要太长,否则就会药过病所。把药物研成粗末,合匀,每用20-30克作煮散,只煎几分鐘,去渣服,效果好。风咳其来也速,其去也快,如无兼挟及宿恙者,一、二付即癒。

  风寒咳嗽:风寒之邪伤人,多在冬令严寒之时,但春季天气多变,忽而春光明媚,忽而春寒料峭,使人很难适应,一不小心就受凉了。夏天虽说很热,但偏偏易於受寒,古人多责诸睡卧贪凉,今天外则空调冷气,内则冰水雪糕,这就应了古人“长夏善病洞泄寒中”这句话了。风寒咳嗽,或有兼恶寒,发热无汗之表证者,更多只有恶寒而无发热者,或只有背心发冷者,咳痰清稀,舌淡脉浮。其治宜辛温之药解其外,稍佐化痰降气。轻者在麻黄汤、桂枝汤二方中选择,如寒不甚,麻黄汤减桂枝,即為三拗汤;背冷即咳,叶天士常用桂枝汤去芍药加杏仁,同属辛温法而用药却有所弃取。重则苏陈九宝汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、苏子、陈皮、薄荷、桑白皮、大腹皮、乌梅、生姜),此方看似用麻黄汤為底子,但麻桂用量均较轻,一般只用3克,取“轻可去实”,温散风寒外邪之效,方中桑白皮、乌梅,略同於小青龙汤之芍药、五味,寓发中有收的意思。呕,加半夏;痰多加苏子、白芥子。

  此证当然亦可用小青龙汤或射干麻黄汤,只要中外皆寒,即无痰饮宿恙者也可以用。我学习寧波范文虎先生的经验,小青龙汤除半夏外,其全的药都只用2-3克,颇验。

  寒咳可不可以不用麻桂?寒甚者必用,寒不甚者,就可以变通。诚如明人繆仲淳说:仲景之法不可改,其用药则有时可改,淮阳荆广,虽值冬令,也不甚寒,就可以从时从地而调整用药。新安吴楚常用的温肺汤(苏叶、防风、前胡、杏仁、半夏、茯苓、生姜、桔梗、甘草、细辛)的用药就可以参考。寒咳也多由误治引起,最常见的就是误用、久用寒凉之剂,伤及中阳,当然这已经是内伤咳嗽,离开我的议题了。

  此外还有一点要说明,有些寒咳表现并不典型,杏苏散、小青龙汤、华盖散大家都学过,可一到临床,遇到具体的病人,说是寒又非寒,说是热又非热,很拿不住。我的经验,五个字:无热便是寒。也就是说,没有明显的热象,如舌不红,口不渴,尿不黄,就可以照寒证处理。这不是我的发明,是我从张介宾的书中学到的。

  暑风咳嗽:暑是夏天的主气。暑热本同气,“在天為热,在地為暑”,但二者也有不同,热在一年四季都可见到,暑则专主於夏天。暑热挟风,袭於肺卫,也就是夏季感冒,其以咳嗽為主证者,即暑风咳。夏暑发自阳明,是说暑热由口鼻吸受,但初起仍多兼表卫症状,如头额胀痛,无汗畏风。其治宜清暑泻热,挟湿者兼用利湿,勿拘拘乎止咳,忌大发散。常用六一散加香薷、杏仁、蔞皮、天花粉、西瓜翠衣,此叶天士药法。热盛加黑山栀、黄芩,伤阴加沙参、地骨皮,咳甚加川贝、枇杷叶。

  香薷,前人称之為“夏月之麻黄”,实际上它发汗作用并不强,只微微发汗,但可以化湿(其气芳香),兼“去宿水”,实為暑热证初起较理想之药。吾乡农民,夏季在农田劳作时,自採香薷煮水代茶饮,一大碗喝下去,一汗而暑湿顿消。

