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绍奇谈医——更年期综合征的认识和治疗

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  绍奇谈医——更年期综合征的认识和治疗

  对更年期综合征的认识和治疗

  更年期综合征,在中医妇科教材中作“绝经前后诸证”或“经断前后诸证”,确指其病与“绝经”、“经断”相关。此病虽以妇女为多,而男子也有,加之“更年期”的概念早已被一般人广泛地接受,所以我主张采用“更年期综合征”这个病名。

  《素问.阴阳应象大论》有关男女生长、发育,由盛而衰以及生育的论述,当是我们认识更年期综合征的先导:“女子二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,……七七,任脉虚,太冲脉衰,天癸竭,地道不通”,“男子二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,……八八天癸竭,精少,肾脏衰”。从中我们可以得出以下认识:天癸的“至”与“竭”,决定了人一生的盛与衰。“癸”在十天干中为水,“天”有与生以来就有之义,故天癸实际上就是肾精。在女子,主血海与主胞胎的冲任脉占重要地位。但八脉皆附丽于肝肾,冲任不能例外。在男子,强调肾和肾精。“天癸竭”的年龄段,女子在49岁左右,男子在64岁以前。

  一、更年期综合征的临床表现复杂,对其症状及舌脉、体征进行分析归纳,再结合患者的年龄、体质、境遇等情况,可归纳为:

  (一)定位在肾

  肾虚精亏,进而导致阴虚火旺,是其基本病理。也就是说,人体阴阳水火的动态平衡被打乱了。临床所见烘热、面赤、手足心热、自汗盗汗、头晕耳鸣、腰酸背痛、月经紊乱、大便干结等,皆阴虚火旺之症。当然,由于阴阳互根,阴虚精亏,亦可影响到肾阳而出现阴阳两虚。

  (二)累及四脏

  肾虚精亏,则根本动摇,其余四脏皆受其累,只不过在不同病人身上,可能有不同侧重而已。

  肝:精血同源。肝为乙木,癸属肾水,故又有乙癸同源之说。肾阴久亏,水不涵木,木少滋荣,则阳亢化风;而肝气郁滞,久而化火,又下汲肾水而伤阴。临床所见心烦易怒,易激动,头目眩晕,失眠,胸胁苦满,血压波动,月经异常,皆阴虚肝旺之症。

  心:肾水匮乏,无以上升,心肝火燔,不肯下降;心肾不交,则怔忡、失眠、心悸诸症作矣。

  肺:肾与肺为金水互生之脏,而从来论者多强调本病与肝脾肾的关系而不及于肺。事实上,不仅本病之无缘无故的哭泣这一表现属肺,自汗、盗汗虽多为阴虚火迫,而皮毛为肺所主,又岂能与之无关?

  脾:食少、便溏、面目肢体浮肿、多痰、乏力、数欠伸等脾虚症状,多继发于阴损及阳,釜底无薪,火不暖土,亦可见于肝气横逆,木贼土虚。

  (三)多见兼挟

  更年期综合征最常见的兼挟是肝气郁滞,其次是瘀血、痰浊,这三种兼挟往往互为因果,如由肝气郁滞而化火,由气滞而血瘀;不惟肝木乘土,脾失健运而生痰,肝郁气滞、津液不行也会导致痰浊产生,而痰浊既会阻遏气血的运行,又可因久聚化火而为痰热、痰火等等。

  二、基于以上认识,我治疗更年期综合征的方法,大略有四:

  (一)填补肾精,远刚用柔

  这是针对本病基本病机肾精亏乏而设的。肾恶燥,正因为肾精亏乏,所以药宜柔润,刚燥则有助火劫阴之弊。一般多以六味地黄汤为基础,此方为大补肝脾肾三脏、真阴不足、精血亏损的基础方,柯琴更指其“滋化源、奉生气,天癸居其所矣,壮水制火之功,特此一端耳”。但张介宾认为真阴不足,去掉丹皮、泽泻、茯苓,始可收育阴潜阳之功。我认为以下二方更好:回生丸(紫河车、熟地、山萸肉、杞子、怀牛膝、菟丝子、山药、茯苓、莲子、天冬、麦冬、五味子、酸枣仁、黄牛肉膏、桂元肉、莲须、玄参、地骨皮、女贞子、龟版、鳖甲、鱼鳔胶);保阴煎(生熟地、天冬、麦冬、玉竹、茯苓、怀牛膝、龟板、鳖甲)。此二方都是清初吴门名医顾松园之方。保阴煎系缪仲淳集灵方加味,回生丸则兼取于六昧、集灵、左归,壮水制火而不犯苦寒,补肾填精而三阴兼调,更有血肉有情之品,以充养形质,填补肾精,远刚用柔,顾氏自谓此二方功在六味、左归之上。

  (二)滋阴降火,甘苦合化

  滋阴己如上述,水足则可制火,但火旺者,又须结合降火,因为在火旺之时降火即是最有效的保阴和养阴。不过降火药多苦燥,苦燥伤阴,所以原则上可暂用而不可久用。此外,降火药如与滋阴药同用,有甘苦合化之效,也就是说,这两组药同用不致伤阴。常用降火药中的苦寒药多用知母、黄柏、功劳叶;甘寒药除地黄外,常选玄参、北沙参、麦冬、糯稻根须、石斛。

  (三)水中疏木,不虑伤阴

  更年期综合征患者多有肝郁气滞,但阴虚精血俱亏者,疏之无功,反有酿燥助火之弊,所以前人乃提出水中疏木一法,高鼓峰之疏肝益肾汤、滋水清肝饮、滋肾生肝饮三方俱可取法。三方都取六味地黄汤合逍遥散:疏肝益肾汤用六味全方,取逍遥散的柴胡、芍药;滋水清肝饮取丹桅逍遥散的柴胡、白芍、丹皮、栀子,加酸枣仁;滋肾生肝饮则取逍遥散的柴胡、当归、白术、甘草,再加五味子。我治疗更年期综合征之属阴虚肝旺者,常仿高氏三方,我认为水中疏木的思路很好,用药上则不必完全拘泥于他。

  (四)五脏兼调,不忘兼挟

  如前所述,更年期综合征以肾阴亏损为基本病机而累及五脏,其治当以滋肾养阴为主,兼调他脏,如降火、平肝、疏肝、健脾、宁神、清金、和胃诸法,俱当根据具体病情,斟酌用药。而气滞、痰浊、瘀血等兼挟,也应视其轻重缓急,恰当地予以处理,有时甚至还不得不暂时放下主证。否则往往虚不受补,久补无功,因有邪碍之故也。

  三、针对更年期综合征出汗、烘热、烦躁、失眠四个主症,谈谈个人的治疗体会。

  (一)出汗:多为阴虚火旺所致,常伴见心烦、目赤、舌红、口干、手足心热,患者往往在一阵烘热后汗出如雨,或盗汗多,甚至衣被俱湿。曾治一更年期男子,为盗汗所苦,每天起床,被窝里赫然一个人形,就是他的汗水印出的。阴虚火旺,常用当归六黄汤,我每取其甘苦合化的思路,而不泥于其方。因为在此当归不免助火,黄芪更属蛇足。大补阴丸这张方也不错,地黄、龟板滋阴,知柏泻火,也属甘苦合化。

  此外,我常配用两张外治方:

  1.玉米茎心:即玉米茎去粗皮后白色的髓心,每用1~2尺,切断,煎水代茶。

  2.五倍子、朱砂等分研末,蜂蜜调匀,填满肚脐中,外用胶布固定,3天一换。

  以上两方对自汗盗汗都有效。但也有患者表现为舌淡脉弱、汗出畏风,属营卫不调或藩篱不固者,不可拘于滋阴降火一途,要考虑桂甘龙牡汤、桂枝加龙牡汤、桂枝汤加黄芪、桂枝汤合玉屏风散、玉屏风加附子、姜、枣这一类处方了。

