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再谈桂枝汤是发汗剂还是止汗剂

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  再谈桂枝汤是发汗剂还是止汗剂

  余国俊:我室讨论稿《桂枝汤是发汗剂还是止汗剂》在《四川中医》85年第7期发表之后,引起了不少同道的兴趣,有的还与我们展开了争鸣,使我们深受启迪。

  今天再举行一次讨论,为的是活跃学术空气,将这一问题的研究引向深入,也算作是对于外界学术信息的一种交流与反馈吧。

  王东来:桂枝汤属于什么性质的方剂,关键是看它所主治的证候与治疗的机理。

  既然它是通过调和营卫来治疗发热、汗出、恶风、脉浮缓的表虚证,怎么可能属于发汗剂呢?说它是发汗剂,岂不与麻黄汤混淆?有人说它是发汗轻剂,但仲景治疗介于表实与表虚之间的证候,宜于小发汗者,设有桂麻各半汤、桂二麻一汤,这两个方才是真正的发汗轻剂。

  有人说桂枝汤中,桂枝、生姜、热稀粥都有发汗作用,所以它是发汗剂。

  这只是从单味药,而不是从复方的角度来说项,是有悖仲景本意的。

  如果仲景真的用桂枝发汗,那么桂枝甘草汤、桂枝加桂汤又该怎样来解释?仲景用生姜,是与大枣相配,意在中州,若生姜发汗有功,麻黄汤中何以不用?而吸热稀粥补中州以资营卫生化之源,人所共知。

  如以热稀粥为发汗药,那么夏天喝热汤后往往出汗,热汤岂不也成了发汗药吗?

  徐云虹:过去我也认为桂枝汤是发汗剂,那主要是受了现代方剂学教材的影响。

  教材把桂枝汤列入“解表剂”,称其功用为“解肌发汗”。

  通过上次讨论,我明确了解肌与发汗属于两种不同的治法。

  唐宗海说得对:“肌肉一层为营所宅”,故解肌法其治在营,“皮毛一层为卫所司”,故发汗法其治在卫。

  仲景说:“桂枝本为解肌……汗不出者,不可与之也。”明训解肌不是发汗,所以桂枝汤不是发汗剂。

  江文喻:我认为桂枝汤是止汗剂。

  使用桂枝汤的客观指征是汗出恶风,其中“汗出”是关键。

  柯韵伯说:“……头痛是太阳本证,头痛、发热、恶风与麻黄汤证相同。本方旨在汗出,汗不出者,便非桂枝证。”陆渊雷认为桂枝不能开汗腺之闭,芍药又收而不泄,只能止汗,不能发汗。

  但观桂枝汤的方后注,似乎它又能发汗,应如何理解?还是陆渊雷说得对:“一服汗出病差,若不汗,又不汗者,意在病差,不在汗出。本证本自汗,药汗与病汗将何从辨也?”

  至于“当须发汗”、“可发汗”、“复发其汗”、“可更发汗”而用桂枝汤等提法,应理解为前此发汗不当,汗出不解,但尚未成逆,病犹在表,桂枝证未罢,仍须使用桂枝汤法(不仅是使用桂枝汤,还要遵守煎服法、将息及禁忌)调和营卫、解肌泄邪,令遍身象染汗出,病邪尽则自汗止,而不可复用前此的发汗方法,一误再误。

  赵典联:桂枝汤证的基本病机是营卫不和,营卫不和有三种证型:营弱卫强、营和卫弱、营卫俱弱。在《伤寒论》中,这三种证型都是使用桂枝汤治疗的:

  ①营弱卫强:太阳病、头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓,如12、97、13条;

  ②营和卫弱:病常自汗出者,病人脏无它病,时发热自汗出而不愈者,如53、54条;

  ③营卫俱弱:太阳病误汗、误下,损伤津液,而外邪未解,当须解外但又不可发汗,如45、57、93条等。另外,仲景还用桂枝汤治杂病、妇人病,都不是为了发汗。有人抓住“当以汗解”、“可更发汗”、“复发其汗”等语,断言桂枝汤为发汗剂。

