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关于仲景方用药剂量问题

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  关于仲景方用药剂量问题 

  作者:何绍奇

  一. 众说纷纭

  由于从汉代至今,二千年来,度量衡的标准屡有变更,仲景方的用药剂量,一直困扰着业界。即以《伤寒论》、《金匮要略》中用得最多的剂量单位“两”而论,就有许多不同的说法。远的不说,同是明代人,张介宾说:“古一两,为(今)六钱”。李时珍则说“古之一两,今用一钱可也”,相差六倍之多。清人徐灵胎说:“古一两,今二钱零”,王朴庄则说:“古一两,今七分六厘也”,章太炎又说:“汉之一两,当今三钱四分”。日本学者采用公分制,也有一两等于1.42克和2克的不同说法。这真叫人无所适从了。

  二. 有了一个标准

  高等中医院校教材《方剂学》(1995年版)在“古方药量考证”中说:古今医家对古代方剂用量,虽曾作了很多考证,但至今仍未作出结论。但汉、晋时期的衡量肯定比现在为小,且用法亦不相同。仲景之方每剂只作一煎,多数分3次服用,今则每剂作两煎,分2至3次服。所以其用量差别较大。本教材对古方仍录其原来的用量,主要是作为理解古方的配伍意义、组方特点,以及临证用药配伍比例的参考。在临床应用时,须参考《中药学》和近代各家医案所用剂量,并随地区、气候、年龄、体质及病情需要来决定。

  兹将该书提出的古今剂量折算列表于下:

  汉代剂量  折合中药秤十六两制剂量  折合米制剂量

  1两      1钱          3克 (尾数不计)

  1升      3 ~ 9两+/-       9 ~ 27 克 +/-

  1合     0.3 ~ 0.9 两+/-     0.9 ~ 2.7 克 +/-

  1方寸匕    5 ~ 8 两 +/-      2 ~ 3 克 +/-

  1钱匕    3 ~ 5 两 +/-       1 ~ 2 克

  在《伤寒论讲义》(1985版)中,也有这样一张折算表:

  古今剂量折算表

  汉代剂量  折合中药秤十六两制剂量  折合米制剂量

  1两       一钱        3克

  1升    六钱至一两  18克至30克 (若作容量计算,则折合60 ~ 80毫升)

  一方寸匕   二钱至三钱      6克至9克

  1钱匕     五分至六分      1.5克至1.8克

  除了采用李时珍的说法,一两折合一钱即3克相同,其它仍然与《方剂学》(同一套教材﹗)存在出入。特别是在一升和一方寸匕上,出入太大。今日中医处方用克计量,剂型也以汤剂为多,目前汉一两等于今一钱即3克的说法,基本上是合符临床实际的。例如桂枝汤,仲景原方用桂枝三两,折合今9-10克;麻黄汤用麻黄三两,亦折合今9-10克。十枣汤,原方用大戟、芫花、甘遂等等,捣为散。强人服一钱匕,羸人减半,今用1.5-1.8克/日,不效,次日可增至2.5-3克;小建中汤用胶饴(饴糖)一升,合今60-80毫升,也是可以的。这就为初涉临床者提供了一个具有指导性的标准。

  三. 还有若干疑问

  仅管有了这样一个大致可行的标准,但在许多问题上还有疑问,需要探讨。例如桂枝麻黄各半汤:桂枝一两十六铢,芍药、生姜、炙甘草、麻黄各一两,大枣四枚、杏仁二十四枚,按6铢为1分,4分为1两,即24铢为1两计,虽说是小汗之方,但剂量就太轻了。

  又如桂二越婢一汤:桂枝十八铢,麻黄十八铢,芍药十八铢,炙甘草十八铢,石膏二十四铢,大枣四枚、生姜一两二铢。折合下来,桂枝0.75两、麻黄0.75两、芍药0.75两、炙甘草0.75两、石膏1两、大枣四枚、生姜1两(2铢无法折算)。再按1/10的比例折合现代用量,则桂枝、麻黄、芍药不过2克,石膏不过3克。

  徐灵胎《伤寒论类方》说桂麻各半汤就按他的“古一两,今二钱零”折算下来,已经是很小剂量,还要分三服,“犹勿药也”(等于不吃药),看来他也感到惶惑。今人郭子光《伤寒论汤证新编》可能也看到折算下来剂量太小,乃将桂麻各半汤的桂枝用6克,芍、姜、甘、麻、杏各3克,枣4枚;桂二越一汤,桂、芍、麻、甘各3克、石膏12克、枣4枚、姜3克。