  湿痰咳嗽:其发病不惟长夏,四季均可见,病者皆多湿多痰之体,有酒茶嗜好者居多,平时咯痰,痰滑易出,不一定咳,咳则由风寒外邪,引动在裡伏痰。其证憎寒喜暖,面色黄晦,或兼头重身痛,或兼发热,胸闷呕恶,腹胀纳呆,便溏尿少,苔腻脉滑,即丁甘仁医案所谓“外寒袭於表卫,湿痰内蕴中焦,太阳阳明為病”者。其治,在外解散风寒,在裡燥湿化痰,和胃行滞,常用平胃散(苍朮、厚朴、陈皮、甘草),二陈汤(半夏、茯苓、陈皮、甘草)合方,是為平陈汤,加苏叶、防风、羌活、独活一、二味解外,此证麻桂亦可用,加白蔻、杏仁、苡仁、建莲、紫菀、前胡、枳壳、车前仁、桔梗和胃畅中,多效。犹记三十年前,我在甘肃水电站工地作医生,三营参谋李诚友罹此病证,我為之处方后即因事返川。同道赵君,见我的处方,说此非感冒之方,改用银翘散加栀子、黄芩,药后诸恙不减,咳嗽愈剧,更增腹泻不食,改用原方一、二付即愈。读《蒲辅周医案》沉某感冒案,正与此案相似。蒲老指出,外感六淫之邪,皆可致感冒,不得执银翘一方,通治六淫外感。此湿痰咳嗽,实际上是表裡兼病,也就是广义的“新感引动伏邪”。湿胜则阳微,更何况苔腻、脉滑、憎寒、胸闷、腹胀纳呆者乎!

  燥咳:燥是秋天的主气,在北方,因天气乾燥,燥咳尤為多见。如从时序而论,诚如沉目南所说“燥為次寒”。甚麼叫“次寒”?春温、夏热、秋凉、冬寒,寒不甚寒即為凉。凉比寒差一等,形似风寒,唯唇乾咽燥舌乾。故沉氏强调燥邪属性非是火热之邪,而是“次寒”。叶天士则说秋燥很像春月风温化燥,吴鞠通来个折衷,从胜復立论,大旨胜气属凉,復气属热,而有凉燥温燥之分。证之实际,秋气凉劲肃杀,感之者即為凉燥;若久晴无雨,又碰上“二十四个秋老虎”,感之者即為温燥。而据我从南到北四十年的观察,燥邪不仅出现在秋季,全年都可见,其原因很多,如居处几十层高楼,接不到地气(水泥地上泼水即乾),空气污染,尤其是大城市汽车尾气的污染以及饮食积热等等,故以温燥為多。其证呛咳,气促痰少而黏,音哑,喉痒,唇乾,鼻乾,渴喜凉饮,舌红而乾,脉细数。初起或兼恶风,发热等表证。治宜清凉甘润,轻宜肺燥,药如桑杏汤(桑叶、杏仁、北沙参、象贝、梔皮、梨皮、豆豉),恶风加薄荷,热甚加连翘、石膏,咳甚咽痒加枇杷叶、瓜蔞,口乾加天花粉、玉竹、麦冬。豆豉根本无解表作用,可去;梨皮不如将整个的梨连皮切开入煎,也可用麦门冬汤去半夏、人参加天花粉、北沙参、梨、枇杷叶。

  凉燥,其证恶寒、头痛、无汗、鼻塞,咯痰清稀而多,舌淡,脉弦或浮滑,与风寒袭表无异而较轻,所异者,鼻乾咽乾而已。可用杏苏散(杏仁、苏叶、半夏、茯苓、橘皮、甘草、枳壳、桔梗、前胡、姜枣),我常用此方合止嗽散或只取止嗽散的紫苑、百部,以增强温润止咳之功。

  温邪咳嗽:

  指风温、春温以及不同时令的冬温引致的咳嗽。温邪上受,首先犯肺。风温為新感,即风与温合,风挟温热;春温為伏邪,其热自裡发外,也就是说,甫病则裡热亢盛,热多由新感引发,所以初起都可有不同程度的表证。冬温则多属客寒包火。其证恶风,发热汗出、头痛、咳嗽、鼻乾、口乾或渴,或声音嘶哑,或咽痛舌红,脉浮数,右寸(肺)独大。其治宜清泻肺热,然必兼用透表,清热是针对温邪,透表的意义不仅是解除恶风头痛症状,散热,更重要的是给病邪以出路,减削病邪对机体的损害,使病邪外解,不至深入。一般地说,风去热撤,消除了病因,咳嗽亦可随之而癒。轻者桑菊饮,重则银翘散,万友生先生主张重证可合桑菊、银翘於一方,收效较捷。实际上,两方用药都不必拘泥,更不宜原方照搬,因為两方对於肺胃郁热者,清热之力都不足,而邪在卫分,恶风寒而无汗者,即叶天士所说的“冷束”,解表之力也嫌不足。我对於温邪咳嗽,则首选麻杏石甘汤。我小时候读过的一本《温病四字诀》,就主张用此方。