  其实,王好古在《此事难知》中早己解释清楚了。

  他说:“汗家不得重发汗,若桂枝汤发汗,是重发汗也。凡桂枝条下言‘发,字,当认作‘出’字,是汗自然出也。非若麻黄能开膜现而发出汗也……如是则出汗二字,当认作营卫和,自然汗出,非桂枝开胰理而发出汗也。”

  余国俊:不仅仅是以文害辞,以辞害意的问题。有的文章反复论证桂枝汤是发汗剂,但不少提法明显地不合事理,使人看了如坠五里雾中。

  譬如:说桂枝汤用大枣12枚,是方中主药,又说综合桂枝汤中每一味药的个性,便可以得出桂枝汤的共性,好象共性就是个性的相加;还说桂枝汤有不同的功能,但这些功能必须建立在特定的病因病机基础上,好象方剂的功能不是本来就有的,而是由病因病机派生出来的,等等。此外,文章作者还把张仲景、吴鞠通称为“古今注疏家”。

  刘方柏:我认为引起争议的主要原因,在于《伤寒论》原文中有“可发汗,宜桂枝汤”和“病常自汗出者……宜桂枝汤”两种看似自相矛盾的提法,并非桂枝汤在临床上真有两种截然相反的效果。

  因为桂枝汤针对的病机是“阳浮阴弱”,只要紧紧抓住病机这个核心,全面考察有关桂枝汤方证的19个条文,则不难发现,仲景反复论述的,只不过是“阳浮阴弱在不同情况下的不同表现罢了。

  在提及桂枝汤“可发汗”的10条中,竟有4条为“自汗出”、“发汗已解”’“汗出多”,1条为“脉浮虚”,而这些证候恰恰应当禁止发汗。

  再联系“外证已解”、“欲解外者”·、“当须解外”等均使用桂枝汤来看,仲景在这里显然是把发汗”与“解外”作为同一概念来使用的。而桂枝汤的“解外”,实质上就是解肌和营卫,但有人把“桂枝本为解肌”作为桂枝汤是发汗剂的论据,且不说是混淆了解肌与发汗两个不同的概念,就连同一条的“发热汗不出者,不可与之也”也解释不通,难免顾此失彼,自相矛盾。

  江尔逊:研究桂枝汤的作用,要注意三个问题。

  一是要忠于仲景原文,对原文的关键处要字斟句酌。

  仲景说:“发热、汗出、恶风者,-桂枝汤主之”,又说:“桂枝本为解肌……汗不出者,不可与之也",显然不属于发汗剂。

  二是要以药物的配伍化合,即复方的、动态的角度进行综合研究,而不要孤立地、静止地研究单味药的性味功用。

  如桂枝,《神农本草经》未言发汗,但在麻黄汤中,桂枝助麻黄发汗,麻黄,《神农本草经》言其发汗,但麻杏甘石汤却治“汗出而喘”。

  可见复方的配伍化合作用,决不是单味药作用的机械相加。

  只重视单味药的作用,实为学用经方的大忌。

  三是要精研病机。桂枝汤证作为《伤寒论》中具有典型与代表意义的基础方证,其病机决不仅仅限于外证的营卫不和。

  有诸内必形诸外,反之,形诸外者必因于内。

  如果没有内证的血气、阴阳不和,怎么可能产生外证的营卫不和昵?当然我并不否认风寒袭表这一外因,但风寒袭表,见证不一,有的发热无汗脉浮紧,有的发热汗出脉浮缓,这是由于体质因素不同。

  所以我们要外因内因一起看,顾念内因,重视体质病因。

  近年来,我常常强调营卫血气阴阳一体论‘即营卫不和于外者,血气阴阳必定不和于内,就是重视体质病因。桂枝汤能调和在外的营卫,就能调和在内的血气阴阳,而这恰恰完美地体现了仲景治病求本,本于阴阳的根本大法,’所以后世誉之为群方之魁,变化应用无穷。

  我们说桂枝汤既不是发汗剂,也不是止汗剂,而是和剂,其道理就在于此。

  (乐山市人民医院中医研究室余国俊整理。四川中巴1986年第11期:51-52.)

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