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何绍奇医论随笔(二)

中医博览 > 临床医话 > 何绍奇 咳嗽 来自:张斌中医博客(江西遂川) 订阅中医博览
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  几个有关问题的讨论:

  1. 关於桔梗的使用:

  桔梗在外感咳嗽方药中颇為常用。徐灵胎在评批《临证指南医案》中,曾不止一次地提出异议,他认為桔梗升提,究非嗽家所宜。桔梗汤(桔梗、甘草)虽是仲景方,但也应该多用甘草,少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰,古今论者皆以桔梗升提,故為“诸药之舟楫”,实际上不过指其祛痰外出的作用而已。咳嗽痰多者,当然可用。桔梗虽升,但配以枳壳之降或前胡之降,升降相合正适以舒畅气机,利胸膈咽喉。但对於乾咳无痰者当忌用。金蕎麦、远志袪痰作用似较桔梗為强,刺激性乾咳用之多不佳。桔梗的用量,一般以 3 至 6 克為宜。

  2. 关於止咳方:

  如前所述,外感咳嗽的治疗,应当以病因治疗為主。这也是中医学“治病求本”的思想之一。“治病求本”的概念较广泛,对於具体的病证来说,就是症状(如咳嗽)為标,病因(如风寒、风温)為本。张介宾说阳气、阴精、胃气这些内容是万病之共本;起病之因,便是病本。《灵枢》说“治之极於一,一者因得之。”就是这个意思。所以,外感咳嗽,当分六气论治,原因消除,咳嗽可止。

  但是,也有风去、寒散、热清、燥復,而咳嗽仍然不休不止者。这时,要看有无兼挟(如痰饮、瘀血、食积等),有否臟腑内伤(如脾虚、肾虚、肺虚),如有,则须兼治兼挟,臟腑内伤有时更需要放作重点,例如咳嗽不止,而食少,便溏、乏力、汗出畏风这样的脾肺两虚症状出现了,再用宣散降气消痰止咳,势必更加损伤已虚的脾肺,应改以调理虚损的治法,甚至可以完全不管咳嗽,诚如叶天士所说:“已经食减便溏,何暇纷纷治嗽”。通过健脾、益气、温肺,治本為主,不治咳嗽而咳嗽自止。这裡本的概念又调整成為“病為标,人為本”了。

  如果已无六气為病的表现,也不见兼挟及臟腑虚损而咳不止者,可以考虑用止咳方来止咳。於此宋元多用罌粟壳、冬花,《圣济总录》多用百部(如百部丸方:百部、款冬花、天门冬、贝母、桔梗、紫苑;百部煎方:百部、生地、生薑、百合、麦冬;紫菀散:紫菀、冬花、百部)。以及九仙散(冬花、罌粟壳、贝母、人参、桑白皮、五味子、乌梅、阿胶、桔梗)。

  今人姜春华老师用截咳汤(南烛子、五味子、乌梅、訶子、马勃、天浆壳);姚善止医师用咳停方(焙蜂房、蝉衣、訶子、浙贝、川贝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄参、野蕎麦、连翘),张孟林医师用速效止咳汤(炙冬花、炙僵蚕、川贝、炙粟壳、桔梗、全蝎),这些处方,可供临床者参考。一般来说,表证未解者,痰多者皆不宜用。

  3. 关於痰白為寒,痰黄為热:

  此固其常也,教科书上这样写,原不為过。但是,只凭痰之顏色分辨寒热是不够的,有些时候甚至会导致判断出错。痰白痰黄不要紧,关键是痰稠不稠,黏不黏,黏稠之痰,始為真热痰,这种痰,很难咯出。病人会告诉你:“黏在喉咙裡出不来”。黄而黏稠為热,白而黏稠更是热。痰色黄而稀,易咯出,即不能判断為热,亦只不过说明其在体内停蓄的时间稍长而已,而白而胶黏的痰,是津液因為燥火熏灼煎熬成痰,还没有来得及在体内停留,即变為胶黏,因此属热属燥。当然,这只是就痰论痰,并不是说不要四诊合参。

  4. 关於燥邪

  前面已经说过秋燥,并且提及,由於诸多原因,使燥邪致病更為多见,除了风挟温热而燥生,风寒化火化燥这些之外,还有诸如大气污染,汽车尾气,吸烟,居处高楼这些致燥的现代因素。我在这裡想说,燥要分别内燥与外燥。外燥有二,一是指秋令感受的燥邪时邪,二是指风寒风温化燥的病理变化。时邪初起,病在表卫,故虽见乾咳无痰,口乾咽乾燥象,但仍须透达外邪。寒温化燥,清其热则燥气自平,其间略加养阴生津之品就可以了。这些都属於外燥。内燥则不同,属於杂病的内燥由五内精血津液枯涸所致,虽然燥象相近,但其程度严重得多。知此,喻氏所论乃是阴虚肺燥,而清燥救肺汤為什麼要选人参而不是沙参的道理也就出来了。

  此方之适应证,也应当不是“温燥伤肺”,更不当在什麼“轻宣肺燥”之列,而是杂病内燥之方。二十五年前我在西苑侍诊於方药中老师时,北京拉鍊厂有一老工人患肺癌来就诊,其证乾咳,喉有黏痰,但胶黏不出,气逆喘促,方老即处以清燥救肺汤用人参的方,加吞浙贝、虫草粉,效果不错。此病例我曾留心随访过数年,所以印象颇深。

  5. 关於喉痒:

  外感咳嗽常见喉痒的症状。痒属风,故风咳,风寒咳,风热咳初起,外邪袭肺,都可见喉痒,袪风药如荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、蝉退都可以止喉痒。风寒化热,因热而动风之喉痒,清其热,则火平风息喉痒可止。燥邪伤肺,燥甚则乾,气道失润,则有取於甘凉濡润。湿痰咳嗽,气道受阻,肺气上逆,则降其气,化其痰,气道通达,痒才能止,前者如射干、苏子,后者如橘红、半夏,有时我也用僵蚕、蜂房。

  6. 关於体质:

  叶天士说:“凡论病,先论体质,形色,脉象,以病乃外加於身也。”(见《临证指南﹒呕吐门》蔡嫗案)。故我此文虽然是说外感咳嗽,但患者的体质不可不究。就临床而言,体质在很大程度上决定了患者对不同病邪的易感性和既病之后病理变化的倾向性。大抵体丰肉柔,阳虚之体,本来就多湿多痰,而且腠理空疏,故较易為风寒之邪伤;而形瘦色苍,阴虚之体,本来就多燥多热者,则易感受风热之邪。是以风热、燥热咳嗽,在阴虚体质者,常须照顾到阴分,叶天士处方中常选用玉竹、沙参、花粉、麦冬、蔗浆等一、二味,就是这个道理。

  风寒咳嗽,在阳虚体质者,直须扶其阳。郑钦安说:阳虚者,定见困倦懒言,四肢无力,人与脉息无神,唇舌青淡白色,而喜热饮,食少心烦,身无发热,吐白泡沬痰,喜食辣椒、姜等热物,扶其阳则咳嗽自止,不可见痰化痰,见咳止咳。

  我曾治过这样一些病人,咳连数月,吹点冷风,沾点冷食就咳,追溯其治疗经过,大都如郑氏所云,所用无非市俗之杏仁、贝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化红、苏子、枇杷叶,一味杂投,治成“坏病”了。改从体质论治,根本不管咳嗽,温其阳,散其寒咳嗽即癒。这也就是前面说过的“病為标,人為本”了。
 

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