  “风温春温,微兼表证,初起恶寒,主以麻杏”(麻杏石甘)。张锡纯则认為此方本来是温病之方,但温病忌用温药,麻杏之性皆温,所以用薄荷蝉退换麻黄,用牛蒡子换杏仁,保留石膏、甘草。

  实际上,麻杏石甘汤之麻黄,在方中用量轻,其用意也不在发汗,而在宣肺;杏仁微温,更不至助热,何况还有较麻杏二味药多十倍用量的石膏呢。但我汲取了他用牛蒡子的经验,因牛蒡子外可散风热,内可利咽喉,化热痰。胸闷加枳壳、桔梗(一降一升)。裡热亢盛者,加银花、连翘、鱼腥草、黄芩、知母、芦根,痰多加桔梗、蔞皮、车前仁袪痰,咳剧加枇杷叶、浙贝,肺气上逆加射干、桑白皮,口乾加天花粉。初起恶寒无汗,应合葱豉汤,或只加葱头,表解则去之,不可再用。总之,温邪咳嗽,无论风温、春温、冬温,重点不在咳嗽,而在温邪。透之,清之,病邪去,咳嗽就不成大问题。

  但痰热留连不解,亦颇费周章。痰热不去,则气化不展,所以反覆发热,咳嗽不爽,痰黄而黏,胸闷,尿赤、舌红、苔黄腻,脉滑数,时间长了,阴也伤了。治宜清热化痰,通利三焦,俾气化得展,治节乃復,阴虚也才有可能慢慢恢復。常用小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蔞仁)、千金苇茎汤(桃仁、苡仁、冬瓜仁、鲜苇茎或芦根)温胆汤(半夏、茯苓、陈皮、枳壳、竹茹、甘草)等方化裁,胸闷加郁金、菖蒲,发热加石膏、竹叶,发热持续加黄芩,重加葎草、鱼腥草。虎杖既能透表,又有清热活血,化痰通腑之力,我也常用。前面已经说过痰热久留,其阴必伤,此际若多用滋腻,则适以助痰,所以不能早用滋腻,唯北沙参养阴而不腻滞,且有袪痰作用,可在清化痰热的同时用以护阴。

  葎草又名拉拉秧、过沟龙、锯锯藤,乡村田野,路边荒地处处有之。最早见於《别录》﹐谓“主瘀血”,《唐本草》亦载,谓“主五淋”,并说“古方时亦用之”。《三因方》用治“血淋”。性味甘苦寒,无毒。有清热、利尿、清瘀、解毒之功。不知為何,此药竟遭冷落,挤到草药堆裡去了。近世始有葎草及其花“治肺结核”(叶橘泉),“肺病咳嗽,大叶肺炎”(《贵州中草药》)及呼吸道炎症,气管炎,菌痢的报道。我体会葎草清肺泄热,利水活血,故用於温热性质的咳嗽是比较适宜的。但用量宜大,常用量鲜者可用至 120克(煎汤代水)。

  火咳:

  如前所述,六淫皆可化火:伤寒由表及裡,温病由卫入气,燥邪化火,暑风化火,痰热化火…… 不一而足。火為热之极,熯万物者莫过於火。其证面赤、发热、汗多、烦躁、口渴引冷,咳嗽痰少、痰色或黄或白,但无论黄痰白痰,必黏而稠,难咯出,痰中带血,咽痛、声音嘶哑或胸痛,便秘。舌红、苔黄、脉洪大滑数。古方有泻白散,泻白者,泻肺也。出钱乙。但此方适用於小儿,而且是热势不盛者,用於火咳则病重药轻矣。但后世许多治疗火热咳嗽的方子,多从此方衍化而出,如《医学统旨》的清金化痰汤(黄芩、梔子、桑白皮、知母、贝母、桔梗、麦冬、茯苓、橘红、甘草),《景岳全书》的桑白皮汤(黄芩、黄连、桑白皮、栀子、贝母、杏仁、半夏、生姜、苏子),《医宗金鑑》的加味泻白散(黄芩、桑白皮、地骨皮、知母、贝母、麦冬、桔梗、薄荷、甘草)。但火热太盛,裡热成实者,仅用清热却如扬汤止沸,凉膈散(大黄、玄明粉、甘草、栀子、连翘、黄芩、薄荷、白蜜)可收釜底抽薪之效,不治咳而咳自止。

  
 

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