  这就提出一个问题﹕“古一两,今一钱”的标准,对某些方也许差不多,但对以上这些方,就有疑窦了。

  再如石膏的用量,《伤寒》《金匮》均有“鸡子大一枚”之方,而在大清气热的白虎汤中石膏用量为一斤,照现在这样的药量折算则为一两,而且还是16两归斤的一两,实折今31.25克,去掉尾数,则为30克。鸡子大一块石膏,今日实秤为50多克,而作为小青龙加石膏汤的变方,方中用石膏不过是清其郁热的厚朴麻黄汤,却用鸡子大一枚,比白虎汤的的石膏还多,有是理乎?从前,我曾就这个问题请教过姜春华先生,姜老也觉得不合适,他开玩笑说:“可能汉代的鸡蛋比现在小,但汉代的鸡蛋是多大?我们怎么知道?”今人于急性热病,当用石膏者,远不止30克之量,张钖纯治“脑膜炎”用至每剂120克;蒲辅周治“乙脑”暑热型,虽9岁儿童亦用至60克。因此,按汉1两约等于今1钱即3克的折算法,1斤等于16两,则仲景白虎汤之一斤只合今30克就恐怕是“病重药轻”了。

  又如仲景书中附子的用量,四逆汤用附子一枚,生用,去皮,破八片;强人可大附子一枚。桂枝附子汤用附子三枚,炮,去皮,一枚破八片。附子是我家乡四川江油的特产,四逆汤的附子,常人取中者即使如乒乓球大,也在15克以上,大者则在20克以上。桂枝附子汤用三枚,则有50克– 60克之多。

  再如麻黄汤中,杏仁七十枚,实秤为27.5克,此方君麻黄,臣桂枝,杏仁是佐药,没有用如此大量的道理。桂枝汤中,桂枝、芍药、炙甘草、生姜剂量都照“古之一两,今用一钱”,改了,但大枣原方是以“枚”计,无法改?只好照原书写上十二枚,这么一来,大枣用量就大大超过君药。

  至于百合病诸方,俱用百合七枚;炙甘草汤,用大枣三十枚;桃核承气汤、大黄牡丹汤桃仁俱用五十枚;扺当汤用水蛭三十个,这些都说明一个问题:仲景药量比今天重。这恐怕是不争的事实。

  四. 应当因时因地因人制宜

  于此,前人早有认识。如《活人书》云:“桂枝汤,西北人四时行之,无不应验;江淮间唯冬及春可行之,春末及夏至以前,桂枝证可加黄芩一分,…夏至后可加知母半两,石膏一两,或加升麻一分。”张锡纯认为:古今气化或有不同,古人禀赋比今人强,故其分量与药味,恒有所增减。古今气化有多大的差异?古人的禀赋是不是强于今人?不太好说,但是,他又说用药要因时、因地、因人制宜,“不必定以三钱(指麻黄汤麻黄的用量)为准也”,却真是一位临床家的通达之论。(于此可见他也早就接受了古一两,今一钱的说法)。缪仲淳也说:淮阳荆广,天气炎热,即使冬天也不太冷,故仲景之法须遵,而其用药(包括药量)可改。徐灵胎虽然说过:“古一两,今二钱零”,但他为麻黄汤定的分量却是:麻黄一钱、桂枝一钱、杏仁二钱、甘草五分,盖其为江苏人也。从近代经方大家曹颖甫的三则医案,更能看出在辨证论治前提下药物用量的灵活性:

  范左,伤寒六、七日,形寒发热,无汗而喘,头项腰背强痛,两脉浮紧,为不传也,麻黄汤主之。

  麻黄一钱、桂枝一钱、杏仁三钱、甘草八分

  黄汉栋,夜行风雪中冒寒,因而恶寒,时欲呕,脉浮紧,宜麻黄汤。

  生麻黄三钱、川桂枝三钱、光杏仁三钱、炙甘草一钱五分

  俞右,伤寒,头项强痛,恶寒,时欲呕,脉紧,宜麻黄汤。

  麻黄五钱、桂枝五钱、杏仁三钱、炙甘草三钱

  《经方实验录》

  方中的麻黄由一钱至五钱不等,桂枝的用量也与之相应。说明用量的变化,要因人而异,视体质之强弱,病情之轻重,结合时地而定,不可拘执。

  再以笔者治验为例:

  北京百岁老人傅某,2000年冬某日,因开窗透风而受寒,发热、恶风、汗出而喘、脉浮缓,舌紫,苔白。此桂枝加厚朴杏子汤证也。用桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克、厚朴10克、杏仁10克、大枣三枚、生姜三片。一剂知,二剂愈。