  更年期综合征的多汗,重在治本,一般止汗药往往无效或暂时有效,不久就复发,因此,如浮小麦、炙麻根、龙骨、牡蛎、碧桃干等,只能作辅助药用,不能依靠它们去解决问题。不清除病因,徒用止汗,止也止不住。

  (二)烘热:总的说来,滋阴则虚热可去,重点在滋肾阴。但五脏之阴,相互渗灌,所以往往须结合滋脾阴、养肺阴、育肝阴、补心阴。此外要注意五志均可化火,五脏之火又以肝火为最横,因此当火盛之时,又须兼用泻火平肝。处理烘热,须注意滋阴与泻火的分寸,一般说,要避免过用苦燥。

  也有部分病人,在劳累后即觉烘热,伴见汗出、头昏心悸、困乏无力、食少便溏、舌淡脉弱。偏于气虚者可用补中益气汤加麦冬、五味子;既有气虚又兼肝郁气滞者,可用补中益气合逍遥散;气郁化火,常用丹栀逍遥散,去白术之壅,加郁金、生麦芽。

  (三)烦躁:更年期综合征较多表现为烦躁、易触怒、坐卧不安等,甚至做出常人不可理喻的事来。大凡水亏火旺者,宜滋阴泻火,常以百合地黄汤、百合知母汤为主方。生地黄养阴而壮水,百合清金以平木,知母泻火以除烦,仲景笔下之“百脉一宗,悉致其病”,“意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒、如热无热、口苦小便赤”,历历如绘。

  更年期综合征也有表现为多疑、敏感,甚至无故悲伤哭泣,伴见乏力、肢软、汗出者,属“脏躁”,甘麦大枣汤为有效之方。方中小麦宁心除烦,单用也有效,但量须大,一般用60g煮水(不能煮破)代茶。汗多者改用浮小麦。如果气阴都虚,可用百合地黄汤、甘麦大枣汤合方。

  (四)失眠:有很多更年期综合征患者为失眠所苦。其病机大都为阴虚阳亢。阴不足则阳无处可潜,阳不能入于阴,所以失眠或夜梦纷纭。我治此类失眠,多用酸枣仁汤(知母、茯苓、酸枣仁、川芎、甘草),对夜不成寐伴见心烦者较有效。但真是肝肾阴虚,此方滋阴之力不足;真是火旺,此方泻火之力亦不足,所以对阴虚火旺者,须加重滋阴药,如生地、玄参、麦冬,泻火药如黄连、竹叶。考前人治疗阴虚内热,恒多生地、黄连同用,如东垣的朱砂安神丸(生地、当归、黄连、甘草、朱砂),唐容川的益气安神汤(生地、麦冬、黄连、胆星、竹叶、酸枣仁、茯神、远志、人参、黄芪),今人黄寿人的三子养阴汤(生地、黄连、女贞子、枸杞子、沙苑子、菊花、枣仁、柏子仁)皆是,如此则滋阴清热的力量大大加强了。我治疗失眠,亦常多用重镇安神方药,如许叔微的真珠丸(珍珠粉、熟地、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿、朱砂),费伯雄甲乙归脏汤亦用珍珠母、龙齿、夜交藤、合欢皮及合欢花之类。至于夹痰夹瘀者,则当兼顾之,如唐氏益气安神汤,用黄连、竹叶、胆星除痰热。痰盛苔腻、胸闷者,多取《三因方》温胆汤;瘀血久着,则参用王清任血府逐瘀之法。

  此外,更年期综合征阴损及阳,以至阴阳俱虚者,也不少见。这是因为病程长,而不同患者又存在不同体质的缘故。其表现除前述阴虚内热证外,还时有畏寒怯冷或畏寒与潮热交替出现,患者既怕热,又怕冷,兼见头晕,腰酸、神疲、乏力、尿频(夜尿尤多),性欲淡漠。上海的二仙汤(仙茅、仙灵脾、巴戟、当归、知母、黄柏)燮理阴阳,双向调节、立意不错。对阴阳两虚证,我常在二仙汤方中加入熟地、杞子、制首乌、紫河车之类益肾填精之品,精充则肾阴肾阳皆可得功。

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