  李某,男,52岁,马来西亚华人。93年8月15日。在非洲打工,得热病(具体不详),治疗无效,乃返大马。往来寒热,一日二、三次发作,恶心欲吐,乏力,不思食,舌质淡红,苔黄腻,脉弦数。此小柴胡汤证也,柴胡24克、黄芩18克、姜半夏15克、党参10克、炙甘草4克、大枣4枚、生姜三片。二帖。

  8月7日复诊:寒热已除。不思食、尿黄、苔黄腻依然。

  原方合平胃散,加滑石、车前、茵陈、焦楂曲。

  傅案桂芍等药用量是常用量,与“古一两,今一钱,即3克”相近。但大枣只三枚,杏仁只用10克;李案大枣也仅用4枚,不照原方的大枣12枚。这样整个处方就是协调的了。

  应当指出﹕也有一些医家,认为古今药量,并无不同之处,看见《伤寒论》用细辛四两、附子四两的,也照量使用。(原文如此-何)这就是清末民初的广东名医陈伯坛、谭彤辉、易巨川与黎庇留。陈伯坛疏方仅三、五味,汤分量奇重,如附子、干姜等药,每味动辄数两,或多至12两者。黎庇留也善用辛热药干姜、附子,虚寒痼疾,往往一剂而起,但误用也可杀人。因而誉之者称其为“活神仙”,毁之者则称他是杀人狂。(以上,见谢永光《香港中医药史话》及刘筱云《近世名医忆述》(载《香港现代中医药》))。看来,岭南四家是与四川的“火神派”遥相呼应,有一些共同之点的。由此也可见,无视古今度量衡的差异,固然是一种偏见,而不免食古不化之讥;但有一些重要的药,如石膏、附子,其用量是否都要按“古一斤,今一两,约等于30克”去用,则大有可啇,例如现在许多研究伤寒金匮的书,白虎汤的石膏用量都是30克;四逆汤,芍药甘草附子汤,麻黄附子细辛汤、大黄附子汤、桂枝加附子汤、附子汤等方的附子一律都是10克(如黄煌《张仲景五十味药证》,北京人卫,1998)。是不是会直接影响疗效?我认为值得进一步探讨,从中汲取一些有益的东西。

  五. 某些特殊的剂量标准

  常用剂量标准之处,还有一些特殊的剂量标准。

  仲景有用“分”者,如防已黄耆汤用黄耆一两一分,气上冲加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。这里的“分”,是10分=1钱的“分”。但是在他的笔下又有不同的“分”,如“白散”用桔梗、贝母各三分,巴豆一分。侯氏黑散用菊花四十分,白朮防风各十分,桔梗八分,黄芩五分,细辛、茯苓、牡蛎、人参、矾石、当归、干姜、芎藭、桂枝各三分。薯蓣丸用量也用“分”计,二十一味药中,薯蓣用三十分,甘草十八分,阿胶七分,干姜三分,白敛二分。这里的“分”,却是汉制一分为今2钱半即7.5克之“分”。此外,还有用“尺”的,如麻仁丸、厚朴大黄汤都用厚朴一尺。这些,可视作仲景在“博采众方”中留下的一些痕迹,似可以通过和方中其它药用量的比较去确定一个合适的剂量。

  六. 看原方用药的比例及药量的增减

  学习仲景用方,还特别应该注意原方中用药的比例。如桂枝汤,如果桂枝、芍药都用9克-10克,大枣还用十二枚就不合比例。旋覆代赭汤(旋覆花、人参、生姜、代赭石、半夏、甘草、大枣),原方人参二两、甘草三两、大枣12枚,为甚么代赭石的用量只有一两?原是汗吐下后,胃气已伤,胃虚而浊气上逆,胃虚为本,浊气上逆为标,故重点放在补虚上,用赭石是降胃逆,但用量独轻,则唯恐其重坠伤胃。

  方中药量的增减,也不能忽视。如桂枝汤加桂,即用以治疗寒气上逆的奔豚病;桂枝汤倍芍药加饴糖,即变解表调营卫之方,为温中补虚缓急止痛之剂;小承气汤、厚朴三物汤与厚朴大黄汤用药完全相同,但因分量不同(煎服法也不同),主治的重点也不同了。

  方名 药物组成及原方分量 主治

  小承气汤 大黄四两、枳实三枚、厚朴二两 痞满实、实热阻滞、热结旁流、重点在荡实

  厚朴三物汤 厚朴八两、大黄四两、枳实五枚 痛而闭、腑气不通、胀重于积、重点在行气

  厚朴大黄汤 厚朴一尺 (约合八两)、大黄六两、枳实四枚 支饮、胸腹胀满、饮热互结、重点在逐饮泻热

  难怪过去日本学者要感叹:“汉方之不传之秘,在剂量上﹗”。

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